溫豆 ,趙曉東 ,王維 ,薛旭升 ,高芳玲 ,卞旭東 ,姜尚上 ,丁霞
1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院,陜西 銅川 727031
失眠是指經(jīng)常性地不能獲得正常睡眠,臨床表現(xiàn)為入睡困難、早醒、多夢(mèng)、眠淺易醒且伴有日間功能損害[1],屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不暝”范疇。低質(zhì)量睡眠不僅影響社會(huì)功能,還成為焦慮抑郁、認(rèn)知功能障礙、心腦血管疾病等多種疾病的危險(xiǎn)因素?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的藥物治療以對(duì)癥鎮(zhèn)靜催眠為主,但大部分藥物有成癮性,常引起頭暈、嗜睡、日間昏沉等不良反應(yīng),患者依從性較差。失眠的中醫(yī)病機(jī)理論豐富,如陰陽(yáng)論、營(yíng)衛(wèi)論、心神論、臟腑論等各有側(cè)重,辨證角度不同,治法多樣。三焦為表里陰陽(yáng)之樞、臟腑溝通之道,從三焦辨治失眠有提綱挈領(lǐng)之功。
姜良鐸教授為首都國(guó)醫(yī)名師,博士生導(dǎo)師,享受政府特殊津貼專家,學(xué)貫中西,融匯醫(yī)哲,躬身醫(yī)海50余年,以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn),創(chuàng)立了“從狀態(tài)論治”[2]、“三焦膜性管道論”[3]、“管道排毒論”及“通則壽康”[4]等理論,治療內(nèi)科疑難雜病頗有心得。筆者有幸侍診抄方,受益良多,現(xiàn)總結(jié)姜老從“三焦排毒”治療失眠經(jīng)驗(yàn),以饗同道。
“三焦排毒”論源自姜老“三焦膜性管道論”“管道排毒論”學(xué)術(shù)理論。歷代醫(yī)家對(duì)三焦形質(zhì)的探討眾說紛紜,姜老綜各家之長(zhǎng),結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出“三焦膜性管道論”,認(rèn)為三焦有實(shí)體形質(zhì),與西醫(yī)學(xué)的器官包膜、淋巴、間質(zhì)組織相對(duì)應(yīng);功能上將三焦抽象為膜性的四通管道[3],可溝通上下表里,連接臟腑形骸,其內(nèi)運(yùn)行元?dú)?、相火、水液,主持全身氣機(jī)升降出入及氣血精微化生,向置于其上的臟腑輸送元?dú)饨蜓?,以維持臟腑元?dú)獬涫⒓皡f(xié)同互用?!岸尽笔菍?duì)致病因素的高度概括,姜老認(rèn)為,凡是對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響的因素均為毒邪,人體自有一套排毒系統(tǒng),其中三焦管道乃全身最大的排毒管道,三焦通暢,五臟調(diào)和則毒邪不能留存體內(nèi)[4]??傊?,三焦為水火氣機(jī)升降通路,三焦通暢是臟腑功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)。
三焦主持一身氣機(jī)氣化,所謂“萬物生于有,有生于無”(《道德經(jīng)·四十章》),無形的氣機(jī)升降出入決定著有形物質(zhì)的變化,三焦郁滯則氣行逆亂、氣化失司、血瘀水停,進(jìn)而化生火毒,內(nèi)損臟腑。由此可見,在失眠發(fā)病中,三焦郁滯是因,火毒內(nèi)生、元?dú)馓摀p為果。通暢三焦管道應(yīng)貫穿治療始終。
