丁忱歡，李 瑾，張 旭，李 鶴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（上海 200127）

卵巢癌病死率居?jì)D科惡性腫瘤之首［1］。本病發(fā)病隱秘，早期癥狀不明顯，確診時(shí)通常已為晚期，且易對(duì)化學(xué)療法（簡(jiǎn)稱“化療”）藥物呈原發(fā)性耐藥或繼發(fā)性耐藥，因此本病患者的5年生存率僅為30%～45%［2］。化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune check point blockade，ICB）等免疫治療給卵巢癌的治療帶來(lái)了新的突破口［3］，然而單一的免疫治療療效不佳［4］?；颊呙庖吖δ芴幱趪?yán)重抑制狀態(tài)是導(dǎo)致免疫治療失效的重要原因［5］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，化療會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，并干擾隨后的免疫治療。近年來(lái)研究［6］發(fā)現(xiàn)，化療后腫瘤患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)存在“窗口期”，即化療導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞減少可誘發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)重建，淋巴細(xì)胞的減少啟動(dòng)了免疫自穩(wěn)機(jī)制，在白介素-2（IL-2）、白介素-7（IL-7）等細(xì)胞因子的作用下，體內(nèi)殘余的淋巴細(xì)胞發(fā)生活躍增生，進(jìn)而增強(qiáng)抗腫瘤的免疫應(yīng)答。因此，化療后免疫“窗口期”實(shí)施免疫治療或許能發(fā)揮最佳療效［7］。

上海市名中醫(yī)秦亮甫教授認(rèn)為卵巢癌患者因化療藥毒損陰傷陽(yáng)，致五臟受累，正氣虛弱，“癌毒”伏留難清，提出“增效減毒”的中西醫(yī)結(jié)合治療策略，臨床上運(yùn)用補(bǔ)益消徵方治療卵巢癌化療患者，取得了滿意療效。本研究通過(guò)觀察補(bǔ)益消徵方對(duì)晚期卵巢癌患者化療“窗口期”免疫細(xì)胞水平變化的影響，為中藥降低化療毒副作用，提高免疫治療療效提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上皮性卵巢癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②首次手術(shù)接受完全的分期及滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮、子宮雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除及盆腹腔腫瘤種植灶切除（殘留腫瘤大小≤1 cm），病理明確診斷為上皮性卵巢癌；③國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）卵巢癌分期標(biāo)準(zhǔn)［9］為晚期上皮性卵巢癌；④實(shí)施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后進(jìn)行傳統(tǒng)化療方案（紫杉醇+卡鉑）；⑤ECOG 生活狀態(tài)評(píng)分［10］0～2 分；⑥年齡18～80 歲；⑦入院7 d 內(nèi)白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，膽紅素<1.25 倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶<2倍正常值上限，肌酐<142 μmoI/L或肌酐清除率>40 mL/min，心臟彩超射血分?jǐn)?shù)（EF）正常；⑧患者及家屬同意參加本研究，并簽訂知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①按計(jì)劃進(jìn)行2 次剖腹探查術(shù)或行化療后減瘤術(shù)的未復(fù)發(fā)者；②患有第2種腫瘤或其他腫瘤接受過(guò)手術(shù)治療，其治療與本次手術(shù)治療復(fù)發(fā)卵巢癌相干擾，或影響本次手術(shù)治療預(yù)后者；③已接受過(guò)其他化療方案治療者；④只計(jì)劃進(jìn)行姑息性手術(shù)治療者；⑤合并疾病不適合手術(shù)和/或化學(xué)治療者；⑥已接受過(guò)放射治療、實(shí)驗(yàn)性治療、激素治療或生物制劑治療者；⑦對(duì)臨床試驗(yàn)過(guò)程中已知的任何藥物有嚴(yán)重過(guò)敏史者；⑧既往病史表明存在嚴(yán)重合并癥者。

1.1.3 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，在治療過(guò)程中使用方案禁止的藥物，或中途要求更換治療方案者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)接受治療者；③治療過(guò)程中隨訪中斷，導(dǎo)致收集的資料不完善，無(wú)法對(duì)其治療效果進(jìn)行最終評(píng)價(jià)者。

1.2 一般資料 本研究病例均來(lái)自于2019年1月至2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)婦科收治的晚期上皮性卵巢癌患者，共計(jì)60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30 例。隨機(jī)方法為采用SPSS軟件隨機(jī)區(qū)組分組，將隨機(jī)數(shù)字秩次由小到大排序（秩次1～30 進(jìn)入A 組，秩次31～60 進(jìn)入B 組）分為 A、B組，每組30 例。本研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KY2019-133）。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者術(shù)后給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑標(biāo)準(zhǔn)化化療方案［8］。以1 個(gè)化療周期為1 個(gè)療程，共治療6 個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)益消徵方口服。藥物組成：黨參10 g，炙黃芪18 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)10 g，半枝蓮15 g，紫草9 g。中藥均由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科制備，每日1劑，加水熬煮取汁400 mL，分裝為2 袋，早晚分服。以1個(gè)化療周期為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目與方法

