王宇暉 張曉瑋 周 瑩 李銅玲 李 佳

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022; 2 好未來教育集團(tuán) 北京 100000

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入,醫(yī)院的發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)為提質(zhì)增效,管理模式從粗放經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理。醫(yī)療收入作為醫(yī)院收入的主要來源,其管理效能的提升是醫(yī)院精細(xì)化管理的需要,也是確保醫(yī)院資源可持續(xù)發(fā)展的前提。“十四五”以來,區(qū)塊鏈等智能技術(shù)蓬勃發(fā)展,正逐步成為新一輪產(chǎn)業(yè)變革的核心驅(qū)動(dòng)力。2021年6月,國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))提出“推動(dòng)云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、第五代移動(dòng)通信(5G)等新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合”,也為智能化環(huán)境下的醫(yī)療收入管理提供了新的思路和方法。區(qū)塊鏈技術(shù)中的智能合約、分布式賬本、時(shí)間戳等核心技術(shù),與收入管理中自動(dòng)化運(yùn)行、數(shù)據(jù)要素價(jià)值實(shí)現(xiàn)、財(cái)務(wù)監(jiān)督效能提升等目標(biāo)深度契合。因此,探索將區(qū)塊鏈技術(shù)嵌入醫(yī)療收入管理,構(gòu)建基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)療收入管理平臺(tái),對(duì)提高業(yè)務(wù)效率,促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

1 醫(yī)療收入管理問題分析

醫(yī)療收入是醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)取得的收入,門診和住院是醫(yī)療收入的主要來源。醫(yī)療收入是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與發(fā)展的重要財(cái)力基礎(chǔ),醫(yī)療收入管理也是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要核心內(nèi)容之一。目前,大型醫(yī)院多采用“HIS+HRP”組合進(jìn)行醫(yī)療收入管理。HIS系統(tǒng)是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng),醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在HIS系統(tǒng)中,每日終了HIS系統(tǒng)通過接口向HRP系統(tǒng)傳輸收入數(shù)據(jù)、會(huì)計(jì)核算所需的患者和單位信息等,并在HRP系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。然而,HIS系統(tǒng)本身具備的高度中心化、信用化等顯著特性,使得整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)經(jīng)常處于封閉狀態(tài),透明度低,容易被人為篡改[1]。HRP系統(tǒng)也依賴于人工操作,無法進(jìn)行自動(dòng)化作業(yè)。HIS與HRP系統(tǒng)間僅能實(shí)現(xiàn)收入數(shù)據(jù)的單向傳輸,無法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間業(yè)務(wù)信息的共享和交互。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)模式的不斷創(chuàng)新,現(xiàn)有的醫(yī)療收入管理模式已無法滿足精細(xì)化管理的需要,主要表現(xiàn)在以下方面。

1.1 收入管理耗時(shí)過長(zhǎng)

醫(yī)院收入管理鏈條較長(zhǎng),涉及崗位較多。整個(gè)收入管理流程中存在大量低效、重復(fù)且資金安全風(fēng)險(xiǎn)較高的手工環(huán)節(jié)[2]。在辦理結(jié)算業(yè)務(wù)時(shí),財(cái)務(wù)人員需要對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行人工審核。在收入數(shù)據(jù)的傳輸過程中,數(shù)據(jù)的維護(hù)和糾錯(cuò),需要工程師的人工介入。數(shù)據(jù)傳入HRP后,財(cái)務(wù)人員需對(duì)各個(gè)報(bào)表進(jìn)行人工核對(duì),醫(yī)療收入數(shù)據(jù)來源跨多個(gè)系統(tǒng),數(shù)據(jù)整合比對(duì)存在困難。核算的過程中還需要由患者或往來單位提供的原始單據(jù)作為輔助證明,受時(shí)間、地域因素的制約,部分原始單據(jù)的取得耗時(shí)過長(zhǎng)。同時(shí),前端出現(xiàn)問題,后續(xù)賬務(wù)處理和財(cái)務(wù)分析流程就會(huì)發(fā)生銜接斷層,導(dǎo)致整個(gè)收入管理過程重復(fù)冗雜,智能化程度較低[3]。

