楊玉峰 李姣陽 李 巖 曾 毅

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科,陜西省西安市 710032)

隨著靜脈麻醉藥物的不斷發(fā)展,全憑靜脈麻醉因具有作用時間短、代謝快、術后蘇醒迅速、不良反應較少、安全性高等優(yōu)點而在臨床上得到廣泛應用?；颊呗樽砗筇幱谝庾R消失和肌肉松弛的狀態(tài),麻醉醫(yī)生主要依據患者的血壓和心率及自身經驗來判斷患者的麻醉深度,但是患者個體差異及其他藥物的使用(如大劑量阿片類藥物)常影響麻醉醫(yī)師的判斷,從而導致患者發(fā)生術中知曉[1]。研究表明,我國手術患者術中知曉的發(fā)生率為0.42%,術中知曉可能會導致患者產生嚴重的情感和心理問題,因此其越來越受到廣大臨床麻醉醫(yī)師的重視[2]。全憑靜脈麻醉是術中知曉發(fā)生的危險因素,為了降低術中知曉的發(fā)生率,必須精確監(jiān)測患者的麻醉深度[3]。ConView麻醉深度監(jiān)測儀是我科室參與的、國內獨立自主研發(fā)的麻醉深度監(jiān)測儀,其提供的麻醉深度指數(cerebral state index,CSI)是基于我國人群腦電信息樣本熵計算的麻醉深度監(jiān)測指數[4]。本研究探討ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI在全憑靜脈麻醉中的應用效果,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2020年10月至2021年3月于我院在全憑靜脈麻醉下行擇期手術的118例中耳炎患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《中耳炎臨床分類和手術分型指南(2012)》[5]中的相關診斷標準,經耳鏡檢查、影像學檢查確診為中耳炎;(2)具有手術適應證;(3)年齡18～65歲;(4)體質指數18～30 kg/m2;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)既往有中樞神經系統(tǒng)疾病、精神障礙者;(2)存在未控制的高血壓、糖尿病病史患者。按隨機數字表法將患者分為A組58例和B組60例。兩組患者的性別、年齡、體質指數、麻醉時間等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經西京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(KY20212011-F-1號),所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度,術中持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號:YT220425)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批號:21A03261)4 μg/kg和羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,批號:EA2261)0.6 mg/kg進行麻醉誘導, 3 min后進行氣管插管;靜脈泵注依托咪酯5～15 μg/(kg·min)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批號:20A03501)0.1～0.3 μg/(kg·min)進行麻醉維持。A組患者根據ConView麻醉深度監(jiān)測儀(浙江普可醫(yī)療科技有限公司,型號:ConView YY-105)的CSI值調節(jié)依托咪酯泵注速度,維持CSI值在40～60之間;B組患者根據血壓、心率調節(jié)依托咪酯泵注速度,維持患者血壓、心率波動在基礎值±20%以內。兩組患者均于手術結束前5 min停用依托咪酯,手術結束后繼續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)直至患者蘇醒,待患者自主呼吸恢復、呼之睜眼時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者進入手術室時(T1)、麻醉誘導前(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管后1 min(T4)、氣管插管后3 min(T5)、氣管插管后5 min(T6)、手術開始時(T7)、手術1 h時(T8)、手術結束時(T9)、患者蘇醒時(T10)、拔除氣管導管時(T11)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率;兩組患者于T2、T8、手術結束后30 min時(T12)取左手食指指尖血,用血糖測定儀[強生(中國)醫(yī)療器材有限公司]測定血糖水平。(2)比較兩組患者的術中依托咪酯和瑞芬太尼泵注用量、蘇醒時間(從停止依托咪酯泵注開始到呼之睜眼的時間)、拔管時間(從停止依托咪酯泵注開始到拔除氣管導管的時間)。(3)比較兩組患者的蘇醒期躁動評分、術后惡心嘔吐評分及疼痛評分。采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分[6]評估患者麻醉蘇醒期(停止依托咪酯泵注至拔除氣管導管后2 min)的躁動水平,記錄患者的最大躁動評分。術后24 h采用視覺模擬量表評估患者的惡心嘔吐評分及疼痛評分,總分為0～10分,0分表示無惡心嘔吐或疼痛,10分表示難以忍受的惡心嘔吐或疼痛。(4)比較兩組患者的術中知曉情況。術后第1天采用改良的Brice調查問卷[7]評估患者術中知曉情況,并采用密歇根知曉分級(Michigan Awareness Classification Instrument,MACI)[8]進行分級。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(Q)]表示,組間比較采用秩和檢驗;重復測量資料采用重復測量方差分析;計數資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間點MAP、心率的比較 兩組患者的MAP比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.006,P組間=0.939),兩組的MAP有隨時間變化的趨勢(F時間=71.635,P時間<0.001),分組與時間無交互效應(F交互=1.815,P交互=0.066),見表1;兩組患者的心率比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.098,P組間= 0.755),兩組的心率有隨時間變化的趨勢(F時間=14.283,P時間<0.001),分組與時間無交互效應(F交互=1.416,P交互=0.243),見表2。