1.4.1 近期療效 根據(jù)RECIST1.1 版［11］中的相關(guān)內(nèi)容在治療后第6 個(gè)月、12 個(gè)月評(píng)估臨床療效，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。治療有效率（%）＝（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。腫瘤控制率（%）＝（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 免疫細(xì)胞 分別于治療前、化療后7 d、化療后14 d、化療后28 d 檢測(cè)所有患者的外周血免疫細(xì)胞水平，包括CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD25+調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用 Satterthwaite 法進(jìn)行校正；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況及基線資料比較 試驗(yàn)過(guò)程中，治療組脫落2 例（因嚴(yán)重化療反應(yīng)要求終止化療1 例，隨訪中斷1 例），對(duì)照組脫落3 例（均因嚴(yán)重化療反應(yīng)要求終止化療），最終完成試驗(yàn)者55 例。治療組28 例，平均年齡（58.85±2.00）歲；對(duì)照組27 例，平均年齡（61.19±1.57）歲。兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 近期療效比較 治療組6 個(gè)月治療有效率為53.57%、腫瘤控制率為85.71%，對(duì)照組分別為48.15%和77.78%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組12個(gè)月治療有效率為42.86%、腫瘤控制率為71.42%，分別優(yōu)于對(duì)照組的33.33%和44.44%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較（例）

2.3 外周血免疫細(xì)胞水平變化情況 治療前，兩組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞、NK 細(xì)胞水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；熀? d 與治療前組內(nèi)比較，兩組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞水平降低（P<0.05）；化療后14 d 與治療前組內(nèi)比較，對(duì)照組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞水平降低（P<0.05），治療組CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞水平降低（P<0.05）；化療后28 d 與治療前組內(nèi)比較，治療組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞水平無(wú)明顯差異（P>0.05），對(duì)照組CD4+T細(xì)胞、CD25+Treg細(xì)胞水平降低（P<0.05）?；熀? d 組間比較，治療組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞/CD8+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞水平與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）；化療后14 d、化療后28 d 組間比較，治療組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組外周血免疫細(xì)胞水平變化情況比較（±s）

表2 兩組外周血免疫細(xì)胞水平變化情況比較（±s）

注：Treg細(xì)胞為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，NK細(xì)胞為自然殺傷細(xì)胞。與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，#P<0.05。

NK細(xì)胞/%10.23±4.51 8.30±4.11 7.99±3.62*#12.11±3.89#9.93±3.57 8.10±3.72 6.09±3.22*8.41±2.89組別治療組（n= 28）對(duì)照組（n=27）時(shí)點(diǎn)治療前化療后7 d化療后14 d化療后28 d治療前化療后7 d化療后14 d化療后28 d CD3+T細(xì)胞/%62.84±8.91 51.19±9.51*61.21±7.91#64.17±8.23#62.04±9.95 50.59±9.21*52.51±8.97*59.15±8.83 CD4+T細(xì)胞/%33.79±5.99 28.23±5.03*32.47±7.01#34.31±5.71#34.09±6.91 27.52±5.23*28.47±6.11*29.21±6.78*CD8+T細(xì)胞/%1.61±0.50 1.33±0.48*1.59±0.32#1.78±0.37#1.65±0.53 1.30±0.40*1.35±0.38*1.52±0.42 CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞2.44±0.32 2.01±0.39*1.84±0.41*2.62±0.43 2.54±0.41 2.11±0.39*1.60±0.43*2.32±0.42 CD25+Treg細(xì)胞/%20.12±5.81 14.44±5.23*19.31±5.32#22.01±4.92#19.32±6.07 13.74±5.87*14.81±6.32*16.17±5.92*

化療后7 d 與治療前組內(nèi)比較，兩組NK 細(xì)胞水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；化療后14 d 與治療前組內(nèi)比較，兩組NK 細(xì)胞水平均下降（P<0.05）；化療后28 d 與治療前組內(nèi)比較，兩組NK 細(xì)胞水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；熀? d 組間比較，治療組NK 細(xì)胞水平與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）；化療后14 d、化療后28 d 組間比較，治療組NK 細(xì)胞水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前免疫治療針對(duì)淋巴瘤等非實(shí)體瘤療效顯著，而實(shí)體瘤中除黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等少數(shù)腫瘤外，大部分實(shí)體瘤療效不佳［12］。盡管程序性死亡蛋白-1（PD-1）的單克隆抗體已經(jīng)被批準(zhǔn)用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高及存在錯(cuò)配修復(fù)缺陷的包括卵巢癌在內(nèi)的實(shí)體瘤的治療［13］，但絕大部分腫瘤患者對(duì)單一的免疫治療不敏感，故聯(lián)合治療逐漸成為提高免疫治療療效的重要手段。