三焦“總領(lǐng)五臟六腑,榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣”(《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》),《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》亦載“營(yíng)出于中焦,衛(wèi)出于下焦”,均闡明三焦為營(yíng)氣衛(wèi)氣運(yùn)行之路。生活節(jié)奏加快、焦慮抑郁、對(duì)失眠過分擔(dān)憂、飲食不節(jié)等多種原因[5]導(dǎo)致三焦郁滯,氣機(jī)升降出入失司,衛(wèi)氣不得入于營(yíng),而發(fā)為失眠。正如《靈樞·邪客》所載“厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng),不得入于陰……故目不瞑”。
三焦主持氣血津液精血等有形物質(zhì)的運(yùn)行與化生,三焦不通則“氣液不能宣通也”(《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》),輕則氣機(jī)升降出入失司而見氣機(jī)郁滯諸癥,重則兼見痰濕、瘀血等形質(zhì)之變[6]?!爱?dāng)升者不能升,當(dāng)降者不能降,當(dāng)變化者不能變化,此為傳化失常,六郁之病見矣”(《丹溪心法·六郁》),氣不流津、氣不行血而致郁氣、痰水、瘀血等內(nèi)生毒邪壅滯管道,郁而化熱,火毒擾亂心神而致失眠,正所謂“懊憹煩心,反復(fù)顛倒不得眠者,煩熱怫郁于內(nèi)而氣不能宣通也”(《傷寒標(biāo)本心法類萃·煩躁門》)。
《難經(jīng)·六十六難》載元?dú)鉃椤澳毾履I間動(dòng)氣者,人之生命也,十二經(jīng)之根本也,故命名曰元。三焦者,元?dú)庵畡e使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑”,闡明元?dú)飧诿T,受水谷之氣充養(yǎng),以三焦為通路布達(dá)周身,從而協(xié)調(diào)各臟腑功能。在失眠進(jìn)展過程中,三焦郁滯不通則火毒內(nèi)生,毒邪阻滯管道則氣液氤氳變化的場(chǎng)所失暢,氣血精微化生不足,元?dú)馐С?,臟腑失和,諸癥蜂起,而致失眠纏綿難愈。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?!痹?dú)馓摀p,血?dú)馑ド?,在夜則營(yíng)陰不能斂藏衛(wèi)陽(yáng)而不得安眠,在晝則氣血不能充養(yǎng)形體精神而見肢倦神疲。
三焦為表里樞機(jī)所在,姜老常以四逆散合柴胡桂枝湯加減為調(diào)暢三焦基礎(chǔ)方:柴胡、黃芩、桂枝、赤芍、白芍、麩炒枳殼、麩炒枳實(shí)、清半夏。柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“入足少陽(yáng)膽、足厥陰肝、手少陽(yáng)三焦、手厥陰心包絡(luò)”(《珍珠囊》),均體現(xiàn)其為三焦引經(jīng)藥,可達(dá)表通里,破寒熱積聚邪氣,通行三焦之力著;黃芩“能治熱毒,破壅氣,令人宣暢”(《藥性論》),“主諸熱”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“治手足少陽(yáng)相火,黃芩亦少陽(yáng)本經(jīng)藥也”(《本草綱目》),可見黃芩苦寒直入三焦,清熱燥濕,瀉三焦火毒。