1.2 收入數(shù)據(jù)價(jià)值有待挖掘

隨著醫(yī)療體制改革逐步深化,各項(xiàng)政策制度帶來的沖擊勢(shì)必會(huì)在醫(yī)療收入數(shù)據(jù)中有所反映?，F(xiàn)有的收入數(shù)據(jù)維度和深度不足以支撐醫(yī)院的可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)和資源優(yōu)化配置,數(shù)據(jù)價(jià)值仍有待挖掘。①數(shù)據(jù)采集過程中非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)缺失。醫(yī)院通過會(huì)計(jì)信息系統(tǒng),將結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)匯總生成批量反映業(yè)務(wù)的收入憑證。非結(jié)構(gòu)化信息作為對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的重要記錄,無法通過現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)的二維邏輯得到反映。②數(shù)據(jù)流通過程中共享融合度低。醫(yī)院的信息系統(tǒng)眾多,通常采用接口傳輸?shù)姆绞綄?shí)現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸,共同組成醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)。這種信息網(wǎng)絡(luò)具有高度中心化特性,使得數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)和流程相互割裂,增加了數(shù)據(jù)的追溯和分析難度,降低了數(shù)據(jù)的時(shí)效性和使用價(jià)值。③數(shù)據(jù)利用過程中對(duì)決策的支持度有待提高。根據(jù)醫(yī)療收入數(shù)據(jù)匯總而成的醫(yī)療收入報(bào)告內(nèi)容高度標(biāo)準(zhǔn)化,且信息具有滯后性,僅滿足收集記錄的需要,無法根據(jù)醫(yī)院管理需要實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析、問題定位和可視化報(bào)告輸出等決策支持工作[4]。

1.3 財(cái)務(wù)監(jiān)督環(huán)節(jié)滯后

在現(xiàn)有的收入管理模式下,收入管理監(jiān)督環(huán)節(jié)的展開,受制于醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)和信息技術(shù)的局限性,多以事后監(jiān)督糾偏為主,具有明顯的滯后性。在醫(yī)院內(nèi)部,收入數(shù)據(jù)匯總和處理后,才能開展收入管理監(jiān)督工作,預(yù)警機(jī)制和事中控制相對(duì)缺失。就醫(yī)院與外部聯(lián)系而言,醫(yī)院與醫(yī)保平臺(tái)、第三方支付平臺(tái)的信息傳遞依賴于相關(guān)信息系統(tǒng),常會(huì)出現(xiàn)因相關(guān)信息系統(tǒng)的不穩(wěn)定造成兩方數(shù)據(jù)差異。而這種差異只能在結(jié)算流程完成后的幾天內(nèi)通過人工對(duì)賬發(fā)現(xiàn)并處理,無法形成系統(tǒng)高效的監(jiān)督模式[5]。

2 區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療收入管理中的應(yīng)用價(jià)值分析

區(qū)塊鏈?zhǔn)前错樞驅(qū)?shù)據(jù)區(qū)塊相連呈現(xiàn)鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)的去中心化分布賬本數(shù)據(jù)庫(kù),用密碼技術(shù)保證數(shù)據(jù)的不可篡改性[6]。區(qū)塊鏈技術(shù)是分布式數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸、共識(shí)機(jī)制、加密算法等計(jì)算機(jī)技術(shù)的新型應(yīng)用模式,應(yīng)用場(chǎng)景包括數(shù)據(jù)的共建共享、歷史信息的追溯和記錄、組織間的互動(dòng)等,在優(yōu)化醫(yī)院收入管理方面可發(fā)揮重要作用。

