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        國醫(yī)大師熊繼柏辨治發(fā)熱驗案擷萃

        2023-07-30 18:37:58陳偉業(yè)謝雪姣楊曼芩趙亭亭指導(dǎo)熊繼柏
        中國中醫(yī)藥信息雜志 2023年6期
        關(guān)鍵詞:羚羊角牡丹皮鉤藤

        陳偉業(yè),謝雪姣,楊曼芩 ,趙亭亭,指導(dǎo):熊繼柏

        1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室,湖南 長沙 410007;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007

        國醫(yī)大師熊繼柏教授精通中醫(yī)典籍,長于辨證論治,具有深厚的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗,擅治內(nèi)、婦、兒科常見疾病及疑難雜癥,辨證絲絲入扣,選方嚴(yán)謹(jǐn),用藥縝密,屢起沉疴[1-3]。筆者有幸侍診左右,獲益匪淺。茲結(jié)合案例介紹熊老辨治發(fā)熱經(jīng)驗,以期同道交流。

        1 典型病例

        1.1 寒熱往來

        患者,男,88歲,2020年9月4日初診。5 d前無明顯誘因惡寒發(fā)熱,體溫最高40 ℃,伴喘促,手腳冰涼,每次持續(xù)1 h后可自行汗出熱退,每日發(fā)作2次,頸胸部皮膚紅腫,面部及上肢水腫,腿腫不甚,偶咳有痰,尿黃、量少,大便溏泄,舌淡,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。肺部CT示“胸腔積液”。辨證為暑濕,治以清暑解表、利水滲濕。方選新加香薷飲、四苓散、桑貝散加減:香薷5 g,白扁豆10 g,厚樸20 g,滑石(包煎)20 g,茯苓30 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,金銀花30 g,連翹30 g,川貝母10 g,大青葉10 g,桑白皮15 g。5劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

        2020年9月9日二診:近日已抽胸腔積液,咳痰減少,頸胸部皮疹好轉(zhuǎn),仍寒熱往來,陣發(fā)潮熱,時嘔逆,汗出喘促,顏面浮腫,尿黃、量少,舌紅,苔黃,脈弦滑數(shù)。改用小柴胡湯加味:柴胡30 g,黨參10 g,黃芩15 g,羚羊角粉(沖)1 g,法半夏10 g,青蒿15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,知母15 g,赤芍10 g。繼服10劑后回訪,未再發(fā)熱。

        按:本案病發(fā)于夏季,正值處暑,《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》有“長夏濕令,暑必兼濕”。湖南氣候潮濕,天暑下迫,地濕上蒸,暑熱與濕氣相合而成暑濕。夏月炎熱,酷暑難耐,外受寒邪,內(nèi)傷脾胃,痰濕內(nèi)生。加之腠理疏松,外邪乘襲,遂為陰暑。本案患者因夏月感寒而發(fā)熱,陣發(fā)寒戰(zhàn)乃表證;顏面、上肢水腫,尿黃、量少,大便溏泄為濕熱內(nèi)盛,故方用新加香薷飲祛暑解表、散寒化濕,合四苓散加滑石以增利水滲濕之效;伴喘促,乃水凌心肺之象,遂合桑貝散瀉肺平喘。桑貝散中桑白皮長于清瀉肺熱、止咳平喘,川貝母長于清熱化痰,二者配伍適用于痰熱壅肺型咳喘,乃熊老臨床常用方。又皮膚紅腫,故佐大青葉與金銀花、連翹相伍以加強清熱解毒。二診時,患者咳喘、皮膚紅腫均有所好轉(zhuǎn),但仍寒熱往來,又增嘔逆,此時主要矛盾仍為發(fā)熱,但證候變化明顯,故治亦有所不同。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之”,故二診選用小柴胡湯調(diào)和少陽,暢利樞機,復(fù)其開闔。皮膚紅腫、脈滑數(shù),為邪熱內(nèi)伏,非清涼宣透之品不能透發(fā),故加青蒿芳香宣透、辟穢化濁,引邪出表,知母、地骨皮清熱瀉火、涼血除蒸;牡丹皮、赤芍主入血分,清熱涼血、活血化瘀,使邪熱自退,陰液得生;佐羚羊角粉更增清熱之力,截斷病邪,以防他變。

