孟茂林 曾志文 馬 瑩 劉玉珍 章 杰

中山市第三人民醫(yī)院 廣東中山 528451

青少年精神障礙及其所伴有的危險行為逐漸受到廣泛關(guān)注。根據(jù)中國兒童青少年精神障礙流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,全國兒童青少年精神障礙流行率為17.5%。其中,焦慮障礙占4.7%,重性抑郁障礙占2.0%等,情緒障礙的發(fā)生率較高,并常伴有自殺、自傷等危險行為[1]。非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)是指在沒有自殺意念、不以自殺為目的的情況下,對自己身體進行反復、故意、直接的傷害,但不會導致死亡且不被社會允許的行為[2]。青少年,尤其是14～24歲[3-4],是NSSI行為的高發(fā)階段,常嚴重危害青少年心理健康和身體安全。NSSI同時是自殺意念、自殺企圖和自殺行為的重要風險因素,可作為預防青少年自殺情況發(fā)生的行為干預靶點[5]。青少年抑郁障礙患者中非自殺性自傷的檢出率為57.5%,女性居多,男女之比約為1 ∶5.3[6]。因此,深入理解關(guān)注青少年NSSI的發(fā)病機理將有助于保障青少年生命安全,促進青少年心理的健康發(fā)展。

近年來少量研究報道指出,外周血脂水平與自殺性自傷在內(nèi)的青少年沖動性行為密切相關(guān)[7]。①較低的膽固醇水平導致細胞膜粘度改變,并伴有繼發(fā)性血清素受體功能改變,從而增加了青少年自傷等沖動性行為發(fā)生。②一些大腦皮質(zhì)區(qū)域的灰質(zhì)膽固醇降低也與暴力自殺完成者行為有關(guān)[8]。因此,脂質(zhì)代謝異?？赡苁亲詺?、自傷等自殺行為的潛在病理生理基礎(chǔ)。基于既往研究結(jié)果,我們假設(shè)青少年外周脂質(zhì)代謝水平可一定程度反映NSSI行為的嚴重程度。本研究探討自殺性自傷青少年危險行為嚴重程度和外周血脂代謝的水平,分析血脂水平與伴非自殺性自傷行為青少年精神障礙的關(guān)聯(lián)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取納入自2021年5月—2022年4月于中山市第三人民醫(yī)院就診的79例青少年精神障礙患者。參考精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版(the diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM-5)中NSSI的診斷標準,結(jié)合入院前12個月內(nèi)是否存在NSSI行為劃分為NSSI組和非NSSI組。

納入標準:①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》(international classification of diseases, ICD-10)的任何精神障礙的診斷標準,并經(jīng)過高級職稱醫(yī)生診斷復核;②男女不限,年齡12～18歲,具備基本的理解力及表達能力,能獨立或在指導下完成測評;③患者本人和監(jiān)護人簽署知情同意書。

排除標準:①當前合并感染性疾病;②合并神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腦外傷;③合并嚴重或慢性軀體疾病,如腎臟疾病(腎功能衰竭、腎炎等)、肝臟疾病(乙肝、脂肪肝、肝功能異常等)、變態(tài)反應性疾病(哮喘)、代謝性疾病(代謝綜合征、血脂異常、痛風等)、高血壓、甲狀腺功能障礙等;④三個月內(nèi)曾接受過電休克治療者;⑤近三個月內(nèi)曾服用免疫抑制劑等影響免疫系統(tǒng)功能的藥物。

本研究經(jīng)過院內(nèi)倫理委員會審核,包括研究方案和知情同意書的倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 一般人口學資料收集,包括性別、年齡、家族史、抽煙史、飲酒史、病程等資料。

1.2.2 自傷行為評估:考察所有入組對象NSSI行為問卷:采用張芳修訂的中文版渥太華自傷量表(ottawa self-injuryInventory, OSI),該量表包括10項自傷行為方式,參與者根據(jù)自身情況評估近一年內(nèi)在非自殺目的的情況下發(fā)生自傷行為的頻率。自傷頻率采用1(沒有)～4(5次及以上)級評分,得分越高,則表明自傷行為越嚴重。

