受訪專家

于劍鋒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師。北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組委員。在消化內(nèi)鏡診斷與治療方面擅長(zhǎng)靜脈曲張或非靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)，食管、胃、結(jié)腸等消化道早癌的內(nèi)鏡下診斷及切除，晚期腫瘤內(nèi)鏡下介入支架置入，ERCP及相關(guān)治療，內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）、經(jīng)黏膜下隧道食管腫瘤切除術(shù)（STER）、內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)（EFR）等操作。

門診時(shí)間：周一下午

今天的故事從一位“大呼冤枉”的胃癌患者趙先生開始。趙先生今年59歲，在3個(gè)月前做了一次胃鏡檢查，確診為胃癌。可趙先生不能接受這個(gè)結(jié)果，他覺得自己是天底下最冤的腫瘤患者。原來(lái)3年前，他在一次呼氣試驗(yàn)檢查中發(fā)現(xiàn)自己感染了幽門螺桿菌，知道這個(gè)菌可能致癌的他趕忙去就診，進(jìn)行了根治治療。本以為可以高枕無(wú)憂的他，最終沒有逃過(guò)胃癌的重重一擊。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人于劍鋒分享了自己的看法。

胃癌黑手——幽門螺桿菌

幽門螺桿菌是我們胃里一種常見的寄生菌，感染后主要會(huì)引起胃腸相關(guān)的疾病，約90%是慢性活動(dòng)性胃炎，約40%是慢性萎縮性胃炎，15%—20%是消化性潰瘍，1%是胃癌或胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。

世界上有很多人受到過(guò)幽門螺桿菌的感染，而在有些國(guó)家?guī)缀?0%的人都感染過(guò)這種細(xì)菌。人們通常是在幼年時(shí)就受到感染，5歲以下的兒童占50%。幽門螺桿菌感染最初會(huì)造成慢性胃炎、胃潰瘍、胃萎縮，嚴(yán)重者則發(fā)展為胃癌。從嬰幼兒時(shí)期至老年，所有年齡層的人幾乎都是幽門螺桿菌的易感人群。

很多人好奇，為什么這種細(xì)菌可以不怕強(qiáng)酸性的胃酸，這其實(shí)與它特殊的能力有關(guān)。幽門螺桿菌能分泌尿素酶，這種酶能夠與含有氮元素的物質(zhì)進(jìn)行反應(yīng)，生成氨氣。而我們吃的食物中，大部分都是含有氮元素的。氨是偏堿性的，所以它放出的氨越多，就越不會(huì)受到胃酸的侵蝕，相當(dāng)于幽門螺桿菌套上了一層氨做的金鐘罩。除了能抵御胃酸，這種改變環(huán)境的能力還能夠影響一般的藥物，直接的結(jié)果就是幽門螺桿菌“很難殺”，所以標(biāo)準(zhǔn)的“四聯(lián)方”治療都需要兩種抗生素。

除菌后卻出現(xiàn)胃癌，是除菌做得不對(duì)嗎

一般來(lái)說(shuō)，幽門螺桿菌治療的原則推薦“發(fā)現(xiàn)即根治”，即使已患上胃癌的患者，也能從根治中受益。那為什么開頭的這位趙先生，在根除后卻依然患癌呢？

通過(guò)回溯患病經(jīng)歷，于主任發(fā)現(xiàn)，3年前趙先生碳13呼吸試驗(yàn)的結(jié)果雖然是陰性，但他出現(xiàn)了重度的萎縮性胃炎這一癌前疾病，同時(shí)因?yàn)殚L(zhǎng)期的應(yīng)酬和疏忽吃藥，也沒有定期復(fù)查。趙先生其實(shí)是放任了嚴(yán)重的癌前幽門螺桿菌，于是，短短3年時(shí)間就加速走向胃癌的道路。

于主任表示，趙先生在發(fā)現(xiàn)并清除幽門螺桿菌后，只做對(duì)了遠(yuǎn)離胃癌的第一步，第二步還要定期復(fù)查幽門螺桿菌和胃鏡的相關(guān)檢查，一方面警惕二次感染，更重要的是及時(shí)干預(yù)發(fā)現(xiàn)的癌前病變，才能更好地遠(yuǎn)離胃癌的侵害。

除菌后胃癌，病因有二

“值得注意的是，趙先生這種情況其實(shí)并不少見?！庇谥魅螐?qiáng)調(diào)，趙先生這種情況有一個(gè)專有的名詞——除菌后胃癌，屬于胃癌中一個(gè)特殊的小分類。臨床中，會(huì)將除菌治療后一年以上發(fā)現(xiàn)的胃癌，叫作除菌后胃癌。