2.1 自動(dòng)化運(yùn)行縮短記賬周期

區(qū)塊鏈技術(shù)通過大數(shù)據(jù)、程序算法和智能合約等技術(shù)的耦合并用,規(guī)避了人工審核的低效性和延遲性,能夠?qū)崿F(xiàn)收入管理流程的自動(dòng)化,大幅縮短記賬周期。交易一旦滿足觸發(fā)條件,系統(tǒng)將自動(dòng)運(yùn)行,使基于區(qū)塊鏈技術(shù)的財(cái)務(wù)平臺(tái)在具備開放性與穩(wěn)定性的同時(shí),還能保持智能化和準(zhǔn)確度[7]。在醫(yī)院內(nèi)部,通過設(shè)置觸發(fā)條件,可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)處理和智能化預(yù)警。通過與醫(yī)院外部系統(tǒng)的對(duì)接,實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)對(duì)賬、智能催收、自動(dòng)清賬等工作。區(qū)塊鏈技術(shù)下的自動(dòng)化運(yùn)行,將人工管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽詣?dòng)管理,使財(cái)務(wù)人員從繁雜低效的人工財(cái)務(wù)核算中脫離出來,轉(zhuǎn)而從事風(fēng)險(xiǎn)控制、決策支持等價(jià)值創(chuàng)造的工作。

2.2 分布式記賬助力數(shù)據(jù)要素價(jià)值實(shí)現(xiàn)

在區(qū)塊鏈技術(shù)下,數(shù)據(jù)不再儲(chǔ)存于中心化的數(shù)據(jù)庫(kù)中,而是被上傳至各個(gè)組織節(jié)點(diǎn)。各組織節(jié)點(diǎn)憑借自身權(quán)限和工作職責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢和維護(hù),共識(shí)機(jī)制則確保分布式節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)的一致性。分布式賬本保障了數(shù)據(jù)要素價(jià)值實(shí)現(xiàn)。首先,除結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)以外,分布式賬本還可以記錄與業(yè)務(wù)相關(guān)的大量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),為管理者提供全面、可靠的信息[8]。其次,區(qū)塊鏈技術(shù)打破原有數(shù)據(jù)系統(tǒng)邊界的概念,當(dāng)醫(yī)院基于共識(shí)機(jī)制建立共享賬本后,信任邊界擴(kuò)展到參與數(shù)據(jù)賬本構(gòu)建的所有組織節(jié)點(diǎn)之間,各組織節(jié)點(diǎn)根據(jù)需求,在共享賬本中進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和數(shù)據(jù)查詢等操作。與醫(yī)療收入相關(guān)的數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)和流程都能在共享賬本中得到反映[9]。例如:在分布式記賬模式下,住院患者A需使用基金會(huì)救助款辦理結(jié)算,區(qū)塊鏈條上的各組織節(jié)點(diǎn)共享該結(jié)算信息。數(shù)據(jù)打包進(jìn)行全網(wǎng)廣播后,經(jīng)患者、科室和基金會(huì)等其余節(jié)點(diǎn)審核確認(rèn)后,該結(jié)算信息才能計(jì)入賬本,形成區(qū)塊。最后,區(qū)塊鏈技術(shù)可以統(tǒng)籌內(nèi)外部數(shù)據(jù),根據(jù)管理者需要,提供不同維度的收入報(bào)告并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)管,并最終推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提升。

2.3 時(shí)間戳和加密機(jī)制提升財(cái)務(wù)監(jiān)督效能

區(qū)塊鏈技術(shù)中的時(shí)間戳和加密機(jī)制,能夠在保證數(shù)據(jù)安全性的同時(shí),確保信息的可追溯性。運(yùn)用區(qū)塊鏈技術(shù),系統(tǒng)以一定的頻率,將該段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)信息打包,生成時(shí)間戳,時(shí)間戳具有唯一性,賦予數(shù)據(jù)獨(dú)立性和可追溯性。系統(tǒng)可以根據(jù)數(shù)據(jù)的使用軌跡,對(duì)信息定位、驗(yàn)證和追溯。非對(duì)稱加密機(jī)制、哈希算法和數(shù)字證書的引入,確保數(shù)據(jù)安全可靠。例如,第三方支付在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用,使醫(yī)療服務(wù)更具便捷性和可及性的同時(shí),也增加了系統(tǒng)對(duì)賬風(fēng)險(xiǎn)[10]。而區(qū)塊鏈中的數(shù)據(jù)是逐筆公開記錄,且具有不可篡改的特性,可有效滿足對(duì)賬過程中所需的可靠性和可追溯性。區(qū)塊鏈技術(shù)的引入,為醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管部門、外部行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、患者和相關(guān)單位的實(shí)時(shí)監(jiān)督提供了信息平臺(tái),使財(cái)務(wù)監(jiān)督由事后糾錯(cuò)變?yōu)槿鞒虒?shí)時(shí)監(jiān)管,極大地提升了財(cái)務(wù)監(jiān)督效能[11]。