1.2.3 情緒癥狀嚴重度評估:抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS):采用Zung等人編制的SDS,該量表包含20個條目,分為4級評分,能準確反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化,中文版SDS在一般人群中也具有良好的適用性。SDS總粗分的正常上限為41分,分值越低狀態(tài)越好。標準分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分,根據(jù)中國人常模以SDS標準分≥50為有抑郁癥狀;焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS):采用Zung等人編制SAS測量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中變化情況,共包含20個條目,與SDS一致,以標準分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分,以標準分≥50為有焦慮癥狀。

1.2.4 外周血脂水平測定。所有患者于入院后次日晨6～8點間,空腹狀態(tài)下(禁食8 h后)抽取靜脈血10 mL,使用邁瑞B(yǎng)S-800全自動生化分析儀測定CHOL、TG、HDL和LDL水平。CHOL正常參考值范圍為<5.18 mmol/L,TG正常參考值范圍為<1.31 mmol/L,HDL正常參考值范圍為1.04～1.55 mmol/L;LDL正常參考值范圍為<3.37 mmol/L。

1.2.5 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分位數(shù)(n,%)表示,組間計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率(%)比較,采用2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗:不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位間距[M(P,Ps)]表示,采用秩和檢驗;采用Spearman相關(guān)分析對相關(guān)性進行分析。P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例基本情況

抑郁障礙患者27例;雙相情感障礙患者25例;精神分裂癥患者9例;通常在童年和青少年期發(fā)病的行為和情緒障礙患者5例;其他患者(包括輕度精神發(fā)育遲緩,需要加以關(guān)注或治療的顯著行為缺陷、適應障礙、混合性焦慮和抑郁障礙等)13例。本研究共有39名患者(49.3%)有過NSSI行為,其中女性占比更高(女 ∶男=27 ∶12)。

2.2 一般人口學資料比較

本研究選取的對象為在精神?？漆t(yī)院住院的青少年患者。NSSI組與非NSSI組的性別、年齡、父母婚姻狀況、是否獨生子女、家庭收入、首次出現(xiàn)精神癥狀發(fā)生年齡、家族史比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般人口學資料比較

2.3 自傷行為和臨床癥狀的組間比較

NSSI組OSI、SDS和SAS量表得分均明顯高于非NSSI組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。兩組患者的TG、CHOL、LDL-C血脂水平差異無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05),NSSI組的HDL明顯高于非NSSI組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組OSI、SDS和SAS量表得分比較 分)

表3 兩組TG、CHOL、HDL、LDL水平的比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),49.3%的青少年精神障礙患者存在非自殺性自傷行為,另外,NSSI組的焦慮和抑郁癥狀得分顯著高于非NSSI組,這與之前的研究結(jié)果一致[9],且NSSI組的焦慮與抑郁水平與HDL呈正相關(guān),表明情緒問題可能是自傷行為的重要誘因之一[10]。

此外,NISSI組的HDL水平顯著高于非NSSI組,這表明HDL可能與NSSI行為發(fā)生正相關(guān),與前人研究的HDL可能對抑郁和焦慮癥狀、自殺和自殘行為產(chǎn)生保護作用的結(jié)果是一致的[11]。可能是因為HDL可通過減輕自由基的產(chǎn)生和抑制炎癥反應等機制來影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能,從而影響情緒和行為的調(diào)節(jié)[12]。

既往研究表明,發(fā)生NSSI行為的學生存在更為嚴重的抑郁焦慮情緒。意大利的一項研究顯示,NSSI患者比健康對照人群表現(xiàn)出更為嚴重的抑郁癥狀[13]。國內(nèi)的研究也證實,抑郁障礙患者NSSI行為發(fā)生更為頻繁,共病焦慮障礙可能會進一步增加這一風險。一項兒童青少年大樣本數(shù)據(jù)顯示,隨著病程進展,兒童到青少年早期,抑郁和焦慮癥狀相互聯(lián)系并增加了終生抑郁和焦慮的患病可能性[14]。更重要的是,NSSI行為可能與多種情感和行為障礙的診斷和病情嚴重程度相關(guān),包括雙相障礙I型、焦慮抑郁、進食障礙及物質(zhì)濫用[15]。因此,NSSI行為的出現(xiàn),與情感障礙的嚴重程度有著緊密聯(lián)系,可能是情感障礙嚴重度的標記性行為。

