劉文音 石 冰 李桂蘭 李少杰 解曉燕

中山大學附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

從2020年冠脈支架國家集中帶量采購(以下簡稱“集采”)的探索起步,到2021年冠脈球囊、導引導絲、超聲刀頭等省際聯(lián)盟帶量采購,以及2022年國家組織的人工關節(jié)帶量采購落地,標志著醫(yī)用耗材的集采已經(jīng)進入常態(tài)化、制度化階段。集采后,耗材價格進一步趨于合理,有效地緩解群眾看病貴的問題,促進醫(yī)保資金可持續(xù)[1]。隨著醫(yī)用耗材集采常態(tài)化,保障臨床供應、完成集采協(xié)議量、按時回款、合理使用集采中選產(chǎn)品、加強成本管控等各方面需求[2],對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材的管理提出了新挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)用耗材的使用者,承擔醫(yī)用耗材采購結(jié)算的主體責任,其落實集采工作的程度關乎醫(yī)改的最終效果[3]。目前,國內(nèi)關于醫(yī)療機構(gòu)對集采耗材的管理研究較少[4-5],本文基于廣東某醫(yī)院已開展的醫(yī)用耗材集采工作,梳理集采醫(yī)用耗材管理存在的問題,制定改善措施,建立系統(tǒng)化的科學管理體系,以便今后有力推進更多品種的耗材集采工作。

1 醫(yī)療機構(gòu)集采耗材管理中存在的問題

1.1 報量不科學

1.1.1 歷史采購量報量不精準

集采工作的組織實施需要作為采購主體的醫(yī)療機構(gòu)如實報量,醫(yī)保部門在醫(yī)療機構(gòu)提供歷史采購數(shù)據(jù)的基礎上做供求數(shù)據(jù)分析以及形成主流產(chǎn)品清單[6],同時耗材集采的核心就是以量換價[1],因此醫(yī)療機構(gòu)精準、如實填報歷史采購量的行為是十分重要的。醫(yī)療機構(gòu)在填報集采耗材歷史采購量的過程中容易受物資管理系統(tǒng)信息化水平、耗材目錄完善程度、人員素質(zhì)、報量時間等因素影響,出現(xiàn)漏報品種、數(shù)量報多或報少的問題,這將導致未來采購需求量不準確,無法保障臨床使用習慣,且難以完成集采協(xié)議量,給集采工作帶來不利的影響。

1.1.2 填報待分配量不合理

根據(jù)耗材集采工作的安排,在中選結(jié)果產(chǎn)生后,已報送采購需求數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)需確定各中選產(chǎn)品的協(xié)議采購量,即作為各醫(yī)療機構(gòu)需要完成的集采任務量。國家集中帶量采購、省際聯(lián)盟采購的機制及采購量分配方案均堅持臨床需求為導向、醫(yī)療機構(gòu)自主選擇的原則。以超聲刀頭、預充式導管沖洗器省際聯(lián)盟帶量采購為例,醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議采購量由協(xié)議分配量、待分配量組成。協(xié)議采購量由分量平臺根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上報的采購需求量依照采購量分配方案形成協(xié)議分配量,待分配量則由醫(yī)療機構(gòu)按照待分配量分配規(guī)則,從獲得待分配量資格的注冊證中選擇價格適宜的產(chǎn)品。在此選量過程中,任務急、時間短,醫(yī)療機構(gòu)特別是臨床科室無法適應耗材集采后生產(chǎn)企業(yè)服務質(zhì)量的改變,容易在不了解產(chǎn)品特性的情況下,主觀臆斷地選量新產(chǎn)品,而在后期執(zhí)行集采任務的期間,發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)品使用受限,如某產(chǎn)品僅適用于復雜病變,實際使用量很少,導致難以完成集采任務。