3 基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)療收入管理平臺(tái)架構(gòu)設(shè)計(jì)

區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值,使區(qū)塊鏈在醫(yī)療收入管理中的應(yīng)用成為必然。有別于傳統(tǒng)信息系統(tǒng)孤立、封閉的使用模式,智能信息系統(tǒng)多采用“平臺(tái)”+“應(yīng)用”的使用模式。因此,基于區(qū)塊鏈技術(shù),形成由數(shù)據(jù)層、運(yùn)行層、合約層、應(yīng)用層組成的醫(yī)療收入管理平臺(tái)(見圖1),為促進(jìn)醫(yī)療收入管理提供新的切入點(diǎn)。

圖1 區(qū)塊鏈技術(shù)下的醫(yī)療收入管理平臺(tái)

3.1 數(shù)據(jù)層

數(shù)據(jù)層是封裝底層數(shù)據(jù)區(qū)塊的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu),包括時(shí)間戳、非對(duì)稱加密、哈希算法等技術(shù),是區(qū)塊鏈技術(shù)中最底層的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)[12]。在醫(yī)療收入管理平臺(tái)中,數(shù)據(jù)層存儲(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和客戶數(shù)據(jù)等重要信息。哈希算法是一種單向密碼體制,是一個(gè)從明文到密文不可逆的映射,系統(tǒng)按照哈希算法進(jìn)行加密,將以時(shí)間戳順序依次鏈接的區(qū)塊信息轉(zhuǎn)換為哈希值,確保數(shù)據(jù)安全性。經(jīng)過加密的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)被記錄在鏈條的各組織節(jié)點(diǎn)上,形成分布式存儲(chǔ),同時(shí),使用非對(duì)稱加密技術(shù)保證患者隱私和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)安全。

3.2 運(yùn)行層

運(yùn)行層的功能類似于傳統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)層和共識(shí)層。一方面用于信息的傳輸,封裝區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸?shù)木W(wǎng)絡(luò)傳輸機(jī)制-P2P機(jī)制。P2P機(jī)制又稱點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸,是無中心服務(wù)器、依靠用戶群交換信息的互聯(lián)網(wǎng)體系。這一機(jī)制確保了所有組織節(jié)點(diǎn)對(duì)信息的共享,形成區(qū)塊鏈公開透明的特性。同時(shí),運(yùn)行層確定了不同主體在區(qū)塊鏈中的數(shù)據(jù)錄入和查詢的權(quán)利。例如,在與體檢單位的對(duì)賬環(huán)節(jié),允許體檢單位查詢相關(guān)體檢患者的結(jié)算數(shù)據(jù),其他主體則不被允許。另一方面則封裝網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)各類算法的共識(shí)機(jī)制,主要包括工作量證明機(jī)制(POW)、權(quán)益證明機(jī)制(POS)和股份授權(quán)證明機(jī)制(DPOS)等。共識(shí)機(jī)制作為區(qū)塊鏈的核心技術(shù),要求新增的區(qū)塊信息必須在組織節(jié)點(diǎn)間達(dá)成共識(shí),這種嚴(yán)密的結(jié)構(gòu)保證了整個(gè)系統(tǒng)的安全性和可靠性。