近年來,科學家們從神經(jīng)生物學的角度研究血清素、多巴胺、阿片系統(tǒng),一些少量證據(jù)表明,5-羥色胺缺乏與自我傷害的行為可以找到相關(guān)性。Whitlock、McCloskey、Hankin等[15-17]的研究發(fā)現(xiàn)表明,5-羥色胺下降與沖動和攻擊性行為、自殺企圖和抑郁有關(guān),實驗減少了5-羥色胺能活動導致成人更多的自我攻擊和沒有間歇性暴怒爆炸障礙。Laurebuydens等[18]的實驗證實,低高密度脂蛋白膽固醇和降低5-HT功能的指數(shù)之間的顯著關(guān)聯(lián)。Crowell等[19]報道,青少年的外周血5-羥色胺水平部分程度上反映了64%的親子關(guān)系障礙中自我損傷的發(fā)生率變異。雖然外周5-羥色胺水平并不完全代表人類大腦血清素水平,但這些發(fā)現(xiàn)可能與攻擊行為等相關(guān)特征有關(guān),這可能表明5-羥色胺參與了NSSI。本實驗結(jié)果顯示,伴NSSI組患者自傷行為評分、SDS評分、SAS評分顯著高于對照組,進一步驗證了上述結(jié)論。

一系列研究表明,精神障礙患者存在炎癥調(diào)節(jié)系統(tǒng)的紊亂,這將導致機體能量代謝異常,引發(fā)包括血脂水平在內(nèi)的代謝指標的變化[20]。既往研究顯示,國外學者對雙相情感障礙(bipolar disorders, BD)患者伴或不伴有NSSI的血漿代謝物分析后發(fā)現(xiàn),HDL在BD伴自傷或不伴自傷組中是一個共同的差異代謝物,這提示了脂質(zhì)代謝在情緒障礙發(fā)生BD中的重要性,這與之前的研究一致[19-21]。國內(nèi)郭祥杰等[22]研究表明,伴有NSSI雙相情感障礙內(nèi)源性差異代謝產(chǎn)物比較中,HDL水平顯著高于其他代謝產(chǎn)物。R?ssberg等[23]在254名精神病患者的樣本中發(fā)現(xiàn),HDL濃度是住院患者自殘行為的顯著預測因子。本研究結(jié)論首次發(fā)現(xiàn)伴有非自殺自傷行為的青少年精神障礙與既往研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,我們推測,中樞和外周的5-羥色胺水平、脂質(zhì)代謝水平(特別是HDL)與抑郁焦慮情緒、NSSI行為之間存在著關(guān)聯(lián)性,外周脂質(zhì)代謝水平可能作為反映情緒障礙和伴隨危險行為嚴重程度的生物標記物。

本研究的局限性主要有以下幾個方面。首先,相關(guān)臨床混雜因素,如患者所患疾病的嚴重程度和可能改變生物化學激素水平的治療(如物理治療,心理治療)可能對研究結(jié)果有影響。同時,由于樣本量的有限,目前的研究結(jié)果暫時難以推廣到全部青少年患者。此外,由于橫斷面研究的性質(zhì),難以對血脂和危險行為的因果關(guān)作出推斷。最后,本研究只分析了外周血的血脂代謝。雖然外周血可以在一定程度上反映中樞系統(tǒng)的5-羥色胺水平,但由于中樞和外周5-羥色胺水平并不完全一致,這種貢獻仍然有限,還需要進一步的動物實驗來證實。從本質(zhì)上講,由于自傷行為的病因是多因素的,包括心理、社會和生物因素之間的復雜相互作用。因此,通過調(diào)查一個孤立的因素很難完全揭示關(guān)于NSSI發(fā)展的知識,未來尚需深入研究,需要整合多因素分析進行進一步證實。