劉 悅，徐曉涵，張津萌，石金杰，劉宏瀟

1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（北京 100091）；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（北京 100053）

干燥綜合征（Sj?gren syndrome，SS）是以外分泌腺發(fā)生慢性炎癥和組織破壞為主的自身免疫性疾病，常以明顯的口眼干燥為特征。本病歸屬于中醫(yī)學“燥痹”范疇，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，常合并有多系統(tǒng)損害。當SS患者出現(xiàn)明顯的血小板減少時，提示血液系統(tǒng)受損，臨床表現(xiàn)為黏膜出血、皮膚紫斑、女性月經量多等，可歸屬于中醫(yī)學“血證”范疇。《血證論》集唐容川學術思想之大成，提出“止血、消瘀、寧血、補血”治血四法，被后世醫(yī)家奉為治療血證的大綱。劉宏瀟教授宗唐容川學術思想，臨床靈活運用治血四法治療SS 繼發(fā)血小板減少癥，療效顯著，現(xiàn)將其經驗總結如下，以饗同道。

1 止血

SS 多因燥邪為患，灼傷人體陰液，使臟腑不榮，燥象叢生。燥有內因和外因。因于外者，外感溫熱邪毒，首先犯肺，可有口干、鼻干等癥狀；肺衛(wèi)燥熱傳入氣分，可有壯熱、口渴等表現(xiàn)；氣分燥熱化火，內陷營血，迫血妄行，則有肌衄等出血之象。因于內者，先天稟賦不足，后天勞欲過度，使陰精暗耗，虛火內生，灼傷血絡；或因嗜食膏粱肥厚之品而內生痰濕，郁久化熱，痰熱互結，化為燥毒，擾動血分，迫血流溢；或肝氣郁結，郁而化火，火盛迫血妄行。

劉教授認為SS 繼發(fā)血小板減少癥急性出血期，燥熱與燥火是重要病因，如《濟生方·吐衄》言“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”，《血證論·吐血》云“火熱相搏則氣實，氣實則迫血妄行”。此時患者實驗室檢查常顯示抗核抗體強陽性、高球蛋白血癥，究其原因，劉教授認為火熱蘊結成毒，煉液灼津，血液凝澀，致使血中出現(xiàn)大量自身抗體。臨床欲止其血，當先清其熱、降其火，通過清熱解毒涼血以控制疾病進展，方選犀角地黃湯加減。如遇腮腺腫大者，可加用普濟消毒飲清熱解毒散結；高熱者，加用白虎湯清氣分熱盛；低熱不退者，加青蒿、白薇、秦艽等清退虛熱；汗出較多者，加五味子、浮小麥等益氣斂汗。此外，無論是在急性出血期還是無出血表現(xiàn)的緩解期，劉教授均在辨證論治基礎上配伍止血專藥，如棕櫚炭、藕節(jié)、地榆、側柏葉、仙鶴草等，以快速止血或預防出血?，F(xiàn)代藥理學研究［1-4］顯示，中藥止血藥能夠起到促進凝血、增加血小板數(shù)量、快速止血的作用。

2 消瘀

凡有所瘀，無疑會阻滯氣機，壅塞脈道，久則新血不生，瘀滯成積，損耗氣血。對于SS 繼發(fā)血小板減少癥，亦當消瘀活血，方能祛瘀生新，緩解病情?！夺t(yī)學入門》載：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤則血旺而血液為之流通?！盨S病久，燥邪侵入臟腑、經絡，暗耗精血，瘀血內生。SS 存在血液流變學的改變和微循環(huán)障礙［5］，與中醫(yī)學瘀血理論相似。唐容川認為，凡離經之血為瘀血，瘀血阻滯氣機，不通則痛，臨床可見關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利；瘀血阻絡，新血不循常道，血溢脈外，則見出血；瘀血不去，新血難生，久則氣血匱乏，氣虛無力推動血液運行，加重血瘀，并出現(xiàn)神疲肢軟、倦怠乏力等氣血兩虛之象。