3.3 合約層

合約層用于封裝各類腳本、算法和智能合約。智能合約是合約層的核心,是指在區(qū)塊鏈上運(yùn)行的程序算法。在醫(yī)療收入管理平臺(tái)中,可以將醫(yī)院收入管理中的結(jié)算、開票、對(duì)賬、制證等業(yè)務(wù)以計(jì)算機(jī)代碼形式植入?yún)^(qū)塊鏈,利用智能合約,設(shè)置相應(yīng)的觸發(fā)條件,實(shí)現(xiàn)全流程的自動(dòng)化處理。例如,通過編寫智能合約規(guī)則,可以實(shí)現(xiàn)在每日的特定時(shí)間點(diǎn)對(duì)數(shù)據(jù)層儲(chǔ)存的收入數(shù)據(jù)的自動(dòng)抓取,并自動(dòng)制證,減少會(huì)計(jì)人員的基礎(chǔ)工作,提高醫(yī)院管理效率。

3.4 應(yīng)用層

應(yīng)用層封裝了基于區(qū)塊鏈技術(shù)開發(fā)的各種應(yīng)用程序,是區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)院收入管理平臺(tái)中的具體應(yīng)用,包括前期的體檢單位維護(hù)、患者信息管理,費(fèi)用結(jié)算時(shí)的資金收支、醫(yī)保報(bào)銷審核,收入核算環(huán)節(jié)的賬務(wù)處理,對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款的管理和收入報(bào)告的自動(dòng)生成等,是醫(yī)院收入管理平臺(tái)的核心。費(fèi)用結(jié)算利用程序算法代替人工審核,處理患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷。收入核算依據(jù)財(cái)務(wù)審核要點(diǎn),實(shí)現(xiàn)收入數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸、自動(dòng)制證和對(duì)賬。應(yīng)收醫(yī)療款管理則主要利用智能合約技術(shù),實(shí)現(xiàn)與體檢單位、醫(yī)保部門的對(duì)賬和結(jié)算。收入報(bào)告模塊基于算法,將保存在數(shù)據(jù)層的收入數(shù)據(jù)通過分布式存儲(chǔ)、智能化分析自動(dòng)生成收入報(bào)告,為醫(yī)院提供財(cái)務(wù)決策依據(jù)。

4 基于區(qū)塊鏈技術(shù)的醫(yī)療收入管理平臺(tái)應(yīng)用場(chǎng)景分析

在醫(yī)院精細(xì)化管理背景下,醫(yī)療收入管理需要從費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)、收入核算業(yè)務(wù)、應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)、醫(yī)療收入報(bào)告等進(jìn)行全流程優(yōu)化和提升?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)建立的醫(yī)療收入管理平臺(tái),打破了傳統(tǒng)財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的局限性,實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理流程向前端業(yè)務(wù)延伸。以下通過對(duì)各業(yè)務(wù)流程的闡述,探索區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療收入管理中的應(yīng)用價(jià)值。

4.1 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程中,醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條款和商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷條款已植入智能合約,基于報(bào)銷條款可提供費(fèi)用的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和預(yù)警?；颊咄ㄟ^自助機(jī)、手機(jī)和人工窗口提交費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng),平臺(tái)采集到的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)加密后傳播到各組織節(jié)點(diǎn),各組織節(jié)點(diǎn)根據(jù)自身權(quán)限解密信息,協(xié)同工作辦理患者結(jié)算。平臺(tái)對(duì)接醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)和基金會(huì)等,根據(jù)智能合約中的報(bào)銷條款,程序算法替代醫(yī)保等部門的人工審核,實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算自動(dòng)化。各節(jié)點(diǎn)完成后,智能合約被觸發(fā),平臺(tái)與財(cái)政電子票據(jù)管理平臺(tái)對(duì)接,開具電子票據(jù)并推送至患者終端。票據(jù)開具信息廣播至全部組織節(jié)點(diǎn),做到醫(yī)保報(bào)銷和票據(jù)開票信息實(shí)時(shí)反饋。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程見圖2。該流程使結(jié)算業(yè)務(wù)不再受時(shí)間、地域的限制,實(shí)現(xiàn)了結(jié)算業(yè)務(wù)的全流程自動(dòng)化處理和數(shù)據(jù)的快速追溯,在縮短結(jié)算流程的同時(shí)提高了業(yè)務(wù)運(yùn)行效率[13]。