二者同用,柴胡開郁升清陽(yáng),黃芩泄熱降濁火,兩藥相合,通利三焦,升清降濁,疏達(dá)上下,宣暢表里。“桂枝……主中焦虛寒,氣味俱輕,宜入太陰而主表”(《珍珠囊》);芍藥苦酸微寒,《本草備要》認(rèn)為其“入肝脾血分,為手足太陰行經(jīng)藥……和血脈,收陰氣,斂陰生津”。桂枝溫通血脈、振奮脾陽(yáng),赤芍、白芍酸寒收斂、益陰行血,一陰一陽(yáng),共奏通調(diào)血脈、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、恢復(fù)三焦氣化之功。枳實(shí)、枳殼“化日久之稠痰,削年深之堅(jiān)積,泄腹中滯塞之氣,推胃中隔宿之食”(《藥性賦》),“其功皆能利氣……三焦相通,一氣而已,二物分之可也,不分亦無傷”(《本草綱目》),二者功效相近,同用可利氣破積,通達(dá)三焦;清半夏“主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié),咳嗽上氣,心下急痛堅(jiān)痞”(《日華子本草》),可宣達(dá)中土,升清降濁,除痰飲、食滯等有形毒邪。枳實(shí)、枳殼與清半夏同用,長(zhǎng)于蕩除有形堅(jiān)實(shí)之毒邪,通利三焦管道之壅滯。
八味核心藥物兼顧氣血津液,通達(dá)表里上下,能暢通三焦而恢復(fù)其升降氣機(jī)、運(yùn)行元?dú)馑骸⒄{(diào)節(jié)氣化之功。研究表明,四逆散、柴胡桂枝湯均可通過降低神經(jīng)炎癥反應(yīng)、保護(hù)神經(jīng)元、增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平等多種機(jī)制起到抗抑郁、改善睡眠的作用[7-8]。
三焦是膜性的四通管道,運(yùn)行元?dú)馀c水液,縱橫表里上下,連接臟腑經(jīng)絡(luò),取象比類,姜老臨床常用全蝎、土鱉蟲、僵蠶、地龍等蟲類藥物,取其通絡(luò)之功以通行三焦郁滯。尤擅應(yīng)用全蝎,常用劑量6 g,其味辛性平,性善走竄,可捜刮剔除三焦管道中的頑痰、瘀阻、久毒,以助三焦運(yùn)載藥力,為諸藥之先使。研究表明,全蝎提取物有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇等作用[9]。
姜老指出,失眠一病根于三焦郁滯,起于火毒內(nèi)生,陷于元?dú)馓摀p?;鸲緝?nèi)生為失眠發(fā)病的直接原因,包括無形之郁火及有形之痰火、瘀火,臨證常以上述調(diào)暢三焦基礎(chǔ)方為底,辨證行清透郁火、清化痰火、清行瘀火之法。姜老臨證不單純著眼于祛邪排毒,亦注重扶正調(diào)和,強(qiáng)調(diào)元?dú)獬涫?,臟腑氣血調(diào)和則毒邪自然排出。
郁火以三焦郁滯早期多見,氣機(jī)郁滯為主而少兼形質(zhì)之變?;鹦匝咨?,三焦管道在上聯(lián)系心肺,郁火循之上擾心神而見入睡困難,“熱氣浮于上,煩擾陽(yáng)氣,故不得眠”(《注解傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治法第八》),甚至反復(fù)顛倒,心中懊憹,徹夜難眠。姜老常用藥物有炒梔子、淡豆豉、葛根、白茅根、蘆根、竹葉、蓮子心等。竹葉、蓮子心甘寒清心除煩;白茅根、蘆根截火毒傷陰之勢(shì);郁火重在透散,故重用淡豆豉30 g、葛根30 g透熱外出;于大劑量涼潤(rùn)生津、輕宣透熱藥物中加用少量苦寒直入三焦的梔子,在不傷胃氣基礎(chǔ)上取其通暢三焦之義,給邪以出路并引邪外出。內(nèi)熱明顯者加石膏,辛甘大寒,散火除煩,既可增強(qiáng)清瀉之力,又無苦寒直折之弊。