因此，燥邪所引起的瘀血既是病理產物，又是加重出血的病理因素。SS 繼發(fā)血小板減少癥屬瘀血內阻者，除有出血癥狀外，還會表現(xiàn)出面色晦暗、肌膚甲錯、月經色黑、舌有瘀點瘀斑、舌下脈絡迂曲、脈細澀等，方選血府逐瘀湯加減，或藥選當歸、三七、牡丹皮、赤芍、丹參、川芎、雞血藤等活血化瘀之品。如遇燥瘀搏結、脈絡痹阻、絡息成積而致的淋巴結或腮腺腫大者，常配伍海藻、昆布、浙貝母、王不留行、穿山甲等軟堅散結、化痰消瘀。牡丹皮、三七等能促進血小板生成，增加外周血小板數(shù)目，調節(jié)機體免疫功能［6-7］；雞血藤的主要活性成分具有增加骨髓細胞數(shù)量、恢復外周血象的重要功能［8］。此外，即便患者沒有血瘀癥狀，劉教授也喜在方中配伍藥對當歸-赤芍養(yǎng)血活血，柴胡-枳殼行氣活血，以防瘀血內生；同時還注重在止血基礎上配伍活血之品，以達止血不留瘀之目的。

3 寧血

《血證論》提出“血之所以不安，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”，強調寧氣在寧血中的關鍵作用。五臟六腑之氣血以通暢為貴，氣血流通則五臟安和，百病不生。肝與脾胃調節(jié)一身之氣的升降出入，《血證論》言“以肝屬木，木氣沖和條達，不致郁，則血臟通暢”。SS 多由陰虛津虧或津液輸布失調導致一派干燥之象，而肝主疏泄、調暢氣機，氣化作用可促進津液的生成，氣的升降出入運動又可推動津液的輸布與排泄。且肝藏血，能夠化生血氣，調肝有助于理氣養(yǎng)血。因此，預防與治療SS繼發(fā)血小板減少癥引發(fā)的出血，當重視從肝論治，或疏肝理氣，或解郁瀉火，或補養(yǎng)肝血。

SS 多好發(fā)于女性。女子以肝為先天，若先天稟賦不充，后天經、孕、胎、產進一步耗損肝血，則易受邪毒侵襲，或平素情緒急躁易怒，肝氣郁結，疏泄失職，氣不行血，致血脈瘀滯或血液不循常道，病久則氣郁化火，灼傷血絡，表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、皮膚紫癜、月經量多等出血之象。臨床辨證為肝氣郁結者，常伴有胸脅少腹脹痛、乳房脹痛、咽中如有哽塞感、抑郁喜嘆息、月經不調、脈弦細等表現(xiàn)，可用柴胡疏肝散加減，或選用柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花等疏肝理氣之品；氣郁化火者，多伴有急躁易怒、頭痛目赤、大便干結、小便色黃或赤、脈弦數(shù)等癥狀，方選丹梔逍遙散加減。

劉教授認為五臟的生理活動靠氣血營養(yǎng)，女子肝氣郁滯的病理基礎多為肝血不足。女子因先天生理特點常呈血虛狀態(tài)，血小板減少導致的出血會進一步加重血虛，因此臨床針對女性患者應注重補肝血以調肝氣。方中常配伍生地黃、白芍、當歸、桑椹、女貞子、酸棗仁等養(yǎng)血柔肝之品以順肝之性，養(yǎng)肝之用。同時囑咐患者可用鹿角膠5 g、龜甲膠5 g、阿膠10 g，同紅棗、黃酒一同蒸化內服，對于改善血虛狀態(tài)療效顯著。

4 補血

SS 繼發(fā)血小板減少癥多屬慢性病程，陰血長期耗損于外，血去氣傷，最終均會導致機體氣血兩虛、氣虛陽衰甚至陰陽兩虛。失血者，其所失之血有去無回。補其先后天之不足，脾腎并固，方能復舊善后，鼓動元氣，延緩疾病進展。

《血證論》載：“凡病血者……無不由于水虧，水虧則火盛?！蹦I藏真陰，為先天之本，主藏精，精血相互資生。腎精充足則陰血不虧，腎虛則精血無以化生。血小板是血液的主要成分，治療血小板減少癥當以補腎為本。本病腎陰虧虛證常伴有耳鳴、腰膝酸軟、齒松發(fā)脫、眼干少淚或無淚、脈細等表現(xiàn)，臨床常采用左歸丸、二至丸加減，或藥選熟地黃、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、山茱萸等滋水養(yǎng)陰，或鹿角膠、龜甲膠、豬脊髓等血肉有情之品填補精血；日久陰損及陽，伴有畏寒、小腹冷痛、下肢水腫、脈沉等癥狀者，可在補陰藥的基礎上，酌加淫羊藿、巴戟天、菟絲子、杜仲等溫補腎陽，激發(fā)腎中陽氣，腎陽溫煦則血行不瘀［9］，同時又可使“陰得陽生而泉源不竭”（《景岳全書》）。