表1 兩組患者不同時間點MAP的比較(x±s,mmHg)

組別nT6T7T8T9T10T11A組5884.83±8.1482.55±8.1082.45±8.5482.07±8.5789.72±12.7394.30±12.47B組6083.78±14.3282.12±11.3283.35±11.8883.02±9.5594.18±12.6397.08±12.49

表2 兩組患者不同時間點心率的比較(x±s,min)

組別nT6T7T8T9T10T11A組5868.03±7.4863.57±8.3263.10±10.0663.32±8.9975.67±13.2679.98±12.67B組6069.08±10.0066.07±9.8966.22±8.0866.33±9.4379.22±13.0182.22±12.16

2.2 兩組患者不同時間點血糖水平的比較 兩組患者的血糖水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.001,P組間=0.975 ),兩組的血糖水平有隨時間變化的趨勢(F時間=738.050,P時間<0.001),分組與時間無交互效應(F交互=3.241 ,P交互=0.059)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點 血糖水平的比較(x±s,mmol/L)

2.3 兩組患者術中依托咪酯和瑞芬太尼用量、術中知曉發(fā)生率及術后蘇醒恢復指標的比較 兩組患者均無術中知曉發(fā)生。A組患者術中依托咪酯用量低于B組,蘇醒時間、拔管時間均短于B組(均P<0.05),而兩組患者的術中瑞芬太尼用量、蘇醒期躁動評分、術后惡心嘔吐評分及疼痛評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中依托咪酯和瑞芬太尼用量、術中知曉發(fā)生率及術后蘇醒恢復指標的比較

3 討 論

腦電圖是通過記錄大腦皮質電信號動態(tài)反映腦功能狀態(tài)的技術,在正常情況下,腦電圖的基本波形有α波、β波、θ波、δ波4種。α波是大腦皮層處于清醒安靜狀態(tài)時電活動的主要表現;β波是大腦皮層處在緊張激動狀態(tài)時電活動的主要表現;θ波在成人困倦時出現;δ波是大腦皮層處于抑制狀態(tài)時電活動的主要表現[9]。ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI是以腦電信息樣本熵為基礎計算而獲得的麻醉深度監(jiān)測指數,是基于復雜度分析的樣本熵、頻域分析的邊緣頻率和時域分析的爆發(fā)抑制比等3個腦電參數,并通過特定的算法計算得到的指數[10],其中樣本熵可反映機體意識狀態(tài)的改變[11]。有研究表明,基于測量腦電信息樣本熵的麻醉深度監(jiān)測方法比其他監(jiān)測方法能更好地反映意識狀態(tài)的改變,因而可以更好地反映麻醉深度[12]。有學者發(fā)現,手術患者意識消失時的CSI平均值為61,而當CSI<40時很可能出現腦電爆發(fā)抑制,不利于患者術后恢復[11],因此推薦CSI在40～60之間為合適的麻醉深度。