1.2 集采中選產(chǎn)品的使用不均衡、不合理

當前,各醫(yī)療機構(gòu)都在積極地完成約定的協(xié)議采購量,但在采購合同周期內(nèi),集采耗材的使用量常出現(xiàn)使用不均衡、不合理的問題,主要表現(xiàn)在中選新耗材或國產(chǎn)耗材的使用占比偏低。在中選的同類耗材中,一方面,由于耗材品牌黏性強[7],醫(yī)生往往對產(chǎn)品有操作習慣,容易根據(jù)過往習慣傾向于使用原在用的耗材,對中選的新耗材使用較少;另一方面,醫(yī)生較青睞于使用進口耗材,對中選的國產(chǎn)耗材使用較少,這都將引起集采中選產(chǎn)品的使用量不均衡,導致部分耗材未到達醫(yī)保部門要求的時序采購進度,容易出現(xiàn)無法按期完成集采協(xié)議采購量的問題。當前國家政策是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用國產(chǎn)耗材,大部分國產(chǎn)耗材的中選價格相對更優(yōu),在完成集采任務的情況下,優(yōu)先使用價廉的國產(chǎn)耗材,利于醫(yī)院控費以及適應國家醫(yī)改政策,因此提高價優(yōu)的國產(chǎn)中選耗材的使用占比,也是管理集采耗材需要考慮的問題。

以超聲刀頭為例,在過去,強生、奧林巴斯、柯惠等進口品牌的超聲刀頭占據(jù)了我國超聲刀頭的絕大部分市場,即便是國產(chǎn)超聲刀頭品質(zhì)已經(jīng)有了很大的提升,臨床醫(yī)生仍然較青睞使用進口品牌的超聲刀頭。因此,在超聲刀頭實施集采的第一個月,即2022年5月,廣東省某三甲醫(yī)院的臨床科室仍保持著使用進口超聲刀頭的習慣,導致集采中選的價優(yōu)國產(chǎn)超聲刀頭使用占比僅為29.35%,集采中選的進口超聲刀頭使用占比高達70.65%。該醫(yī)院選量兩款此前未使用過的國產(chǎn)超聲刀頭,其中選價分別為545、750元,而在用的進口超聲刀頭的中選價為2 499元。國產(chǎn)與進口超聲刀頭使用極不均衡,不僅導致國產(chǎn)超聲刀的使用未到達醫(yī)保部門要求的時序采購進度,影響集采工作,還導致該月超聲刀頭的使用效益虧損52 216元,不利于醫(yī)院控費工作,影響醫(yī)院經(jīng)濟運營。

1.3 中選產(chǎn)品供應不足

雖然集中帶量采購的招采與考核方案都考慮到保障醫(yī)療機構(gòu)供應的需求[8],但在實際執(zhí)行過程中,中選產(chǎn)品的市場份額突然增加,或者受新冠病毒疫情影響,生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)、供應能力不足,導致中選產(chǎn)品斷貨、缺貨時有發(fā)生[9],如何保障臨床科室的使用需求,不影響臨床工作,提升臨床科室滿意度,也是亟須解決的問題。

1.4 貨款回款不及時

醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)集采產(chǎn)品的回款期有明確規(guī)定,需在貨物驗收之日起三十天內(nèi)回款。但有部分醫(yī)療機構(gòu)因付款報批流程不及時、在醫(yī)用耗材采購交易平臺操作不當?shù)雀鞣矫嬉蛩貙е禄乜畛?違背合同條款及文件規(guī)定,影響醫(yī)保部門對醫(yī)院的集采工作考核,給醫(yī)療機構(gòu)帶來不利的影響。

2 解決措施

2.1 構(gòu)建科學管理體系

耗材集采工作是一門系統(tǒng)性工作,醫(yī)療機構(gòu)應從醫(yī)院頂層設計出發(fā),建立耗材集中采購工作領導小組,由主管副院領導擔任集采工作小組組長,設備科主管,醫(yī)保科、物價科、財務科、臨床科室多部門協(xié)同,構(gòu)建科學報量、分配監(jiān)管、系統(tǒng)協(xié)調(diào)的管理體系,明確保障醫(yī)療安全、完成集采協(xié)議采購量、合理使用集采中選產(chǎn)品、按時回款的4大目標,以此確定各部門、各環(huán)節(jié)工作內(nèi)容與職責,形成集采耗材管理工作架構(gòu)及流程,見圖1,進而有力推進集采的各項工作。