嗜食肥甘、煙酒不禁、焦慮勞神等不良習(xí)慣易致三焦郁滯,氣化不利,痰濕內(nèi)生,郁而化火,正所謂“思慮過傷,火熾痰郁,而致不眠者多矣”(《醫(yī)統(tǒng)·不得臥》),常見多夢(mèng)、夢(mèng)境紛紜不休、夜間呼吸不暢、睡眠質(zhì)量低下、日間困倦、昏蒙健忘。姜老多用黃連溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯加減,常用藥物有瓜蔞、黃連、清半夏、竹茹、白術(shù)、雞內(nèi)金等。瓜蔞甘苦微寒、清熱滌痰、行氣寬胸、潤(rùn)腸通便,可清利體內(nèi)黏著難除之痰濁而達(dá)暢通管道之功,姜老認(rèn)為瓜蔞乃通利三焦之要藥,將其比作“管道清潔劑”,故無論虛實(shí)寒熱均配伍應(yīng)用,常用30~60 g,與竹茹同用化痰火之力更著。蓋痰濕內(nèi)生源于三焦氣化失司,燥濕不和,故治療時(shí)加白術(shù)、清半夏、雞內(nèi)金以恢復(fù)中焦運(yùn)化水液之功。
姜老指出,瘀火是失眠的重要潛在病機(jī),上述郁火、痰火均可發(fā)展為瘀火,火毒燔灼營(yíng)陰,血液凝滯而成瘀火。因此姜老強(qiáng)調(diào),在失眠早期即使未見明顯瘀血征象,亦需針對(duì)瘀火這一潛在病機(jī)進(jìn)行干預(yù),治療時(shí)“清”“行”并重:涼血祛瘀常用大黃、虎杖、丹參;理氣行血用郁金、延胡索、香附、當(dāng)歸等。虎杖苦、微寒,能利濕退黃、活血祛瘀、清熱解毒,《滇南本草》載其“攻諸腫毒,止咽喉疼痛,利小便,走經(jīng)絡(luò)”;大黃為“亂世之良將,奪土郁壅滯,破積聚堅(jiān)癥,療瘟疫陽(yáng)狂,除斑黃譫語(yǔ),滌實(shí)痰,導(dǎo)瘀血,通水道,退濕熱,開燥結(jié)”(《景岳全書·本草正》)。姜老常兩藥同用,二者性味苦寒又具直走不守之性,可推陳致新,蕩滌三焦瘀滯,有通絡(luò)排毒之功。現(xiàn)代研究表明,二者均有較強(qiáng)的抗氧化活性及神經(jīng)保護(hù)作用[10-11]。若失眠日久,瘀毒已成,則加用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥暢通三焦,以助諸藥行瘀之能。
“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”(《難經(jīng)·三十一難》),“三焦痞而飲食不糟粕,飲食不糟粕則精氣日衰”(《中藏經(jīng)·論骨痹》),闡述了三焦郁滯可致水谷精微化生不足,元?dú)馐С洹R恍┗颊哂捎谌找诡嵉?、耽于聲色、?qiáng)迫性熬夜,“以欲竭其精,以耗散其真”(《素問·上古天真論篇》),亦可致元?dú)馓潛p,常見眠淺易醒、醒后難寐,或雖可再寐但睡眠質(zhì)量差,不能解乏,晨起身體沉重倦怠。
姜老補(bǔ)益元?dú)庵匾曄群筇焱a(bǔ),常用藥物有紫河車、阿膠、鹿角膠、雞子黃、黃芪、人參、靈芝、麥芽等。其中紫河車、麥芽為姜老補(bǔ)益元?dú)庵?jīng)典藥對(duì),元?dú)飧诿T,由先天之精化生,紫河車與麥芽為生命之始源,稟先天之氣,承升發(fā)之性,“真元?dú)庵娨病保ā侗静菝审堋罚?,同氣相求,二者可滋補(bǔ)強(qiáng)壯、固元復(fù)本。麥芽又可“助胃氣上行,而資健運(yùn)”(《本草備要》),防紫河車滋膩壅塞中焦,體現(xiàn)了姜老用藥以通為補(bǔ)、通補(bǔ)兼施之巧。阿膠、鹿角膠、雞子黃等血肉有情之品可助紫河車補(bǔ)益精血、資填五內(nèi),使用時(shí)要關(guān)注患者食欲,可酌加焦檳榔、木香、青皮、砂仁以暢中焦氣機(jī)。為解決雞子黃入藥不便的難題,姜老采取以食代藥的方法,囑患者每日食用綠豆水沖雞蛋,既涼潤(rùn)清滋,增強(qiáng)清熱之功,又適于入口,提高患者依從性。
