李迎新 王耿彬 楊 光 梁澤民

江門市中心醫(yī)院 廣東江門 529030

單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[1]。自國家衛(wèi)生健康委于2009年開始單病種質(zhì)量管理控制工作后,單病種監(jiān)測數(shù)量已從起初的6個(gè)增至51個(gè),2022年5月23日,國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好單病種質(zhì)量檢測數(shù)據(jù)填報(bào)工作的函》,再新增4個(gè)專業(yè)7個(gè)病種,并且要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分批有序開展數(shù)據(jù)填報(bào)和補(bǔ)報(bào)工作,提高填報(bào)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

國家衛(wèi)生健康委先后發(fā)布了多批單病種質(zhì)量控制指標(biāo),持續(xù)監(jiān)測單病種質(zhì)控指標(biāo),發(fā)布、反饋相關(guān)質(zhì)控結(jié)果,對提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。長期實(shí)踐證明單病種質(zhì)量管理與控制是行之有效的提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和切入點(diǎn),通過不斷擴(kuò)充單病種質(zhì)控工作覆蓋范圍,逐步將嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病和常見手術(shù)、技術(shù)納入單病種質(zhì)控。

隨著上報(bào)質(zhì)控病種的增多,國內(nèi)大部分醫(yī)院多采用人工或半信息化方式采集和上報(bào)數(shù)據(jù),存在費(fèi)時(shí)費(fèi)力弊端,且缺乏高效的全流程管控工具,填報(bào)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性無法得到保障。因此,結(jié)合多年信息化建設(shè)的經(jīng)驗(yàn),建立一套單病種質(zhì)量管理與控制上報(bào)系統(tǒng)勢在必行。

1 單病種現(xiàn)狀研究

單病種概念最早起源于美國,此后被多個(gè)國家引入。在疾病分類管理基礎(chǔ)上,20世紀(jì)70年代,美國推行了DRGs醫(yī)療服務(wù)支付方式,以此來有效控制每個(gè)病種的治療成本,最大程度地避免供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象[2]。20世紀(jì)80年代末,美國開始探索應(yīng)用臨床路徑[3]。

我國于20世紀(jì)80年代開始進(jìn)行單病種管理探索,經(jīng)過三十多年的發(fā)展,單病種質(zhì)控管理已成為提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、三級醫(yī)院等級評審、三級公立醫(yī)院績效考核、電子病歷等級評審等各項(xiàng)醫(yī)院重大考核評審中都對單病種提出了較高要求。

在我國單病種質(zhì)控涉及到的病種越來越多,且上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r下,醫(yī)院自身對單病種管理面臨的困難也隨之而來。目前國內(nèi)大部分大型醫(yī)院基本完成了HIS、LIS、PACS、EMR等主干信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用,積極按照國家電子病歷應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測評等逐步進(jìn)行功能和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化改造。但由于很多系統(tǒng)建成的時(shí)間較早,與國家醫(yī)療質(zhì)控平臺所定義的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)有差異,經(jīng)前期研究分析和調(diào)查現(xiàn)狀如下[4-7]:

1.1 人工收集上報(bào)數(shù)據(jù)

醫(yī)院將各上報(bào)病種分配至相應(yīng)臨床科室,臨床科室上報(bào)人員根據(jù)疾病診斷ICD碼,查閱瀏覽病歷,手工錄入國家上報(bào)系統(tǒng),采用人工或半信息化采集和上報(bào)數(shù)據(jù),單病種的指標(biāo)較多,填報(bào)內(nèi)容數(shù)量非常龐大;單病種涉及的時(shí)間跨度廣,填報(bào)內(nèi)容涉及到患者整個(gè)住院周期;每個(gè)單病種填報(bào)前后關(guān)聯(lián)比較多,填寫過程十分繁瑣。

1.2 未實(shí)現(xiàn)過程、結(jié)果閉環(huán)管理

單病種質(zhì)量監(jiān)測是一項(xiàng)體系化的管理工作,純?nèi)斯ど蠄?bào)過程難以質(zhì)控,只做好一個(gè)環(huán)節(jié),難以滿足國家衛(wèi)健委對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的要求,目前單病種質(zhì)控缺少閉環(huán)管理,無法有效提升醫(yī)院單病種質(zhì)控管理。

1.3 病歷數(shù)據(jù)符合國家標(biāo)準(zhǔn)欠佳

單病種質(zhì)量監(jiān)測上報(bào)數(shù)據(jù)由國家統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)醫(yī)院所應(yīng)用的軟件系統(tǒng)廠商至少數(shù)十家,同一廠商的產(chǎn)品因各醫(yī)院的個(gè)性化要求,也造成系統(tǒng)功能和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的差異。

