郭哲義 翟美琴 朱 鵬

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)麻醉科,廣東省深圳市 518034]

椎管內(nèi)麻醉是下腹部及下肢手術(shù)最常用的麻醉方法之一,具有麻醉藥物劑量低、認(rèn)知功能損傷小、患者術(shù)后語(yǔ)言與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),但同時(shí)也易引發(fā)多種并發(fā)癥,其中以腰痛最為常見[1-2]。旁正中位入路相較于其他入路能夠在一定程度上降低腰背部疼痛發(fā)生率,提高穿刺成功率[3-4]。但傳統(tǒng)的椎管內(nèi)穿刺需依靠觸診完成體表解剖定位,難度較大,要求麻醉醫(yī)師較好地掌握解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),具備較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),且學(xué)習(xí)曲線陡峭[5]。超聲技術(shù)具有可視化、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì),能夠直觀地識(shí)別椎間隙解剖結(jié)構(gòu),并實(shí)現(xiàn)穿刺針穿刺路徑的可視化,為提升椎管內(nèi)麻醉穿刺提供了良好的技術(shù)支持[6]。目前,關(guān)于超聲輔助下的旁正中位入路椎管內(nèi)麻醉的研究報(bào)告較少。本研究探討超聲可視化技術(shù)在椎管內(nèi)麻醉旁正中位入路選擇中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2021年7月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)行椎管內(nèi)麻醉的擇期手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<60歲,體質(zhì)指數(shù)≤30 kg/m2;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);(3)術(shù)前未使用鎮(zhèn)痛類藥物;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有脊柱畸形和脊椎外傷史或手術(shù)史者;(2)存在凝血功能異常、穿刺部位感染、椎管內(nèi)腫瘤等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者;(3)嚴(yán)重心肺功能不全者;(4)對(duì)局麻藥物、超聲耦合劑過敏者;(5)精神狀態(tài)異?；蚪涣髡系K者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為盲探法穿刺組(盲刺組)和超聲可視化技術(shù)穿刺組(超聲組),每組60例。研究期間,盲刺組有5例患者因轉(zhuǎn)為全身麻醉而退出研究,最終取55例患者的相關(guān)指標(biāo)(除穿刺成功率的指標(biāo)外)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。兩組患者的一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食,進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧,連接生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng),患者取右側(cè)臥位。(1)超聲組應(yīng)用超聲可視化技術(shù)經(jīng)旁正中位入路穿刺行椎管內(nèi)麻醉。使用EPIQ7超聲診斷儀(PHILIPS公司)定位,選用2 MHz～5 MHz低頻凸陣探頭,掃描深度6～8 cm。涂抹耦合劑后,探頭緊貼皮膚,自骶尾部開始沿正中線旁3～4 cm掃描,依次確認(rèn)L5～L2橫突,將超聲探頭放置于靶間隙(L3～L4)旁開3～4 cm處,探頭略向外側(cè)傾斜,使超聲波束能夠斜向椎管內(nèi),辨認(rèn)黃韌帶、腹背側(cè)硬膜囊、背側(cè)硬膜外間隙,并在背部皮膚標(biāo)記椎間隙位置。消毒鋪巾后,超聲探頭套無(wú)菌塑料套,再次確認(rèn)L3～L4間隙。標(biāo)記點(diǎn)內(nèi)側(cè)使用局部浸潤(rùn)麻醉,選用18G Tuohy硬膜外穿刺針在超聲可視化下進(jìn)行硬膜外穿刺,在超聲引導(dǎo)下穿過黃韌帶至硬膜外腔,用低阻力注射器推注空氣2 mL,硬膜外腔出現(xiàn)一過性強(qiáng)回聲空氣造影征,即確認(rèn)穿刺成功。然后置入腰麻穿刺針,腦脊液回流后注射6.0～7.5 mg的0.75%丁哌卡因,麻醉滿意后實(shí)施手術(shù)。(2)盲刺組采用體表標(biāo)志定位法經(jīng)旁正中位入路穿刺行椎管內(nèi)麻醉。患者取右側(cè)臥位,于L3～L4棘突間隙正中點(diǎn)旁開0.5 cm處做標(biāo)記,局部浸潤(rùn)麻醉后,將18 G穿刺針針尖斜面平行于棘間韌帶刺入,經(jīng)皮膚、筋膜、背闊肌腱膜、黃韌帶、椎板間隙等,進(jìn)入硬膜外隙,通過低阻力注射器確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外間隙;然后使用腰麻針行腰麻穿刺,見腦脊液順利流出后注射6.0～7.5 mg的0.75%丁哌卡因,注射藥物后退出腰麻針,麻醉滿意后實(shí)施手術(shù)。所有麻醉操作均由高年資麻醉醫(yī)生完成,如連續(xù)3次穿刺不成功則改為全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)穿刺指標(biāo):記錄穿刺耗時(shí)(局部麻醉至穿刺成功的時(shí)間)、穿刺次數(shù)、進(jìn)針深度(穿刺點(diǎn)皮膚至硬膜外腔深度)及穿刺成功率。(2)術(shù)后5 d腰痛程度:術(shù)后5 d使用日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的腰痛程度,包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)及膀胱功能4個(gè)維度,滿分29分,評(píng)分越低提示腰痛程度越嚴(yán)重。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將腰痛程度分為4個(gè)等級(jí):評(píng)分<10分為重度疼痛,10～15分為中度疼痛,16～24分為輕度疼痛,25～29分為無(wú)痛。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察并比較硬膜外置管時(shí)患者出現(xiàn)感覺異常的情況;術(shù)后隨訪7 d,觀察患者尿潴留、下肢感覺障礙、下肢運(yùn)動(dòng)障礙、腰痛的發(fā)生情況。腰痛的發(fā)生情況采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,疼痛VAS評(píng)分滿分10分,當(dāng)疼痛VAS評(píng)分≥1分時(shí)判定患者出現(xiàn)腰痛,評(píng)分越高表示疼痛癥狀越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺相關(guān)指標(biāo)的比較 盲刺組中有5例患者連續(xù)3次穿刺失敗后,改為全身麻醉,穿刺成功為率83.33%(55/60),超聲組穿刺成功率為100%(60/60),超聲組穿刺成功率高于盲刺組(χ2=5.217,P=0.022)。此外,相比于盲刺組,超聲組的穿刺耗時(shí)短、進(jìn)針深度淺、穿刺次數(shù)少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者穿刺相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后5 d腰痛程度的比較 超聲組術(shù)后5 d腰痛程度輕于盲刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=4.315,P=0.038)。見表3。