《血證論》載：“五臟皆受氣于脾，故凡補劑，無不以脾為主?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，如《黃帝內經》云“中焦受氣取汁，變化而赤是為血。是湯補心化血，以奉周身”。脾為陰中之至陰，主統(tǒng)血，固攝血液正常運行于脈中。脾胃虛弱則生化乏源，氣失統(tǒng)攝，血行不利而溢出脈外。部分SS繼發(fā)血小板減少癥患者表現(xiàn)為反復出血，血色淡紅，或出血癥狀不明顯，而表現(xiàn)為神疲氣短、納少懶言、心神不安、痞滿腹脹、脈細等氣血兩虛的癥狀，治當補氣養(yǎng)血，常用八珍湯加減補益氣血，或配伍黨參、白術、茯苓、黃芪、山藥等健脾益氣之品。脾胃健則津液敷布正常，氣血化生充足，血液循其常道，臟腑得以濡養(yǎng)。

5 四法合參，靈活立法

SS 繼發(fā)血小板減少癥或因火熱迫血妄行，或因虛火灼傷血絡而表現(xiàn)各種出血癥狀，或臨床出血癥狀不明顯，而表現(xiàn)出脾氣虛、腎陰虛甚至陰陽兩虛的虛象。瘀血是本病病理產物，同時也是加重病情的病理因素。因此，虛、火、瘀為本病病機關鍵。SS 繼發(fā)血小板減少癥病程長，病機復雜，虛實夾雜，臨證當細詢病史，詳觀癥狀，俱參舌脈，謹守病機，精確辨證?；蛳戎寡?，或先補虛，不可拘泥其先后順序。然亦不可將四法割裂開來，四法應相輔相成，融合使用［10］，以求止血而不留瘀，補血而不滯血，活血而不傷血。兩法聯(lián)用或多法并而行之，攻補兼施，方能提高臨床療效。

6 驗案舉隅

崔某，女，28歲。初診日期：2019年6月3日。

主訴：口干、眼干2年，發(fā)現(xiàn)血小板減少10 個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)眼干、有異物感，輕微口干、喜飲水，當?shù)蒯t(yī)院予玻璃酸鈉滴眼液治療，癥狀未見明顯好轉，且伴有腮腺反復腫大；10個月前無明顯誘因出現(xiàn)自發(fā)性牙齦出血、鼻腔有血痂，同時伴有四肢多關節(jié)游走性脹痛、雙手關節(jié)晨僵。相關檢查：血小板計數(shù)（PLT）32×109/L，抗SSA 抗體（+），抗SSB 抗體（+），抗核抗體（ANA）1：320（+），免疫球蛋白G（IgG）23 g/L，免疫球蛋白A（IgA）4.63 g/L；唇腺活檢病理示淋巴細胞灶≥1；腮腺造影（+）。

刻診：眼干，伴有磨砂感，哭泣時有眼淚；口干，進干食需用水送服；皮膚干燥，有脫屑；鼻干，自發(fā)性牙齦、鼻腔出血，牙齦萎縮；雙下肢散在分布少量皮下瘀斑、顏色淡紅，四肢多關節(jié)游走性疼痛，雙手麻木、晨僵（持續(xù)30 min）；乏力明顯，常有心煩，月經量多；納、眠可，大便溏，小便可；舌紅瘦、苔少，脈沉細。門診查PLT 39×109/L?，F(xiàn)服用醋酸潑尼松（15 mg/次，1 次/d），硫酸羥氯喹（200 mg/次，2次/d）。

西醫(yī)診斷：SS，血小板減少癥；中醫(yī)診斷：燥痹，血證；辨證：肝腎陰虛，血熱妄行；治法：補益肝腎，清熱涼血；方用犀角地黃湯合左歸丸、二至丸加減。

處方：水牛角粉30 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，炒白術15 g，生黃芪30 g，丹參15 g，牡丹皮15 g，當歸12 g，知母12 g，半枝蓮15 g，仙鶴草30 g，側柏葉15 g，藕節(jié)30 g，龜甲6 g，生甘草6 g。每日1 劑，水煎服。繼服醋酸潑尼松和硫酸羥氯喹。