從脾胃培補(bǔ)元?dú)獬+@桴鼓之效,“元?dú)饽讼壬碇?,非胃氣不能滋之”(《脾胃論·脾胃虛?shí)傳變論》)。人參補(bǔ)五臟、安精神,大補(bǔ)元?dú)猓爸箍噬蛞?,和中益元?dú)狻保ā端幮再x》),東垣亦云“人參、黃芪益元?dú)舛鵀a火邪”,夜間失眠盜汗,日間乏力自汗者,加用黃芪尤效,正如《本草蒙筌》所云“人參惟補(bǔ)元?dú)庹{(diào)中,黃芪兼補(bǔ)衛(wèi)氣實(shí)表”。面色少華、焦慮煩躁明顯者,加靈芝、酸棗仁、龍眼肉等養(yǎng)血安神,靈芝有中樞鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)造血等功能[12-13]。
“凡人元?dú)馑厝酢滦纳癫粚?,寤而不寐,或遺精白濁,盜汗自汗……或更有一切熱癥,皆是無根虛火”(《壽世保元》),失眠患者元?dú)馓潛p常見虛火之象:反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、牙痛、痤瘡且自服苦寒藥無效。姜老指出,應(yīng)治以咸潤(rùn),佐以苦甘,常用黃柏、知母、玄參以涼血滋陰、清瀉相火;百合、麥冬壯水制火;補(bǔ)虛常用仙鶴草、功勞葉,二者雖為苦涼之品,卻有補(bǔ)益之功,正虛與火毒并見時(shí),用此藥對(duì)有補(bǔ)虛而不助火之妙。
患者,女,40歲,2021年11月27日初診。主訴:間斷失眠13年,加重1年?;颊咦栽V13年前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)失眠,間斷服用中西藥物,效果一般。1年前因壓力大,失眠加重,刻下:每晚入睡困難(1~2 h),眠淺易醒,時(shí)有醒后難以入眠,夜眠時(shí)間4~5 h,日間乏力,時(shí)有心悸,煩躁焦慮,納可,大便1次/d、質(zhì)溏,小便可,月經(jīng)量少色黯、有血塊,經(jīng)前乳房脹痛,口唇色紅,舌淡黯,苔薄黃,舌底絡(luò)脈迂曲,脈弦細(xì)。診斷:失眠,辨證為三焦郁滯,郁火兼瘀,氣血虧虛。治療以調(diào)暢三焦為基礎(chǔ),清透郁火,清行瘀火,兼補(bǔ)益氣血。處方:柴胡24 g,麩炒枳實(shí)20 g,麩炒枳殼20 g,赤芍20 g,白芍20 g,瓜蔞30 g,淡豆豉30 g,炒梔子10 g,葛根30 g,蓮子心5 g,百合15 g,麥冬15 g,五味子15 g,靈芝30 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸30 g,制香附10 g,牡丹皮12 g,艾葉炭9 g,鹿角膠(烊化)15 g,炒酸棗仁30 g,合歡花15 g,珍珠粉(沖服)1.2 g。顆粒14劑,2日1劑,水沖,早晚分服。勞拉西泮片0.5 mg,每晚睡前服。
2021年12月24日二診:初服上方入睡困難明顯改善。近1 周因工作壓力加重,病情反復(fù),入睡困難(3~4次/周),仍有眠淺易醒、多夢(mèng),大便1~2次/d、排便不爽、質(zhì)黏不成形,舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)。上方增麩炒枳實(shí)、麩炒枳殼、赤芍、白芍、合歡花為30 g,瓜蔞為60 g,加白術(shù)15 g、小茴香15 g。顆粒14劑,2日1劑,水沖,早晚分服。勞拉西泮片0.5 mg,睡前服(必要時(shí))。