圖1 集采耗材管理工作架構(gòu)及流程

耗材集采工作更是一項政治工作,醫(yī)療機構(gòu)應提高政治站位,各部門積極配合,專人負責專項工作,暢通集采耗材報量簽字蓋章、試用、準入、備貨、退庫、培訓、報賬等各項流程,確保耗材及時入院使用、按進度使用、按月準時回款。

2.2 優(yōu)化業(yè)務流程

2.2.1 科學報量

科學報量的重點在于如實地填報歷史采購量以及科學選量新產(chǎn)品、填報待分配量。醫(yī)院在建立一體化的物資管理系統(tǒng)基礎上,完善、梳理耗材目錄,優(yōu)化信息系統(tǒng)統(tǒng)計功能,才能精確、快速地統(tǒng)計集采產(chǎn)品的歷史使用量。①建立集采中選產(chǎn)品目錄維護標準,需維護產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號、注冊證號、國家醫(yī)保耗材代碼、集采類別、醫(yī)用耗材采購交易平臺ID等基本信息,按照一物一碼的要求維護、更新耗材目錄,保證歷史采購耗材的基礎數(shù)據(jù)完善詳實,滿足中選耗材帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結(jié)算的要求。物資管理系統(tǒng)、收費系統(tǒng)統(tǒng)一按照標準維護目錄,相互聯(lián)動,打破醫(yī)院各信息系統(tǒng)的孤島[10]。同時利用醫(yī)保部門下發(fā)的醫(yī)保耗材編碼目錄,使用信息系統(tǒng)[11],精準識別集采耗材品種,不漏報品種。②定期停用一年以上未使用的耗材目錄,同一耗材在供貨單價或配送商發(fā)生變動時,直接在該條耗材目錄實施調(diào)價或更改配送商,減少同一耗材目錄數(shù)據(jù)冗余,方便統(tǒng)計匯總耗材歷史使用量,降低歷史采購量報量不準的情況發(fā)生。

醫(yī)療機構(gòu)在選量新產(chǎn)品時,貫徹多品牌策略,避免選擇單一品牌出現(xiàn)供應不足而嚴重影響臨床工作,在可選的情況下,選量1個以上的進口產(chǎn)品及1個以上國產(chǎn)產(chǎn)品,降低生產(chǎn)企業(yè)供應不足帶來的不利影響[2]。為避免在較短的選量時間內(nèi),隨意地選量新產(chǎn)品、不合理地填報待分配量導致未來需求量不符合臨床科室的需求,集采工作小組建立以保障醫(yī)療安全為基礎,以價值醫(yī)療、效率醫(yī)療為導向[12-13],結(jié)合臨床使用狀況、醫(yī)療技術進步和?？瓢l(fā)展需要的選量原則。設備科一方面積極主動地聯(lián)系生產(chǎn)企業(yè),索要產(chǎn)品彩頁,或通過查詢生產(chǎn)企業(yè)網(wǎng)站,獲得產(chǎn)品信息,必要時,啟動產(chǎn)品試用綠色通道,確保臨床科室熟悉、了解新品的性能;另一方面,提供詳實的歷史使用量數(shù)據(jù)、上周期集采任務完成進度及執(zhí)行難度供臨床科室參考決策。臨床科室依照選量的原則,經(jīng)科室民主管理小組成員討論后,科學選量新品形成科室需求量表格,小組成員在該表格上簽字,蓋科室公章上報至設備科備案,作為日后考核依據(jù)。在上述報量過程中涉及到數(shù)據(jù)統(tǒng)計、填報的環(huán)節(jié),均安排專人負責專項工作,建立數(shù)據(jù)復核機制,保證數(shù)據(jù)的準確性。

