梁嫦娜 呂 晶 李 昭 靳引紅

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西西安 710061

2022年12月7日全國推行新型冠狀病毒感染(the novel coronavirus disease 2019,COVID-19)優(yōu)化管理,取消核酸檢測后,感染人數(shù)增多,醫(yī)院門診主要精力放在應(yīng)對新冠感染患者,很多科室被征用收治新冠患者,期間普通門診限制流量,為保護(hù)腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)易感人群,減少醫(yī)院患者擠兌,我院腎臟內(nèi)科暫時取消常規(guī)門診復(fù)查,并囑患者盡可能居家,避免感染。在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時,公眾產(chǎn)生不同程度的心理壓力,部分人群容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),影響睡眠及心理健康。因此,本研究在疫情放開1周時,通過線上問卷的形式,對單中心PD患者進(jìn)行了睡眠、焦慮抑郁自評調(diào)查,明確新冠疫情爆發(fā)對PD患者睡眠及心理狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科門診長期隨訪的年齡18歲、陜西省內(nèi)居住、識字且溝通理解能力正常、均有移動電子設(shè)備的PD患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲;②疫情期間居住在陜西省外;③無法使用微信平臺,填寫問卷的患者。

1.2 研究方法

采用橫斷面研究,在疫情管理放開1周(12月14日),通過登錄微信平臺進(jìn)行問卷調(diào)查,利用“問卷星”軟件進(jìn)行網(wǎng)上填寫問卷,問卷每一個問題均為必答題。3 d內(nèi)收集所有問卷,剔除答題時間太短(<300 s)或太長(>40 min)以及答案明顯異常的問卷,以保證數(shù)據(jù)的可靠性。包括:①一般資料:年齡,性別,居住地,疫情前工作狀況,透析時間,透析劑量,換液時口罩依從性,最關(guān)心的問題,對睡眠及情緒的自評。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)包括19個自評條目(組成9個自評問題)和5個他評條目組成,包括睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、入睡時間、催眠藥物、睡眠時間和日間功能障礙7個維度,每個維度按0～3分計分,“0”指沒有困難,“1”指輕度困難,“2”指中度困難,“3”指重度困難。PSQI總分為各維度得分之和,總分為0～21分。總分越高說明睡眠質(zhì)量越差。PSQI>7分定義為睡眠障礙[1]。③貝克抑郁量表第2版中文版(chinese version of the beck depression inventory-II, BDI-II-C)[2]:該量表用于評估過去兩周內(nèi)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度,包含21個條目,每個條目為0～3級評分,總分0～13分為無抑郁,14～19分為輕度抑郁,20～28分為中度抑郁,29～63分為重度抑郁[3]。④貝克焦慮自評量表(beck anxiety inventory,BAI)包括21項不同的焦慮癥狀,程度可由0分(絕無影響)至3分(嚴(yán)重影響)。21項總和≥45分為焦慮陽性[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)由問卷星軟件直接導(dǎo)出,SPSS 25.0作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件,計數(shù)資料用百分率表示,采用卡方檢驗,計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析,不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行組間比較,兩組間采用Mann-Whitney U檢驗,多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。危險因素分析采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共完成有效問卷208例,其中,平均年齡為(46.96±13.53)歲;透析時間為(44.24±35.39)個月;原發(fā)病包括慢性腎炎153人,占73.6%,糖尿病31人,占14.9%,高血壓腎損害9人,占4.3%,其他15人,占7.2%。透析時間1年內(nèi)42人,1～3年61人,3～5年52人,超過5年53人。疫情期間最關(guān)心的問題是如何到醫(yī)院就診113人,占54.3%,如何購買透析液和藥品64人,占30.8%,如何找醫(yī)生咨詢問題31人占14.9%。西安市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保占46.1%(96/208),省內(nèi)異地醫(yī)保占48.1%(100/208),自費占5.7%(12/208)。透析獲得的渠道,28.4%(59/208)的患者有家中有存儲透析液,6.7%(14/208)患者通過網(wǎng)絡(luò)購買,33.7%(70/208)的患者由醫(yī)藥公司配送,29.8%(62/208)到醫(yī)院購買,1.4%(3/208)的患者無獲得透析液的渠道。吸煙情況:77.9%(162/208)不吸煙,12.5%(26/208)偶爾吸煙,3.8%(8/208)每日超過1包,5.8%(12/208)吸二手煙。60.1%(125/208)的患者仍可保證高蛋白飲食,48.1%(100/208)可保證水果蔬菜的攝入,而21.6%(45/208)和27.4%(57/208)的患者蛋白攝入和蔬果水果攝入明顯受影響。其他見表1。