表3 兩組術(shù)后5 d腰痛程度的比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙、尿潴留等并發(fā)癥,兩組穿刺感覺異常、術(shù)后7 d下肢感覺障礙發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);超聲組術(shù)后7 d腰痛發(fā)生率低于盲刺組(P<0.05),術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于盲刺組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

既往椎管內(nèi)麻醉主要通過手觸摸棘突定位穿刺點(diǎn),對(duì)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高,且由于椎管處骨質(zhì)密集,硬膜外間隙解剖學(xué)位置較深,通過觸診方式確定的椎間隙與實(shí)際存在一定誤差[7]。同時(shí),對(duì)于肥胖、脊柱退行性病變、脊柱畸形等患者,椎管內(nèi)盲刺難度更大,極大地降低了穿刺成功率[8-9]。超聲可視化技術(shù)可提供高清晰度的脊柱超聲圖像,能精確顯示靶間隙組織結(jié)構(gòu),為硬膜外穿刺置管提供了可視化和精確化的視覺基礎(chǔ),是輔助硬膜外穿刺定位和引導(dǎo)穿刺、提高穿刺成功率的新方法,也使肥胖、脊柱解剖學(xué)改變的患者接受椎管內(nèi)麻醉成為可能,進(jìn)一步擴(kuò)大了椎管內(nèi)麻醉的適用人群。