圖2 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程

4.2 醫(yī)療收入核算業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

醫(yī)療收入核算業(yè)務(wù)流程主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入數(shù)據(jù)的自動(dòng)匯總、對(duì)賬和制證。在該流程中,可以通過設(shè)置智能合約,實(shí)現(xiàn)收入數(shù)據(jù)的定時(shí)匯總。平臺(tái)記錄醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和資金收支數(shù)據(jù)并形成時(shí)間戳。醫(yī)院無需耗費(fèi)人力與第三方支付平臺(tái)和醫(yī)保部門對(duì)賬,時(shí)間戳確保了數(shù)據(jù)的唯一性,分布式賬本有效避免單邊賬情況的發(fā)生,降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),將醫(yī)療收入核算業(yè)務(wù)對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)憑證模板植入智能合約,通過校驗(yàn)的數(shù)據(jù)按照憑證模板自動(dòng)制證。收入憑證不再是批量反映業(yè)務(wù)的匯總會(huì)計(jì)憑證,每筆財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)都是可追溯和可分析的,極大地提高了數(shù)據(jù)使用價(jià)值。醫(yī)療收入核算流程見圖3。自動(dòng)化的醫(yī)療收入核算流程使醫(yī)院財(cái)務(wù)人員從基礎(chǔ)的財(cái)會(huì)核算中脫離,更多地參與到財(cái)務(wù)分析和績(jī)效評(píng)價(jià)等價(jià)值創(chuàng)造工作中來。

圖3 醫(yī)療收入核算流程

4.3 應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

目前,應(yīng)收醫(yī)療款的客戶維護(hù)、款項(xiàng)催收和回款沖賬均需相應(yīng)的人工審核和操作,導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)療款的管理周期過長(zhǎng),資金利用效率低下。而在區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用輔助下,利用分布式賬本去中心化的特點(diǎn),數(shù)據(jù)由組織節(jié)點(diǎn)的不同角色使用私鑰進(jìn)行維護(hù)和查詢[14]。醫(yī)院基于大數(shù)據(jù)和智能合約,建立醫(yī)療客戶檔案庫(kù),實(shí)行信用評(píng)級(jí)管理。患者辦理結(jié)算業(yè)務(wù)后,根據(jù)財(cái)務(wù)需求自動(dòng)觸發(fā)智能合約中的應(yīng)收醫(yī)療款管理模塊,對(duì)接外部單位確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)療款的金額、患者信息等。同時(shí),區(qū)塊鏈技術(shù)建立信任和共識(shí)機(jī)制,通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行追溯,按照時(shí)間序列進(jìn)行存儲(chǔ),可以做到對(duì)客戶檔案實(shí)時(shí)查詢、更新?；乜顚⒆詣?dòng)觸發(fā)清賬流程,協(xié)議終止的同時(shí)更新應(yīng)收醫(yī)療款余額[15]。在應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)中,應(yīng)收醫(yī)?？詈蛻?yīng)收體檢單位款流程在開票和回款環(huán)節(jié)稍有不同,以下以應(yīng)收體檢單位款流程為例(見圖4),對(duì)優(yōu)化后的應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程進(jìn)行闡述。醫(yī)院與體檢單位簽訂體檢合約后,將合約內(nèi)容植入醫(yī)療收入管理平臺(tái),設(shè)置“體檢單位全部體檢人員完成體檢后,立即付款”的觸發(fā)條件。體檢單位和他的開戶銀行同時(shí)成為區(qū)塊鏈上的一個(gè)組織節(jié)點(diǎn),體檢單位可在鏈條上對(duì)體檢患者名單和單位信息查詢和維護(hù),體檢單位的開戶銀行則根據(jù)雙方確認(rèn)的觸發(fā)條件和金額劃撥轉(zhuǎn)款。而在醫(yī)院內(nèi)部,體檢中心和財(cái)務(wù)部門不再需要人工對(duì)賬,每個(gè)鏈條上都保存著完整的數(shù)據(jù)且實(shí)時(shí)更新匯總。一旦付款條件觸發(fā),銀行自動(dòng)將體檢款項(xiàng)劃撥至醫(yī)院賬戶,該協(xié)議到期終止。該流程引入智能合約,節(jié)省了人力成本,規(guī)避了應(yīng)收醫(yī)療款管理中信息不對(duì)稱造成的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),提高了醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)能力和資源共享水平,加速了資金流轉(zhuǎn)速度和醫(yī)院資金的利用效率。