1.4 病歷結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)程度欠佳

病歷數(shù)據(jù)是單病種上報(bào)的重要數(shù)據(jù)來源,由于結(jié)構(gòu)化病歷的覆蓋面及臨床醫(yī)生應(yīng)用結(jié)構(gòu)化程度高病歷系統(tǒng)的帶來的不便性,造成電子病歷書寫的結(jié)構(gòu)化程度不高。

通過對單病種現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn),單病種質(zhì)量在國家層面以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面都引起足夠的重視,但是我國單病種質(zhì)量管理落實(shí)現(xiàn)狀仍不容樂觀,迫切需要一套支持全流程管控和智能化填報(bào)的單病種質(zhì)量監(jiān)測上報(bào)系統(tǒng)。而本文利用信息化技術(shù)研究院內(nèi)單病種質(zhì)量管理平臺,通過對院內(nèi)CDR或各子系統(tǒng)(HIS、LIS、PACS、EMR等)[8-9]數(shù)據(jù)采集、整理,建立院內(nèi)數(shù)據(jù)字段與國家單病種填報(bào)字段的映射關(guān)系,對病種診療過程中的各指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效監(jiān)控和綜合統(tǒng)計(jì)分析,實(shí)現(xiàn)單病種病例填報(bào)的閉環(huán)管理,形成穩(wěn)定的數(shù)據(jù)報(bào)送、分析、反饋機(jī)制,讓數(shù)據(jù)填報(bào)智能化。同時(shí),實(shí)現(xiàn)無縫對接國家上報(bào)平臺,有力協(xié)助醫(yī)院高效保質(zhì)地完成單病種上報(bào)工作[10]。

2 單病種系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 單病種系統(tǒng)上報(bào)流程圖

系統(tǒng)將數(shù)據(jù)上報(bào)工作進(jìn)行流程化管理,對各環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)上報(bào)狀態(tài)實(shí)時(shí)反饋、各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)隨時(shí)查閱、異常信息快速定位,并提供上報(bào)周期流程圖,上報(bào)工作展示一覽無遺。同時(shí),要求支持主動觸發(fā)填報(bào)表單、碎片化時(shí)間填報(bào)、定時(shí)待報(bào)病例提醒等多渠道填報(bào)指引。全周期的單病種質(zhì)控監(jiān)測,實(shí)現(xiàn)病種質(zhì)量監(jiān)測閉環(huán)管理,單病種上報(bào)平臺業(yè)務(wù)流程見圖1。

圖1 單病種上報(bào)平臺業(yè)務(wù)流程圖

上報(bào)平臺定時(shí)采集業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù),進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換,填報(bào)、提交、審核后通過前置機(jī)上傳到國家平臺;前置機(jī)對驗(yàn)證失敗的的數(shù)據(jù)審核回退,形成對上報(bào)數(shù)據(jù)閉環(huán)管理。

2.2 單病種平臺架構(gòu)設(shè)計(jì)

單病種質(zhì)控管理平臺通過單病種院內(nèi)數(shù)據(jù)自動采集與上報(bào)系統(tǒng)對接CDR或ODS或各業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫,實(shí)現(xiàn)院內(nèi)單病種數(shù)據(jù)自動采集,設(shè)計(jì)支持Mysql、Sqlserver、Oracle、DB2、Cache等常見數(shù)據(jù)庫類型[11-12]。針對自動采集的數(shù)據(jù)能夠進(jìn)行按照不同用戶的病種和科室進(jìn)行匹配推送,進(jìn)行后續(xù)人工數(shù)據(jù)補(bǔ)錄和核驗(yàn)等環(huán)節(jié),構(gòu)建院內(nèi)單病種的上報(bào)審批流程管理,最終對接國家單病種平臺接口實(shí)現(xiàn)自動上報(bào)[13]。

系統(tǒng)基于PDCA(計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-行動)實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理,以標(biāo)準(zhǔn)→評價(jià)→指標(biāo)→檢測→分析→考核→評價(jià)→持續(xù)改進(jìn)為主線,構(gòu)建統(tǒng)一上報(bào)平臺,解決單病種上報(bào)多種需求,具備上報(bào)流程管控、模型統(tǒng)一管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量校驗(yàn)、智能字典映射、適配各類型上報(bào)、表單可視化繪制等功能需求,平臺架構(gòu)設(shè)計(jì)見圖2。

圖2 平臺架構(gòu)設(shè)計(jì)圖

平臺通過ETL采集EMR、HIS、病案等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)建立業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫,基于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行單病種質(zhì)控監(jiān)測、單病種決策支持等數(shù)據(jù)應(yīng)用管理。