        1.2 小兒高熱驚厥

        患兒,女,2歲,2019年10月9日初診。時發(fā)高熱,伴四肢抽搐、牙關(guān)緊咬、雙目上視,發(fā)作后精神疲乏,神志遲滯,口渴,舌紅,苔少薄白,指紋淡紫。辨證為肝熱生風(fēng),治以涼肝熄風(fēng)、緩急解痙、增液養(yǎng)陰。方選俞氏羚角鉤藤湯合益胃湯加減:羚羊角粉(沖)1 g,鉤藤20 g,桑葉10 g,菊花6 g,茯神8 g,生地黃6 g,川貝母6 g,竹茹10 g,白芍10 g,沙參8 g,麥冬10 g,玉竹6 g,甘草5 g。10劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。

        2019年11月1日復(fù)診:發(fā)熱抽搐已止,舌淡,苔薄白,指紋淡。改用保和丸加味:陳皮6 g,法半夏4 g,茯苓6 g,厚樸10 g,枳殼10 g,焦神曲6 g,焦山楂6 g,焦麥芽6 g,炒萊菔子10 g,雞內(nèi)金10 g,鉤藤20 g,甘草5 g。繼服5劑善后。

        按:高熱驚厥多見于小兒,屬中醫(yī)學(xué)“急驚風(fēng)”范疇。蓋小兒為純陽之體,肝陽易亢,加之小兒中焦虛弱,土納失度,運化不及而致食積,感邪后易從熱化,土虛木賊,引動肝風(fēng),發(fā)為高熱驚厥,來勢迅速,發(fā)病急暴。《素問·至真要大論篇》有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。本案患兒高熱、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻、指紋淡紫,顯為肝熱生風(fēng)之象,故選用羚角鉤藤湯平肝熄風(fēng)、清熱止痙;又高熱驚厥,耗傷津液,故合益胃湯滋養(yǎng)胃陰,所謂“存得一分津液,留得一分生機”。復(fù)診時患兒高熱驚厥已止,慮其“脾常不足,肝常有余”特點,遂予保和丸消食和胃、導(dǎo)滯化積,佐以枳殼、厚樸加強行氣之力,焦三仙以加強化積之功,羚羊角粉、鉤藤涼肝熄風(fēng),以防復(fù)發(fā)。

        1.3 反復(fù)發(fā)熱伴全身關(guān)節(jié)疼痛

        患者,男,30歲,2019年11月29日初診。反復(fù)發(fā)熱16 d,受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥,自服中成藥(具體不詳)未緩解,反復(fù)發(fā)熱,曾于外院就診,完善多項檢查仍無法明確診斷,予抗生素治療效果欠佳??滔拢簮汉l(fā)熱、伴有紅疹,汗出不暢,全身多處關(guān)節(jié)疼痛,扁桃體及頸部淋巴結(jié)腫大,舌紅、苔黃,脈滑數(shù)。辨證為外感風(fēng)熱,濕熱相合,阻滯經(jīng)絡(luò)。治以辛涼透表、清熱除濕、蠲痹通絡(luò)。方選宣痹湯合銀翹散加減:金銀花10 g,連翹10 g,薄荷(后下)10 g,牛蒡子10 g,淡竹葉6 g,板藍(lán)根15 g,荊芥10 g,防己6 g,滑石(包煎)15 g,片姜黃15 g,梔子8 g,薏苡仁15 g,蠶砂(后下)10 g,赤小豆15 g,秦艽10 g,紫草10 g,浮萍10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,羚羊角粉(沖)0.8 g,甘草6 g,浙貝母30 g。每日1劑,水煎,分早晚溫服。服15劑藥后隨訪,發(fā)熱已退,關(guān)節(jié)疼痛減輕。