依托咪酯是一種包含咪唑基的羧化物,具有催眠、促遺忘作用,可以迅速水解為沒有藥理學作用的復合物,幾乎沒有藥物的殘留或蓄積效應,因其誘導迅速、血流動力學穩(wěn)定而廣泛應用于麻醉誘導與麻醉維持,在特殊人群(老年人、心血管高?；颊叩?中的應用較為安全[13-14]。既往研究認為依托咪酯可影響機體腎上腺皮質功能,這限制了其在全憑靜脈麻醉中的應用[15]。但是近年來的研究表明,依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制作用較為短暫,停藥后24 h內腎上腺皮質功能即可恢復,可安全地用于4 h內的全身麻醉維持[16-18]。本研究的手術時間均短于3 h,因此采用依托咪酯進行麻醉誘導與麻醉維持。研究表明,全身麻醉中應用鎮(zhèn)靜藥物可直接影響患者的蘇醒時間[19]。本研究結果顯示, A組患者術中依托咪酯用量低于B組,蘇醒時間、拔管時間均短于B組(均P<0.05),與既往的研究結果[20-21]類似,說明在全憑靜脈麻醉過程中采用ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI進行麻醉深度監(jiān)測可以在一定程度上指導麻醉醫(yī)生用藥,在維持合適的麻醉深度的同時避免采用臨床經驗指導用藥可能出現鎮(zhèn)靜藥物用量過大的情況,從而縮短患者的蘇醒時間與拔管時間[22]。鎮(zhèn)靜藥物不足或過量導致麻醉過淺或過深,可表現為患者血流動力學波動較大、術中知曉等,本研究結果顯示,兩組不同時間點的MAP和心率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),說明在全憑靜脈麻醉過程中采用ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI進行麻醉深度監(jiān)測未出現麻醉過淺或過深現象,而B組雖然應用了較多劑量的依托咪酯,但并沒有出現較大的血流動力學波動,可能是由于依托咪酯對血流動力學的影響較小,而麻醉過深更多的體現在藥物用量、蘇醒時間延長兩方面。本研究中,兩組患者均無術中知曉發(fā)生,說明在全憑靜脈麻醉過程中采用ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI進行麻醉深度監(jiān)測,既能減少鎮(zhèn)靜藥物的用量,又不增加術中知曉的發(fā)生風險,安全性較高。

圍術期應激性高血糖發(fā)生的主要原因有手術操作、患者心理緊張等,其是機體反調節(jié)激素和促炎介質釋放增加的表現,手術應激引起的高血糖還會伴有胰高血糖素水平、皮質醇水平升高,以及抑制胰島素分泌[23-24]。本研究結果顯示,兩組患者的血糖水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組的血糖水平均有隨時間變化的趨勢(P<0.05),相較于麻醉誘導前,兩組患者術中及術后30 min的血糖水平均呈現明顯升高的趨勢,這與其他研究結果[25-27]相似,說明在全憑靜脈麻醉過程中采用ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI進行麻醉深度監(jiān)測,盡管可以保證麻醉深度,但是并不能完全抑制機體的應激反應。圍術期高血糖可導致機體代謝和器官功能紊亂,加重器官損傷,誘發(fā)多種并發(fā)癥,增加術后感染甚至死亡風險[28],因此,控制血糖水平仍是圍術期管理的重要目標。

此外,本研究結果還顯示,兩組患者的蘇醒期躁動評分及術后惡心嘔吐評分、疼痛評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),說明在全憑靜脈麻醉過程中采用ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI進行麻醉深度監(jiān)測的作用主要體現在手術過程中指導用藥,其對術后患者的恢復及疼痛等方面的影響不明顯。

綜上所述,在全憑靜脈麻醉過程中采用ConView麻醉深度監(jiān)測儀的CSI進行麻醉深度監(jiān)測,能夠在一定程度上指導醫(yī)生用藥,減少術中依托咪酯用量,縮短患者蘇醒時間及拔管時間,有效避免術中知曉的發(fā)生,且對血流動力學無明顯影響,安全性較高。