張芳芳 茅婷婷 夏 鋒 馬寅鋒

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江杭州 310000; 2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江杭州 310000

2019年11月,浙江省醫(yī)療保障局等部門聯(lián)合發(fā)布印發(fā)了《浙江省基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》的通知(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號),指出浙江省從2020年1月1日開始執(zhí)行住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。2020年4月,浙江省醫(yī)療保障局等部門聯(lián)合發(fā)布《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知(醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕11號,簡稱《實(shí)施細(xì)則》),進(jìn)一步明確了浙江省DRG的點(diǎn)數(shù)計算、費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)督管理辦法。

DRG(diagnosis related group)即疾病診斷相關(guān)分組,其核心思想是將臨床過程相似、資源消耗相近的病例歸為一組[1]。目前浙江省DRG已實(shí)行近3年,當(dāng)前文獻(xiàn)主要分析省內(nèi)的政策機(jī)制、各地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等方面[2-3],四川、北京等地有研究DRG對患者費(fèi)用的影響[4-6],但研究浙江省住院費(fèi)用影響的文獻(xiàn)相對缺乏。本文依據(jù)《實(shí)施細(xì)則》,從DRG病組角度研究浙江省省級及杭州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的變化情況并分析原因。

1 資料與方法

1.1 資料來源

DRG分組方案根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(ZJ-DRG)細(xì)分組目錄(1.0版)的通知》(浙醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號)和《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(ZJ-DRG)細(xì)分組目錄(1.1版)的通知》(浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕57號)文件,分組數(shù)據(jù)來源于DRG基金結(jié)算公示系統(tǒng)。其中浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕57號文件將病組分為三種DRG類型,分別是外科組、非手術(shù)室操作組(簡稱操作組)和內(nèi)科組。

選取浙江省某省級三甲醫(yī)院(簡稱A醫(yī)院)2020年和2021年DRG入組結(jié)算病例,其中2020年外科組、操作組、內(nèi)科組分別有3 888、1 166、9 689例,2021年分別有5 159、1 664、10 636例。

1.2 研究方法

非參數(shù)檢驗(yàn)是指在總體方差未知或知道甚少的情況下,利用樣本數(shù)據(jù)對總體分布形態(tài)等進(jìn)行推斷的方法。

本文先采用描述性統(tǒng)計分析2020年和2021年清算分組地區(qū)住院均費(fèi)的變化量和變化幅度,再運(yùn)用SPSS 22版軟件對A醫(yī)院2020年和2021年住院費(fèi)用行非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn)),對比費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況,從而分析DRGs實(shí)施對住院費(fèi)用影響及原因。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

ZJ-DRG分組1.0版用于2020年DRG醫(yī)保清算,共計26個主要診斷大類(MDC),998個細(xì)分DRG組。ZJ-DRG分組1.1版在1.0版基礎(chǔ)上分別新增了4個內(nèi)科組和外科組,共計8個分組,用于2021年DRG醫(yī)保清算(見表1)。

表1 ZJ-DRG分組1.1版調(diào)整情況

從ZJ-DRG分組1.1版來看,1 006個DRG組中有506個為內(nèi)科組,占總量的50.50%,主要集中在神經(jīng)、循環(huán)、肌肉骨骼系統(tǒng);其次為外科組,占總量的44.04%;而操作組最少僅55組,且主要是循環(huán)系統(tǒng)(見表2)。從MDC來看,神經(jīng)、循環(huán)和肌肉骨骼3個系統(tǒng)病組最多,可見這3個系統(tǒng)疾病譜相對廣泛,且各治療方式費(fèi)用存在較大差異。

表2 ZJ-DRG分組1.1版MDC情況

2.2 地區(qū)住院均費(fèi)變化情況

對ZJ-DRG分組1.0和1.1版共有的997個DRG組進(jìn)行分析。

2.2.1 總體變動趨勢 從DRG組看,287個DRG組地區(qū)住院均費(fèi)上調(diào)了10.57%,708個DRG組下降了11.35%。從DRG類型看,外科組中AC19(胰/腎聯(lián)合移植)和AD19(胰腺移植)均費(fèi)沒有變化,見圖1。有324個DRG組均費(fèi)下降,占組內(nèi)的73.80%;操作組和內(nèi)科組均費(fèi)下降的DRG組分別占組內(nèi)的78.18%、67.79%?？偟膩碚f,約70%的DRG組地區(qū)住院費(fèi)用下調(diào)。