2.2.2 分配監(jiān)管

集采工作小組按照科室的歷史使用量、填報的需求量、協(xié)議采購量、應有的時序采購進度來分配耗材使用任務,與科室簽訂責任狀,明確獎懲措施[14],對未完成集采任務的科室進行績效扣分處罰,對完成集采任務的科室給予績效加分獎勵。集采工作小組根據(jù)各臨床科室特點,制定各耗材使用范圍、應用指征,對臨床集采用耗過程進行點對點的監(jiān)督檢查,引導臨床科室合理使用集采中選產(chǎn)品,改變原有傾向于使用某種耗材的習慣。設備科應密切監(jiān)測中選耗材的使用情況[15],可通過建立、記錄集采進度監(jiān)控表來實現(xiàn)。集采進度監(jiān)控表包含耗材的集采類別、采購周期、合同周期、合同明細號、產(chǎn)品信息、合同量、月使用任務量、月實際使用量、付款進度等重點內(nèi)容,利用信息化系統(tǒng),全流程地監(jiān)控集采耗材簽訂合同、下單、使用、結(jié)算進度。設備科每月初向臨床科室主任通報上個月的集采進度,提醒科室未達到應有采購時序進度的集采品種,分析原因,提出建設性的意見。對經(jīng)三次提醒,采購時序進度仍未達標的科室,集采工作小組將對重點科室、重點醫(yī)療組、重點醫(yī)生進行談話,通過多舉措,避免集采中選產(chǎn)品的使用量不均衡、不合理,確保集采任務順利完成。

科學監(jiān)管集采耗材的使用不能只用上述行政手段去干預,需要做更多的政策解釋、效益分析等工作。醫(yī)院一方面強化黨建引領工作,開展醫(yī)保宣講下科室活動,分析耗材集中帶量采購政策對醫(yī)保費用的影響[13],另一方面通過監(jiān)控耗材的使用及收費數(shù)據(jù)來發(fā)現(xiàn)有明顯使用傾向的科室及醫(yī)生,并把此類耗材作為長期重點監(jiān)控對象。針對此類重點耗材,統(tǒng)計測算出更細致、更具說服力的數(shù)據(jù),讓使用科室更加主動地合理使用耗材。

超聲刀頭相比較于其他集采耗材,更具復雜性,是集采耗材管理的重點以及難點。超聲刀頭與超聲刀設備主機、有使用次數(shù)的換能器手柄配合使用,在外科手術中使用較為廣泛,使用科室較多。根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療服務價格項目目錄》(2021版)規(guī)定一次性超聲刀頭不能單獨收費,基準項目價格在1 500元以下,按使用超聲刀加收收費為592元/次,基準項目價格在1 500至2 500元之間,使用超聲刀加收收費為1 184元/次,基準項目價格在2 500元以上,使用超聲刀加收收費為1 776元/次[16]。進口超聲刀頭中選價集中 在2 499元至2 499.99元之間,而國產(chǎn)超聲刀頭有22個注冊證的產(chǎn)品中選價在1 000元以下。中選的國產(chǎn)超聲刀頭與進口超聲刀頭最大閉合的血管直徑也存在差異性,大部分國產(chǎn)超聲刀頭可閉合不超過3 mm的血管,個別可閉合不超過5 mm的血管,進口超聲刀頭可閉合不超過7 mm的血管。結(jié)合上述情況,醫(yī)院首先是合理地新選量兩款千元以下的國產(chǎn)超聲刀頭并形成協(xié)議采購量,其中中選價為545元的國產(chǎn)超聲刀協(xié)議采購量是152把,中選價為750元的國產(chǎn)超聲刀協(xié)議采購量是136把,已填報歷史采購量的進口超聲刀頭依照分量規(guī)則形成的協(xié)議采購量是206把。其次,在采購周期內(nèi),醫(yī)院按月監(jiān)控統(tǒng)計國產(chǎn)及進口超聲刀頭的使用數(shù)量、刀頭及換能器手柄的單次成本、使用超聲刀的收費金額,測算出各科室盈虧情況進行排名并全院公示,見表1。對使用效益不佳的科室,給予國產(chǎn)與進口超聲刀頭使用比例為1 ∶1的指導意見,引導使用科室以保障醫(yī)療安全為原則,以價值醫(yī)療為導向,相對節(jié)約費用,達到最優(yōu)療效,通過合理使用超聲刀頭,以較低的成本取得醫(yī)療效果的最大化[12]。