2022年1月25日三診:患者訴停用勞拉西泮片后可正常入睡,夜眠時(shí)間6~7 h,偶有易醒、多夢(mèng),自覺精力不足、日間乏力。納可,腹脹多矢氣,大便日一行、質(zhì)黏,末次月經(jīng)1月8日,量少色黯、有血塊,經(jīng)行小腹墜脹,舌紅,苔薄白,脈弦細(xì)。上方加麥芽30 g、紫河車15 g、虎杖15 g、熟大黃6 g。顆粒14劑,2日1劑,水沖,早晚分服。
2022年2月25日四診:患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn),此次就診以調(diào)經(jīng)為主。半年后隨訪,失眠未復(fù)發(fā)。
按:本案患者因情志不暢而致三焦郁滯,發(fā)為失眠。三焦郁滯,氣機(jī)升降失常,郁氣循肝脈滯于乳絡(luò),故見經(jīng)前乳房脹痛;口唇色紅、苔薄黃為氣郁化火之象,郁火擾神故而入睡困難、煩躁焦慮。三焦郁滯,氣不行血,故見經(jīng)血量少色黯有塊、舌底絡(luò)脈迂曲。三焦郁滯,氣化失司,氣血精微化生不足,心神失養(yǎng),神不內(nèi)守則見睡眠維持困難、多夢(mèng),氣血不充故見舌淡脈細(xì)、日間乏力心悸。四診合參,辨證為三焦郁滯,郁火兼瘀,氣血虧虛。治療以調(diào)暢三焦為基礎(chǔ),重視清透郁火、清行瘀火,兼補(bǔ)益氣血。方中柴胡、麩炒枳實(shí)、麩炒枳殼、赤芍、白芍、炙甘草、瓜蔞為君,調(diào)暢三焦管道,通達(dá)一身氣機(jī);淡豆豉、炒梔子、葛根辛涼與苦寒同用,清透上焦郁火,蓮子心、百合、麥冬養(yǎng)陰清心,當(dāng)歸、制香附、牡丹皮、艾葉炭理氣活血散瘀,上十味共為臣藥,既清火排毒助眠,又防止三焦進(jìn)一步郁滯;佐以合歡花、珍珠粉解郁安神助眠,炒酸棗仁、五味子、靈芝、鹿角膠養(yǎng)血扶正,失眠日久,氣血難以速生,且尚有火毒阻滯管道,故補(bǔ)益宜緩宜平。諸藥合用,三焦通暢則火毒得清,氣血化生有源,神安得寐。二診時(shí)病情好轉(zhuǎn),效不更方,原方增枳實(shí)、枳殼、赤芍、白芍及瓜蔞用量以增強(qiáng)通暢三焦之力,加白術(shù)、茴香助中焦脾運(yùn)。三診時(shí)患者無入睡困難,僅有眠淺多夢(mèng),可見郁火已衰其大半,病機(jī)重點(diǎn)轉(zhuǎn)為氣血兩虛,加麥芽、紫河車固本培元,虎杖、熟大黃祛瘀生新。姜老指出,夜眠時(shí)間低于6 h為助眠西藥應(yīng)用指征,本案患者初診夜眠4~5 h,予勞拉西泮片鎮(zhèn)靜催眠、緩解焦慮,迅速截?cái)嗖?shì)以治標(biāo),同時(shí)中藥介入以治本,逐步減少勞拉西泮片用量至停藥,此法療效確切,可顯著縮短病程,減輕患者痛苦。
姜良鐸教授從“三焦排毒”論治失眠,提出三焦郁滯為本病核心病機(jī),貫穿失眠發(fā)生發(fā)展演變?nèi)^程,因此,以調(diào)暢三焦為治療大法,在保證三焦通暢的基礎(chǔ)上根據(jù)失眠特點(diǎn)辨識(shí)火毒性質(zhì),靈活加減,確保療效。從“三焦排毒”論治失眠體現(xiàn)了姜老獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想,為中醫(yī)治療失眠提供了切實(shí)可行的臨床實(shí)踐方案,值得進(jìn)一步挖掘與探討。