圖4 應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)流程

4.4 醫(yī)療收入報(bào)告業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)醫(yī)療收入報(bào)告流程一般分為多步驟:收入數(shù)據(jù)傳輸-匯總制證-對(duì)賬-復(fù)核-生成醫(yī)療收入報(bào)告。醫(yī)療收入報(bào)告的生成工作步驟繁瑣且受傳統(tǒng)會(huì)計(jì)分期影響,難以做到收入報(bào)告的實(shí)時(shí)更新和按需提供[16]。在區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用下,醫(yī)療收入管理平臺(tái)對(duì)醫(yī)療收入數(shù)據(jù)自動(dòng)記賬、實(shí)時(shí)校驗(yàn),確保數(shù)據(jù)真實(shí)性和及時(shí)性,使醫(yī)療收入報(bào)告中的數(shù)據(jù)不受傳統(tǒng)會(huì)計(jì)分期影響,按照需求進(jìn)行收入數(shù)據(jù)查詢和財(cái)務(wù)分析。同時(shí),基于區(qū)塊鏈技術(shù)龐大的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和管理能力,能更便捷地開展醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行監(jiān)控和回溯、收入數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管和業(yè)務(wù)預(yù)警等[17]。醫(yī)療收入報(bào)告業(yè)務(wù)流程見圖5。隨著區(qū)塊鏈技術(shù)的逐步發(fā)展,各鏈條組織節(jié)點(diǎn)的不斷增多,將改變傳統(tǒng)財(cái)務(wù)報(bào)告中的會(huì)計(jì)信息供給方式和財(cái)務(wù)報(bào)告維護(hù)模式,從單一的內(nèi)部會(huì)計(jì)信息提取到區(qū)塊鏈上的組織節(jié)點(diǎn)共同維護(hù),銀行、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、患者和體檢單位等都將成為收入報(bào)告信息來源的供給方,從而促進(jìn)內(nèi)外部資源的加速循環(huán)[18]。

圖5 醫(yī)療收入報(bào)告業(yè)務(wù)流程

5 結(jié)論

通過研究認(rèn)為在以“大、智、移、云、物、區(qū)”為代表的新一代IT技術(shù)沖擊下,醫(yī)院收入管理向智能化方向發(fā)展的趨勢(shì)逐漸明朗,區(qū)塊鏈技術(shù)在收入管理中的應(yīng)用已經(jīng)成為必然?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)去中心化、數(shù)據(jù)不可篡改、智能合約等技術(shù)優(yōu)勢(shì),搭建醫(yī)療收入管理平臺(tái),通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)、醫(yī)療收入核算業(yè)務(wù)、應(yīng)收醫(yī)療款業(yè)務(wù)和醫(yī)療收入報(bào)告的流程重塑,來提升收入管理效率,挖掘數(shù)據(jù)要素價(jià)值,實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)監(jiān)督精準(zhǔn)化。但目前區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用還處于起步階段,存在諸如國(guó)家和行業(yè)層面的監(jiān)管問題、并發(fā)數(shù)受限等技術(shù)問題,以及智能化環(huán)境下財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)型等問題。因此,為解決這些問題,①需要政府加強(qiáng)制度建設(shè)頂層設(shè)計(jì),對(duì)現(xiàn)有的法律法規(guī)進(jìn)行補(bǔ)充完善;②需要醫(yī)院重視區(qū)塊鏈技術(shù)帶來的管理模式創(chuàng)新,利用國(guó)家對(duì)區(qū)塊鏈技術(shù)的政策支持,加強(qiáng)與科技企業(yè)的合作研究;③需要財(cái)務(wù)人員以智能化、數(shù)據(jù)化視角,加強(qiáng)分析、籌劃、決策、管理的知識(shí)儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)。