3 單病種系統(tǒng)主要功能模塊

3.1 單病種數(shù)據(jù)采集模塊

各單病種的數(shù)據(jù)主要涵蓋患者基本信息和相關(guān)臨床就診信息,每個(gè)病種類似一個(gè)小型的CDR模型庫。然而這些模型庫的數(shù)據(jù)模型、術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)都不一樣,是導(dǎo)致上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)間長的因素之一。設(shè)計(jì)以醫(yī)院已有的數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ),降低對標(biāo)準(zhǔn)CDR模型的影響。上報(bào)數(shù)據(jù)源來源首先標(biāo)準(zhǔn)CDR,然后ODS,再后為源業(yè)務(wù)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)多源異構(gòu)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)采集[8,14-15]。醫(yī)院內(nèi)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)或數(shù)據(jù)中心可以通過數(shù)據(jù)庫表視圖的方式提供接口,系統(tǒng)配置數(shù)據(jù)庫連接信息,通過SQL查詢單病種屬性。由于單病種數(shù)據(jù)來源于臨床過程數(shù)據(jù),其存儲在多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中,即使在數(shù)據(jù)中心中也有可能分散在多個(gè)表中,因此需要對每次采集的數(shù)據(jù)經(jīng)過病歷結(jié)構(gòu)化、模式匹配,數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化等處理,最終對來自不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、融合,形成單病種數(shù)據(jù)集的輸出。

3.2 單病種質(zhì)控指標(biāo)模塊

醫(yī)院不同部門間、臨床醫(yī)務(wù)人員、不同病例人群間的監(jiān)測指標(biāo)、分析數(shù)據(jù)的對比。通過病例組成、分布、趨勢等分析對比進(jìn)行數(shù)據(jù)的展現(xiàn)。同時(shí),借助管理基線、歷時(shí)數(shù)據(jù)基線、修訂基線等多種基線分析方式對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合性的數(shù)據(jù)對比。從病種精細(xì)化管理、病種科研問題預(yù)測和選題需求出發(fā),提供更加及時(shí)、智能的輔助分析工具,集成t檢驗(yàn)、回歸分析等統(tǒng)計(jì)分析工具,可生成相應(yīng)統(tǒng)計(jì)模型、病種數(shù)據(jù)分布分析及相關(guān)性分析[8,16]。單病種數(shù)據(jù)可視化分析系統(tǒng)對單病種的診斷、檢查、治療、效果以及成本費(fèi)用各環(huán)節(jié)實(shí)行全面監(jiān)控,對病種指標(biāo)進(jìn)行多維度監(jiān)測和對比分析,如患者分析、疾病分析、影響因素分析、預(yù)測分析、干預(yù)分析等,對科室和醫(yī)生情況進(jìn)行監(jiān)控,并做到質(zhì)控詳情可追溯。

3.3 基于臨床決策支持系統(tǒng)CDSS的臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)院院內(nèi)文本數(shù)據(jù)存在結(jié)構(gòu)化程度不高,醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范等情況,利用國內(nèi)已有的CDSS[8-9](clinical decision support system,CDSS)基于國際通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)SNOMED CT(臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn))、ICD-11疾病診斷編碼進(jìn)行臨床病歷數(shù)據(jù)處理,結(jié)合醫(yī)療文本標(biāo)注系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)術(shù)語網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建系統(tǒng),根據(jù)分句、分詞、語義分析等步驟,對醫(yī)學(xué)文本進(jìn)行信息抽取,后結(jié)構(gòu)化成可用數(shù)據(jù),得到結(jié)構(gòu)化命名的診斷、治療過程、藥物、臨床表現(xiàn)等,形成患者客觀描述數(shù)據(jù)。

4 總結(jié)與展望

根據(jù)以上的平臺架構(gòu)及主要功能模塊設(shè)計(jì),將組織技術(shù)力量通過軟件開發(fā)設(shè)計(jì),建立醫(yī)院單病種質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)平臺,有效實(shí)現(xiàn)單病種數(shù)據(jù)自動采集,提高醫(yī)生數(shù)據(jù)上報(bào)效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,客觀評價(jià)分析單病種臨床過程數(shù)據(jù)。

本文提出的系統(tǒng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)拼接數(shù)據(jù)并上傳數(shù)據(jù),支持一鍵上報(bào)至國家平臺,實(shí)現(xiàn)單病種系統(tǒng)與國家單病種系統(tǒng)的無縫對接,大量節(jié)省了上報(bào)時(shí)間,節(jié)省人力成本,提高了醫(yī)院上報(bào)效率。盡管在系統(tǒng)設(shè)計(jì)過程中,構(gòu)建了以數(shù)據(jù)為中心的單病種上報(bào)體系,但是在實(shí)際的上報(bào)過程中,仍然存在著大量的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),如何利用人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)的方法對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進(jìn)行合理準(zhǔn)確的分詞,有規(guī)律的拆分仍是迫切需要解決的,目前建立結(jié)構(gòu)化?？颇０迨翘岣邌尾》N自動率的有效手段,這是下一步努力的方向。