表1 疫情期間睡眠指數(shù)的相關(guān)因素的比較

2.2 睡眠障礙、抑郁焦慮發(fā)生率及影響因素

睡眠障礙發(fā)生率為38.9%,抑郁發(fā)生率為26.9%,焦慮發(fā)生率為8.7%,與無睡眠障礙患者相比,睡眠障礙的患者透析時間更長(P=0.021),年齡更大(P=0.013),BAI評分(P<0.001)和BDI評分更高(P=0.001)(見表3)。94.4%焦慮患者(2=25.529,P<0.001)、62.5%抑郁患者出現(xiàn)睡眠障礙(2=17.886,P<0.001),明顯高于其他患者(見圖1)。疫情期間吸煙與不吸煙患者BAI無差異,吸二手煙患者BDI明顯高于不吸煙(H=10.314,P=0.016)及少量吸煙患者(H=9.286,P=0.029),每日吸煙超過一包的患者BDI高于不吸煙(H=6.358,P=0.035)及少量吸煙患者(H=5.013,P=0.042)(見表4)。吸煙量大及吸二手煙的患者睡眠障礙的發(fā)生率為62.5%、66.7%,明顯高于不吸煙及偶爾吸煙患者(2=4.117,P=0.043)。單因素logistic回歸示:透析時間、年齡、吸煙、抑郁、焦慮、合并咳嗽、氣短癥狀是睡眠障礙的影響因素。多因素logistic回歸示:透析時間(OR=1.011,P=0.029)、抑郁(OR=2.991,P=0.005)及焦慮(OR=18.469,P=0.008)是疫情期間PD患者睡眠障礙的獨立危險因素(見表2)。

圖1 睡眠紊亂與抑郁焦慮發(fā)生率的影響

表2 疫情期間睡眠障礙的危險因素的二元logistic回歸模型

表3 睡眠障礙與無睡眠障礙抑郁焦慮評分比較

表4 吸煙行為對睡眠指數(shù)、抑郁焦慮的影響

2.3 PSQI睡眠指數(shù)各維度與抑郁及焦慮的相互影響

多因素Logistic回歸示:入睡困難(OR=1.926,95%CI1.196～3.103,P=0.007),導(dǎo)致日間功能障礙(OR=1.932,95%CI1.295～2.880,P=0.001)是抑郁的危險因素,睡眠時間短(OR=0.306,95%CI0.107～0.876,P=0.027),失眠頻繁(OR=11.584,95%CI2.508～53.5,P=0.002),需要催眠藥物(OR=2.094,95%CI2.508～53.5,P=0.002),導(dǎo)致日間功能障礙(OR=2.71,95%CI1.192～6.159,P=0.017)是焦慮的危險因素(見表5)。入睡時間超過30 min比例在焦慮(55.6%vs 31.9%,2=4.094,P<0.043)及抑郁患者(47.3% vs 29.1%,2=5.932,P=0.015)均明顯增高,睡眠時間<6 h比例在焦慮患者中明顯高于無焦慮者(44.4%vs14.2%,2=10.739,P=0.001),但抑郁患者中睡眠時間<6 h比例無明顯增高(23.3%vs14.5%2=3.259,P=0.196)(見圖1)。

表5 PSQI睡眠指數(shù)各維度抑郁及焦慮風(fēng)險的logistic回歸模型

2.4 PSQI睡眠指數(shù)預(yù)測抑郁及焦慮的ROC曲線

將BDI評分>14,定義為抑郁陽性,ROC曲線示:PSQI評分預(yù)測抑郁的截斷值5.5,敏感性91.1%,特異性52.6%,AUC 0.726(95%CI0.653～0.798,P<0.001)。將BAI評分>45定義為焦慮陽性,ROC曲線示:PSQI評分預(yù)測焦慮的截斷值7.5,敏感性94.4%,特異性66.3%,AUC 0.872,(95%CI0.807～0.936,P<0.001)。

3 討論

PD患者睡眠障礙發(fā)生率較高,常同時伴發(fā)抑郁焦慮狀態(tài)[5],與睡眠相互影響,是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的重要因素[6]。新冠疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件,對普通人群心理健康造成影響,出現(xiàn)睡眠障礙。對于PD患者,尤其是長程透析、老齡、吸煙患者在疾病壓力的基礎(chǔ)上更容易發(fā)生睡眠障礙,并且出現(xiàn)于抑郁焦慮之前,也是抑郁焦慮發(fā)生率增高的重要原因[7]。

3.1 疫情對PD患者睡眠的影響

PD是一種居家透析的模式,受疫情影響的程度雖然不像血液透析那么大,但本研究顯示,疫情爆發(fā)時腹透患者PSQI總分高于國內(nèi)報道[8],疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件,群眾對于事件的發(fā)生、應(yīng)對措施以及信息等的判斷不夠準(zhǔn)確,大眾容易產(chǎn)生焦慮、緊張以及恐慌等不良心理情緒,使睡眠障礙、抑郁焦慮情緒高發(fā)[9]。獲取消息的渠道和信息量有限,也是導(dǎo)致患者焦慮抑郁狀態(tài)的重要原因。根據(jù)本研究調(diào)查數(shù)據(jù),疫情爆發(fā)后PD患者最關(guān)心的問題是如何購買透析液及常用的藥物,出現(xiàn)不適怎樣到醫(yī)院就診或找到醫(yī)生咨詢。21.6%～27.4%的患者蛋白及蔬菜攝入明顯受影響。針對以上問題,作為PD患者最有力的社會支持來源[5],腹透中心采取了線上腎友會、微信群公告、智慧醫(yī)院腹透液及藥物網(wǎng)上配送、梳理醫(yī)保報銷流程、開放線上PD咨詢平臺、線上飲食指導(dǎo)等措施,第一時間解決患者的問題。