注:地區(qū)均費(fèi)不變的為手術(shù)組

2.2.2 變化情況 2021年地區(qū)住院均費(fèi)比2020年總計減少138.61萬元,同比下降5.38%,平均每個DRG住院費(fèi)用下降1 390.23元。從MDC看,22個MDC地區(qū)住院均費(fèi)下降,其中先期分組、神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)病組最為明顯,均費(fèi)減少3 000元以上(見表2)。

從均費(fèi)下降的DRG類型看,324個外科組累計減少123.79萬元,降幅9.98%;43個操作組累計減少27.96萬元,降幅18.82%;341個內(nèi)科組累計減少51.25萬元,降幅12.84%。此外,三種DRG類型中地區(qū)住院均費(fèi)降幅最多的病組均屬于循環(huán)系統(tǒng),至少下降1.20萬元(見表3)。

表3 2021年地區(qū)住院均費(fèi)降幅前三的DRG組單位 (元)

2.3 費(fèi)用變化情況

將A醫(yī)院2020年和2021年住院病例的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗(yàn),結(jié)果表明除外科組的中藥飲片費(fèi)和手術(shù)費(fèi)、內(nèi)科組的中藥飲片費(fèi)沒有顯著性差異外,三個DRG類型的各項(xiàng)費(fèi)用和住院天數(shù)比較,P<0.05,差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 A醫(yī)院2020年和2021年住院費(fèi)用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)

從所有病例統(tǒng)計分析來看(即全口徑),A醫(yī)院DRG實(shí)行后,2021年住院病例的平均住院日縮短,平均醫(yī)療費(fèi)用明顯下降,自費(fèi)金額減少。其中外科組和操作組減少的費(fèi)用主要是材料費(fèi)和西藥費(fèi),內(nèi)科組主要是西藥費(fèi)和治療費(fèi)。為減少藥品耗材集中采購、藥品國家談判等政策對結(jié)果的影響,對骨科、眼科、心內(nèi)科、腫瘤、慢病即MDCC(眼疾病及功能障礙)、MDCF(循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙)、MDCI(肌肉、骨骼疾病及功能障礙)、MDCK(內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙)、MDCR(骨髓增生疾病和功能障礙,低分化腫瘤)、MDCZ(多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷)以外MDC中不伴并發(fā)癥病組費(fèi)用也進(jìn)行統(tǒng)計(簡稱純口徑),詳見表5?？偟膩砜?醫(yī)保DRG支付方式的改革確實(shí)能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動進(jìn)行調(diào)整,①提高自身診療技術(shù),縮短住院周期;②優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),手術(shù)組的材料費(fèi)和西藥費(fèi)比重均下降,最終患者受益。

3 討論

3.1 七成病組地區(qū)住院均費(fèi)下降,住院費(fèi)用得到控制

2020年和2021年清算分組共有的997個DRG組中,71.01%病組的地區(qū)住院均費(fèi)同比下降,下降幅度超過10%。2021年地區(qū)住院均費(fèi)總計減少138.61萬元,且主要集中在外科組,其住院費(fèi)用累計減少了123.79萬元;從單個DRG組看,操作組地區(qū)住院費(fèi)用下降超過6 000元而外科組和內(nèi)科組不足4 000元?？偟膩碚f,外科組住院費(fèi)用的總體控制力度最強(qiáng),操作組平均控制水平最佳。可見醫(yī)保DRG支付方式改革實(shí)施后,浙江省住院治療的平均醫(yī)療費(fèi)用得到了有效控制,初步實(shí)現(xiàn)了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的改革目標(biāo)。董乾[7]和劉芳[8]通過數(shù)據(jù)分析得出相似的結(jié)論,DRG能夠控制醫(yī)療費(fèi)用增長。