        按:本案患者身處湖南,地域潮濕,易生濕熱,又復(fù)感外邪,致濕熱交蒸,不得外越而發(fā)熱;濕熱流滯于關(guān)節(jié),故全身關(guān)節(jié)疼痛;肺合皮毛,濕熱上犯,郁阻肺衛(wèi),故見紅疹;雖未顯膩苔,但脈滑數(shù)亦屬濕熱之象?!稖夭l辨·中焦篇·濕溫》有“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,治當(dāng)清熱祛濕并舉,故選宣痹湯清熱祛濕、宣痹通絡(luò)。該方出自《溫病條辨·中焦篇·濕溫》,用于濕熱痹證,由防己、苦杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶砂、赤小豆組成。方中防己善除風(fēng)濕、消腫止痛;薏苡仁、赤小豆、滑石分消走泄,利濕于下;梔子、連翹功擅清熱,瀉火于內(nèi);蠶砂除濕通痹;半夏燥濕化濁;苦杏仁開宣肺氣,提壺揭蓋,化濕于上。熊老考慮半夏、苦杏仁溫燥,恐加重濕熱,故易為浙貝母以清熱化痰,加羚羊角粉清熱解毒,片姜黃、秦艽行氣止痛,牡丹皮、赤芍涼血化瘀,紫草、浮萍清熱透疹;又因扁桃體及頸部淋巴結(jié)腫大,故合銀翹散以加強清熱解毒、消腫散結(jié)之功?!杜R證指南醫(yī)案·痹》有“經(jīng)熱則痹”。《溫病條辨·中焦篇·濕溫》認(rèn)為“痹之因于寒者固多,痹之兼乎熱者亦復(fù)不少”,并提出濕熱痹證,指出“熱痹勢緩而治反難”。臨床濕易與熱相合而致濕熱膠結(jié),痹阻經(jīng)絡(luò),故而發(fā)熱,纏綿難愈,必乘勝追擊,清肅余邪,方能濕熱俱去,不致復(fù)發(fā),故本案以清熱利濕為法善后。

        1.4 發(fā)熱便秘

        患者,男,72歲,2019年10月18日就診。反復(fù)發(fā)熱1月余,入院檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,體溫波動在38~39 ℃,每日下午2時至次日晨3時左右發(fā)熱,伴胸悶、氣促、口干、便秘、形體消瘦,舌紅、苔薄少而黃,脈細(xì)弦。辨證為肝腎陰虛,虛火內(nèi)擾,陰液不足。治以清熱除蒸、滋陰增液、瀉熱通便。方選增液承氣湯合清骨散加味:玄參30 g,麥冬30 g,生地黃30 g,大黃3 g,青蒿10 g,炒鱉甲(先煎)30 g,知母15 g,牡丹皮10 g,地骨皮10 g,銀柴胡15 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服,分早晚溫服。服15劑藥后隨訪,發(fā)熱已退。

        按:《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“年六十,陰痿,氣大衰”,可見,老年人多有氣陰不足。本案患者年逾古稀,形體消瘦,口干,舌紅、苔薄少而黃,脈細(xì)弦,其陰虛內(nèi)熱之象已顯。發(fā)熱時間以午后至夜間為主,午后為陽明經(jīng)氣旺盛之時,兼便秘,可知熱結(jié)陰虧;又肺與大腸相表里,腸腑不通,肺熱難解,濁氣不降,上壅于肺,肺氣失宣,氣機不展,則見胸悶氣促諸多變證,故選增液承氣湯增水行舟,滋陰養(yǎng)液,瀉熱通便;發(fā)熱入夜不減,乃“陰血既傷,陽氣獨盛”,遂合清骨散治其陰虛內(nèi)熱。方中銀柴胡清熱除蒸;地骨皮、牡丹皮、知母滋陰潤燥、涼血退熱、活血化瘀;青蒿辛散,透熱出表;炒鱉甲主入肝腎,滋陰潛陽,引藥入里;甘草調(diào)中,顧護中焦,以防寒涼滋膩礙脾。全案病機相應(yīng),方證合拍,故取佳效。

        2 結(jié)語

        發(fā)熱是臨床常見病,但有許多反復(fù)發(fā)熱或持續(xù)發(fā)熱不退的疑難病。熊老認(rèn)為,中醫(yī)治療發(fā)熱性疾病具有獨特優(yōu)勢,只要始終堅持辨證論治基本原則,以經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床,善抓主癥,明辨病機,確立治法,因法選方,隨方遣藥,則效如桴鼓。

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