紫杉醇和卡鉑作為卵巢癌一線化療藥物，已有研究證實(shí)其與免疫治療存在協(xié)同作用［14］。其原因在于化療藥物不僅直接作用于腫瘤細(xì)胞本身，還對(duì)效應(yīng)性免疫細(xì)胞及固有免疫細(xì)胞的分化具有重要影響［15］。免疫治療聯(lián)合化療能夠顯著增強(qiáng)T 細(xì)胞尤其是CD4+T 細(xì)胞的活化和樹(shù)突狀細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)具有抗腫瘤功能的免疫分子的表達(dá)，從而改善卵巢癌的生存結(jié)局。一項(xiàng)回顧性研究［16］顯示，接受免疫治療聯(lián)合化療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，其生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，中位生存時(shí)間為18.3 個(gè)月。因此，如何對(duì)化療后的免疫“窗口期”及時(shí)干預(yù)，改變免疫細(xì)胞的格局變化，使免疫治療發(fā)揮最佳療效可能是卵巢癌治療的新思路。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者化療后12～14 d Treg 細(xì)胞水平顯著下調(diào)，CD8+T 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子γ 干擾素（IFN-γ）明顯增加，因此我們把化療后12～14 d 定義為免疫“窗口期”，此時(shí)通過(guò)化療誘導(dǎo)出現(xiàn)暫時(shí)性免疫重建，增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，很可能為免疫治療提供了最佳時(shí)機(jī)［17］。

中醫(yī)藥在逆轉(zhuǎn)卵巢癌患者耐藥性，延長(zhǎng)其生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量等方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)益消徵方為秦亮甫教授臨床經(jīng)驗(yàn)方，由黨參、炙黃芪、炒白芍、炒白術(shù)、半枝蓮、紫草組成。方中紫草味苦、性寒，主心腹邪氣、五疸，善使血行而毒出，與半枝蓮共奏清解癌毒之效，為君藥；黨參、炙黃芪益氣健脾，為臣藥；佐以炒白芍緩中止痛，炒白術(shù)和中益胃。本研究發(fā)現(xiàn)晚期卵巢癌患者化療聯(lián)合運(yùn)用補(bǔ)益消徵方治療具有良好療效，可改善腫瘤免疫微環(huán)境。研究結(jié)果顯示，治療組CD3+T細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞水平在化療后14 d 恢復(fù)至化療前水平；對(duì)照組CD3+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞在化療后28 d 恢復(fù)至化療前水平，CD4+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞在化療后28 d 仍未恢復(fù)至化療前水平；兩組NK 細(xì)胞水平均在化療后14 d 開(kāi)始下降，化療后28 d 恢復(fù)至化療前水平。上述提示中藥能夠促進(jìn)CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD25+Treg細(xì)胞的分化，提升NK 細(xì)胞水平。由此可見(jiàn)，化療后CD3+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞水平隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸恢復(fù)；CD4+T 細(xì)胞、CD25+Treg 細(xì)胞水平隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸恢復(fù)，但難以恢復(fù)至正常水平；NK 細(xì)胞水平隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)。上述結(jié)果提示化療后機(jī)體免疫系統(tǒng)經(jīng)歷了“淋巴細(xì)胞減少→淋巴細(xì)胞增生”的過(guò)程，說(shuō)明化療后出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少驅(qū)動(dòng)的自穩(wěn)性增殖。其可能的機(jī)制是化療造成腫瘤個(gè)體免疫功能的低下或是免疫系統(tǒng)空間的釋放，即免疫“窗口期”，為誘導(dǎo)特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答提供了可能。腫瘤化療后選擇合適時(shí)間點(diǎn)與免疫治療（包括中醫(yī)藥療法在內(nèi)）聯(lián)合應(yīng)用，可誘導(dǎo)出優(yōu)于單一免疫治療的抗腫瘤效應(yīng)。本研究結(jié)果提示，補(bǔ)益消徵方能夠有效縮短各免疫細(xì)胞的恢復(fù)時(shí)間，提示中藥存在正向調(diào)控化療期間T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞的作用，使得化療后卵巢癌患者體內(nèi)的免疫抑制暫時(shí)逆轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步的免疫治療提供良好的環(huán)境。