胃癌的發(fā)生其實(shí)是多因素共同作用的結(jié)果，其中遺傳、環(huán)境、飲食因素都會(huì)促進(jìn)非癌的胃病變轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴?，比如高鹽飲食、抽煙飲酒、缺乏維生素C等都會(huì)促進(jìn)胃癌轉(zhuǎn)化。除菌后反而被發(fā)現(xiàn)胃癌的，可能與以下原因有關(guān)。

1. 原因一：除菌前有胃癌，除菌后增加了發(fā)現(xiàn)難度

（1）太?。何赴┍旧眢w積小，平均直徑在8—10毫米，有些甚至小到1—2毫米，一般情況下胃鏡根本發(fā)現(xiàn)不了。而在除菌后慢慢生長(zhǎng)，尺寸突破一定的界限，于是就被胃鏡發(fā)現(xiàn)了。

（2）顏色趨同：除菌后，胃竇會(huì)出現(xiàn)紅黃交織的花斑改變，是一種炎癥反應(yīng)。如果在這種底色上再出現(xiàn)癌組織，顏色趨同會(huì)擾亂醫(yī)生的視野，增加發(fā)現(xiàn)胃癌的難度。

（3）被掩蓋：除菌后，胃癌的表面會(huì)出現(xiàn)一層相對(duì)正常的細(xì)胞，稱之為非癌上皮，使癌細(xì)胞隱藏起來(lái)。

2. 原因二：除菌前存在癌前病變

胃癌前病變指的是與胃癌相關(guān)的胃的良性疾病，包括常見的萎縮性胃炎、胃潰瘍等；癌前病變指的是上皮內(nèi)瘤變。

于主任表示，現(xiàn)有的研究表明，清除幽門螺桿菌是能夠大大降低胃癌的發(fā)生率，但不是杜絕。如果除菌之前沒有胃癌，但有癌前疾病或癌前病變，除菌之后發(fā)展為胃癌的可能性雖然降低了許多，但這種可能性仍存在。

因此，如果同時(shí)存在幽門螺桿菌感染和癌前病變，那一定需要高度重視。在根治幽門螺桿菌的同時(shí)，也就癌前病變的控制、干預(yù)方法咨詢醫(yī)生。尤其是根治結(jié)束后，不能忽視癌前病變的規(guī)范治療和隨訪。

除菌那些事，專家一次說(shuō)清楚

問(wèn)題1：除菌后應(yīng)該以什么頻次復(fù)診？

于主任答：根據(jù)中國(guó)胃癌篩查和早診早治的指南，如果患者只有一個(gè)部位的萎縮性胃炎或者腸上皮化生，建議3年做一次胃鏡；如果是多部位萎縮或重度萎縮性胃炎、腸上皮化生，建議2年做一次胃鏡。

問(wèn)題2：既然除菌后胃癌不易被發(fā)現(xiàn)，是不是查出幽門螺桿菌后，必須做胃鏡，看有沒有胃癌再除菌？

于主任答：建議年齡大于40歲、曾患過(guò)癌前疾病、父母或者子女患有胃癌人群、有其他容易并發(fā)胃癌因素等的高?；颊撸ㄗh先盡快做內(nèi)鏡檢查。

問(wèn)題3：除菌后胃鏡不易發(fā)現(xiàn)胃癌，那要做什么檢查才能排除胃癌風(fēng)險(xiǎn)？

于主任答：除了普通內(nèi)鏡檢查外，對(duì)于高危幽門螺桿菌感染者可以使用放大內(nèi)鏡，將可疑病變放大幾十倍甚至百倍，觀察表面結(jié)構(gòu)以及血管走行進(jìn)一步確定病變性質(zhì)；也可以進(jìn)行活檢取樣來(lái)確定病變性質(zhì)。此外，還可以通過(guò)檢查血清的胃蛋白酶以及胃泌素17兩個(gè)指標(biāo)，為辨別是否為高危人群提供依據(jù)。

問(wèn)題4：在什么樣的階段除菌能夠遠(yuǎn)離胃癌？

于主任答：當(dāng)面臨不一樣的胃部疾病階段，在不同階段清除幽門螺桿菌的“收益”也是截然不同的。尤其是在胃黏膜沒有發(fā)生萎縮之前，及時(shí)清除幽門螺桿菌可以大大降低罹患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，紅線以左的就是根治幽門螺桿菌收益最大的階段。

問(wèn)題5：服用除菌藥物后，有不適怎么辦？

于主任答：在療程期間，可能會(huì)出現(xiàn)口苦、大便發(fā)黑、惡心、腹瀉等癥狀。隨著療程的結(jié)束，癥狀會(huì)自然消退，可以加用改善胃腸動(dòng)力或者調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物。

還有一小部分患者可能出現(xiàn)皮疹、胸悶憋氣、心慌等過(guò)敏癥狀，此時(shí)就要立刻停止療程，就診查明過(guò)敏原再調(diào)整除菌方案。

（編輯? ? 車? ? 翀）