二診（6月17日）：PLT 43×109/L；患者藥后關節(jié)疼痛減輕，雙手麻木顯著，下肢瘀斑減少；納、眠可，大便不成形；舌紅、苔薄黃。上方去枸杞子、藕節(jié)，加雞血藤30 g、茵陳30 g、藿香15 g。煎服法同前。繼服醋酸潑尼松和硫酸羥氯喹。

三診（7月1日）：PLT 65×109/L；患者7 d 前外感，現(xiàn)仍咳嗽，痰黏難咯，咽痛，晨起目眵多；雙下肢瘀斑基本消失，鼻腔未出現(xiàn)血痂，仍有牙齦出血；納、眠可，二便調；舌紅、苔薄黃，脈弦細。處方調整如下：水牛角粉30 g，熟地黃12 g，生地黃12 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，牡丹皮15 g，當歸12 g，知母12 g，半枝蓮15 g，仙鶴草30 g，側柏葉15 g，白花蛇舌草15 g，枸骨葉15 g，生黃芪30 g，生甘草6 g。煎服法同前。醋酸潑尼松減量（10 mg/次，1次/d），硫酸羥氯喹服法同前。

四診（7月29日）：PLT 88×109/L；患者咳嗽好轉，口干、眼干減輕，雙膝關節(jié)著涼后疼痛，時有乏力，皮膚黏膜無出血；7月26日月經來潮，色深紅有血塊，量多；納、眠可，二便調；舌紅、苔薄黃，脈弦細。方予四君子湯合二至丸加減：炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓30 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，牡丹皮15 g，當歸12 g，赤芍15 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g，雞血藤30 g，半枝蓮12 g，側柏葉12 g，仙鶴草30 g，枸骨葉15 g，生甘草6 g。煎服法同前。繼服醋酸潑尼松和硫酸羥氯喹。后患者規(guī)律復診，諸癥均有好轉。

按《素問·上古天真論》言女子“四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”，而本案女性28 歲卻表現(xiàn)出口干、眼干、出血、乏力等一派虛象。此乃先天稟賦不足，素體肝腎陰虛，感受燥毒，且歷經每月月經按時來潮，平素憂思多慮，肝氣郁結，進一步暗耗精血，日久累及腎陰，陰虛津虧，孔竅失其濡潤則見口干、眼干；虛火灼絡可見牙齦、鼻腔出血，下肢瘀斑；肝腎精血不充，筋骨失其所養(yǎng)，可見四肢關節(jié)游走性疼痛；實驗室檢查示IgG、IgA 高于正常值，此乃燥毒煉液灼津所致。治療上當止血、補虛并施，以清熱涼血、補益肝腎為原則。藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、墨旱蓮、女貞子滋陰潤燥，水牛角粉、知母、丹參、牡丹皮、半枝蓮清熱涼血，當歸養(yǎng)血活血，生黃芪、炒白術補中益氣，配伍止血專藥仙鶴草、側柏葉、藕節(jié)以快速止血，予血肉有情之品龜甲以補益精血。二診時患者雙手麻木顯著，加雞血藤以補血行血，舒筋活絡；觀患者舌紅、苔薄黃，考慮到正值夏季，濕邪較盛，對此劉教授喜用藥對茵陳?藿香。茵陳采集于初春生發(fā)之際，稟受少陽初生之氣，芳香透達而能宣濕開郁，藿香芳香而不猛烈，溫煦而不燥熱，二藥共奏芳香化濕、醒脾和胃之功，脾胃和則氣機斡旋得力。三診時患者外感風熱，配伍白花蛇舌草清熱利咽。四診時患者諸癥均有好轉，但因其病程日久，耗傷正氣，且時有乏力，氣虛則攝血、行血功能失職，故見月經量多、有血塊，因此在二至丸基礎上合四君子湯健脾益氣，以資生化。另外，患者每次就診，劉教授均不忘對其進行心理疏導，幫助其樹立正確的態(tài)度對待疾病和生活，并囑咐其保持心態(tài)的平和、情志的舒暢，以達到氣血通暢，促進康復。