但部分核心DRG(ADRG)病組出現(xiàn)“費(fèi)用倒掛”現(xiàn)象,例如2021年FN2(外周靜脈經(jīng)皮血管內(nèi)檢查和/或治療)的一般合并癥與并發(fā)癥組地區(qū)均費(fèi)3.67萬元,而嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥組地區(qū)均費(fèi)僅1.41萬元,不符合臨床診療實(shí)際。這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范、病案首頁準(zhǔn)確性以及醫(yī)保部門的監(jiān)管提出更高的要求。

3.2 循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的手術(shù)操作患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減輕

26個MDC中循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的病組數(shù)總量排名前三,可見其疾病譜相對廣泛、治療的資源消耗差異相對明顯。同時由于外科和操作組綜合控費(fèi)水平優(yōu)于內(nèi)科組,且除先期分組外,循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的地區(qū)均費(fèi)降額最大,尤其是冠脈搭橋、腦血管病溶栓的手術(shù)操作患者的醫(yī)療費(fèi)用至少可減少3.1萬元?？偟膩砜?26個疾病診斷大類中,循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減輕,且手術(shù)操作患者最為顯著。

3.3 藥品、耗材是控費(fèi)主方向,促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏局面的形成

A醫(yī)院實(shí)行DRG后,住院周期縮短,藥品費(fèi)和材料費(fèi)有所下降,費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。主要是因?yàn)镈RG是一種按病種打包支付的方式,相比于按項(xiàng)目付費(fèi),藥品和耗材成為醫(yī)院的成本,促使醫(yī)院主動加強(qiáng)成本管理,高值耗材、抗菌藥物成為院內(nèi)主要管控方向。DRG對醫(yī)院而言提出了更高的精細(xì)化管理要求[9-10],也促進(jìn)其診療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率的提升[11-12],更利于長久發(fā)展。

此外,徐偉偉[13]指出浙江省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌基金支付能力得到提升,DRG執(zhí)行讓醫(yī)?；鸶涌沙掷m(xù)。同時藥品耗材集中帶量采購、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等政策利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本,促進(jìn)其落地執(zhí)行,患者在減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時可以減少重復(fù)檢查花費(fèi)的時間和精力,醫(yī)、保、患三方共贏的局面逐漸成形[14]。

3.4 DRG分組有待進(jìn)一步優(yōu)化,減少分解住院、推諉危重患者風(fēng)險

DRG分組根據(jù)主診斷和主手術(shù)操作確定ADRG,再根據(jù)個體特征(年齡、合并癥、并發(fā)癥)確定細(xì)分DRG組[15],次手術(shù)并未占據(jù)權(quán)重。在按病種支付的情況下,超支部分由醫(yī)院承擔(dān),無形中會導(dǎo)致分解住院、推諉患者的現(xiàn)象[16],例如原本可一次住院完成的手術(shù)選擇分開進(jìn)行或者勸說患者轉(zhuǎn)下級醫(yī)院繼續(xù)術(shù)后治療等等。浙江省為減少此類現(xiàn)象,《實(shí)施細(xì)則》中提出15 d再入院減半政策,A醫(yī)院在DRG清算時2020年15 d再入院病例111例,2021年487例,再入院率約上漲2%,分解住院風(fēng)險增加。

而DIP遵從病種組合打包支付的核心思路,按“疾病診斷+治療方式”分組,更適應(yīng)臨床的復(fù)雜多樣性[17]。危莉[18]也指出DRG未充分考慮多個手術(shù)操作的影響,不能充分體現(xiàn)疾病的疑難程度、技術(shù)的復(fù)雜程度和資源消耗程度?，F(xiàn)ZJ-DRG分組方案中操作組比重低,建議參考DIP分組思路進(jìn)一步優(yōu)化細(xì)分DRG手術(shù)操作分組,根據(jù)歷史數(shù)據(jù)對相同主手術(shù)的次手術(shù)情況進(jìn)行分類測算,測算出有明顯資源消耗差異的次手術(shù),對這些次手術(shù)賦予權(quán)重加成,在原ADRG下增加細(xì)分DRG組。