3.2 睡眠障礙各維度對抑郁焦慮的影響

睡眠障礙可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降,記憶力減退,疲乏癥狀加重[10],抑郁焦慮情緒發(fā)生率增高[6]。

本研究中疫情期間PD患者睡眠障礙發(fā)生率為38.9%。睡眠障礙的患者抑郁及焦慮評分明顯增高,透析時間明顯較長,年齡更大(見表3)。睡眠障礙各維度對焦慮抑郁影響不同,睡眠時間、日間功能障礙是抑郁的獨立危險因素,入睡時間、睡眠障礙、需要催眠藥物、日間功能障礙是導(dǎo)致焦慮的獨立危險因素(見表5)。焦慮患者入睡時間>30 min(占55.6%),睡眠時間<6 h的患者(占44.4%),明顯高于無焦慮患者,抑郁患者入睡時間>30 min的患者占47.3%,明顯高于非抑郁患者(見圖1)?？梢?對于抑郁焦慮的患者入睡困難是共同的問題,睡眠時間短,在有焦慮情緒的患者中表現(xiàn)更突出。睡眠不足不僅加重焦慮情緒,而且可能會降低腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平,進(jìn)而導(dǎo)致負(fù)性情緒加重[11]。

近年來通過功能磁共振研究發(fā)現(xiàn),失眠患者腦情緒環(huán)路出現(xiàn)功能異常,可能出現(xiàn)焦慮和抑郁之類的負(fù)性情緒[12]。失眠與抑郁患者均存在前額葉血流量下降[13],導(dǎo)致相同的功能異常。說明大腦不同區(qū)域?qū)ι鲜霭Y狀的調(diào)控存在重疊區(qū)域,是造成睡眠障礙與焦慮和抑郁情緒相互影響的可能機(jī)制[14]。

3.3 吸煙對睡眠及抑郁的影響

主動吸煙及被動吸煙即是導(dǎo)致抑郁的危險因素[15],也是導(dǎo)致PD相關(guān)性腹膜炎的危險因素[16]]。本研究分析吸煙超過每日1包患者抑郁評分高于不吸煙及偶爾吸煙的腹透患者。吸二手煙患者抑郁程度明顯高于不吸煙或偶爾吸煙患者,睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)66.7%,抑郁程度和睡眠障礙也明顯高于其他患者(見表4)。疫情期間30%的PD患者家中人口增加,很多人通過吸煙來緩解壓力,在狹小的空間被動吸煙的PD患者,是導(dǎo)致這些患者抑郁情緒加重的原因。

3.4 睡眠障礙的其他影響因素

既往的研究顯示,男性容易出現(xiàn)睡眠障礙。但本研究中未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián),但年齡超過50歲及透析超過3年的PD患者,PSQI睡眠指數(shù)明顯較高(見表1),在校正了性別、年齡、癥狀等因素,抑郁、焦慮和透析齡是導(dǎo)致睡眠障礙的獨立危險因素?？赡芘c這些PD患者自身并發(fā)癥多有關(guān)。抑郁和焦慮,既是睡眠障礙的“因”,也是“果”。因此在疫情期間,年齡超過50歲、長程透析患者需要對睡眠情況進(jìn)行評估,糾正可逆性因素,預(yù)防負(fù)性情緒放大,及時干預(yù)抑郁和焦慮狀態(tài),可能有利于降低睡眠障礙的發(fā)生率[17]。

3.5 睡眠障礙對焦慮抑郁的預(yù)測值

我們發(fā)現(xiàn),雖然睡眠質(zhì)量與焦慮抑郁密切相關(guān),互相影響,但診斷睡眠障礙時的抑郁焦慮評分都較診斷焦慮抑郁分低,推測睡眠障礙出現(xiàn)在焦慮及抑郁之前。因此,可以通過評估PSQI評分預(yù)測焦慮及抑郁。本研究通過ROC曲線利用PSQI評分預(yù)測抑郁和焦慮的敏感性高,分別為91.1%和94.4%,特異性分別為52.6%和66.3%,預(yù)測抑郁的截斷值為5.5,預(yù)測焦慮的截斷值7.5。因此可見,只要出現(xiàn)輕度睡眠障礙,就需要關(guān)注PD患者的負(fù)性情緒,及時干預(yù),并預(yù)防抑郁及焦慮的發(fā)生。

綜上所述,疫情爆發(fā)初期,PD患者睡眠障礙發(fā)生率增高,與抑郁焦慮相互影響。抑郁焦慮的PD患者,睡眠障礙的表現(xiàn)不同。在突發(fā)衛(wèi)生事件時,對于PD患者,及時了解患者關(guān)切的問題,利用線上平臺,暢通信息渠道,有利于平復(fù)負(fù)性情緒,改善睡眠,降低突發(fā)衛(wèi)生事件導(dǎo)致的抑郁焦慮。