旁正中入路穿刺是椎管內(nèi)麻醉的常用穿刺方式,經(jīng)體表觸診完成穿刺定位后,穿刺針與棘突平行進(jìn)針,經(jīng)皮膚、皮下組織及黃韌帶抵達(dá)硬膜外腔,可避免棘突生理傾斜對(duì)穿刺角度的影響,提升一次穿刺成功率[10]。同時(shí),旁正中入路穿刺能避開棘突上與棘間韌帶,減少韌帶損傷,有助于降低術(shù)后腰背疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。但旁正中入路穿刺也需要穿刺者具備較豐富的經(jīng)驗(yàn),穿刺經(jīng)驗(yàn)欠缺的年輕醫(yī)生穿刺成功率較低。超聲技術(shù)使旁正中入路穿刺定位和穿刺路徑可視化、便捷化,極大地提高了穿刺成功率。本研究結(jié)果顯示,相較于盲刺組,超聲組穿刺耗時(shí)縮短,進(jìn)針深度更淺,穿刺次數(shù)更少,穿刺成功率更高,與既往相關(guān)的研究結(jié)果相似[12]。這說(shuō)明超聲可視化使椎管內(nèi)麻醉穿刺更直觀,提高了穿刺操作的準(zhǔn)確性與穿刺成功率。原因可能是穿刺前超聲掃描可識(shí)別椎間隙水平,準(zhǔn)確評(píng)估靶間隙解剖與結(jié)構(gòu)的變異情況,為評(píng)估椎管內(nèi)穿刺是否存在困難提供依據(jù),并為定位體表穿刺點(diǎn)提供參考。同時(shí),在旁正中短軸掃描平面引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,能識(shí)別靶間隙黃韌帶及腹背側(cè)硬膜,使穿刺方向和角度更加精確[13-14];而傳統(tǒng)穿刺方法在穿刺過程中需多次調(diào)整穿刺針方向,更換穿刺間隙,導(dǎo)致穿刺時(shí)間更長(zhǎng)。

穿刺深度也是影響穿刺成功的重要指標(biāo),超聲可準(zhǔn)確評(píng)估硬膜外間隙的深度,有研究指出,超聲測(cè)量硬膜外腔深度與實(shí)際穿刺深度相差不足3 mm[15]。因此,超聲引導(dǎo)下穿刺能減少穿破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn),降低術(shù)后腰背疼痛的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,超聲組術(shù)后5 d腰痛程度輕于盲刺組,術(shù)后7 d腰痛發(fā)生率低于盲刺組,且并發(fā)癥總發(fā)生率低于盲刺組(均P<0.05),這提示在超聲可視化技術(shù)下進(jìn)行旁正中位入路的椎管內(nèi)麻醉可以降低術(shù)后腰痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,與既往相關(guān)研究結(jié)果相似[16]。原因可能是:經(jīng)旁正中位入路時(shí),穿刺針與軟脊膜呈斜面進(jìn)針,能減小進(jìn)入硬膜外腔時(shí)的阻力,不易刺破靜脈叢;且相較于其他入路能更好地避免損傷棘突上與棘間韌帶,從而減輕腰痛程度[17]。與此同時(shí),超聲可視化技術(shù)能通過骶椎聲影及各椎板聲影辨識(shí)脊椎、椎間隙水平,定位穿刺點(diǎn),調(diào)整穿刺方向和角度,預(yù)估穿刺深度,避開血管神經(jīng)、骨質(zhì)、脊髓等組織,從而更有效地降低患者術(shù)后腰痛的發(fā)生率及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述,經(jīng)旁正中位入路行椎管內(nèi)麻醉時(shí),采用超聲可視化技術(shù)可以縮短穿刺時(shí)間,準(zhǔn)確評(píng)估穿刺深度,減少穿刺次數(shù),提高穿刺成功率,減輕術(shù)后腰痛,該方法安全、定位精確,值得臨床推廣。