表1 2022年8月某三甲醫(yī)院超聲刀頭使用數(shù)量與盈虧分析統(tǒng)計表

2.2.3 系統(tǒng)協(xié)調(diào)

設備科作為醫(yī)院醫(yī)用耗材集采工作的主管部門,需從以下4方面做好醫(yī)院內(nèi)部與外部單位系統(tǒng)協(xié)調(diào),保障耗材使用及供應。①及時組織生產(chǎn)企業(yè)給臨床科室開展新產(chǎn)品的操作培訓、跟臺服務等。②對醫(yī)用耗材備貨展開監(jiān)測預警工作,發(fā)現(xiàn)儲備不足時,則及時與生產(chǎn)企業(yè)、供貨商溝通,督促供應商及時供貨;發(fā)現(xiàn)供應不足時,則切實分析原因,及時向醫(yī)保部門溝通,在醫(yī)保部門協(xié)助下,進一步督促生產(chǎn)企業(yè)、供應商保障供應[17],同時動態(tài)調(diào)整耗材使用方案,加大中選同類產(chǎn)品的備貨以便臨床替代使用,待產(chǎn)品恢復供應后,指導臨床多使用該產(chǎn)品,以便追上應有采購時序進度。③對生產(chǎn)企業(yè)供應不足而導致醫(yī)療機構(gòu)無法完成集采任務的產(chǎn)品,應及時向醫(yī)保部門申訴,作出書面說明,以便作為日后醫(yī)保部門酌情考核醫(yī)療機構(gòu)完成集采任務的依據(jù),也作為醫(yī)保部門考核生產(chǎn)企業(yè)、供應商履約能力的依據(jù)。④針對在執(zhí)行集采工作中遇到的問題,都應積極向醫(yī)保部門溝通,以患者、臨床需求為導向,共同促進集采工作的落實以及工作方案的改進。

3 結(jié)果

全院44個產(chǎn)品與醫(yī)保中心簽訂集采合同量并建立集采進度監(jiān)控表。2022年度集采合同到期的21個集采產(chǎn)品均完成本期合同的協(xié)議采購量,其余集采合同未到期的耗材使用量均到達醫(yī)保部門要求的時序采購進度。醫(yī)院井然有序地完成集采耗材如實報量、科學選量、合理使用、動態(tài)監(jiān)管、按時結(jié)算等工作,達到醫(yī)保部門的工作要求,患者與醫(yī)院同時受益。所有集采耗材均按時回款,促進生產(chǎn)企業(yè)和供應商保供的積極性。臨床科室對集采耗材服務與供應的滿意度由80%上升至90%,積極參與耗材集采的各項工作。醫(yī)院為重點管理的超聲刀頭構(gòu)建監(jiān)控體系,制定了平均每臺手術使用超聲刀收費金額及成本金額、國產(chǎn)刀頭使用占比等監(jiān)控指標,見表2,通過醫(yī)保宣講、盈虧分析統(tǒng)計公示分步管控措施后,臨床科室改變了傾向于使用進口超聲刀頭的習慣,使得國產(chǎn)超聲刀頭使用占比由29.35%提升至78.18%,并在近4個月保持在74%以上,見表2。進口與國產(chǎn)超聲刀頭均達到了應有的時序采購進度,超聲刀頭的使用效益由虧損5 2216元轉(zhuǎn)為盈利15 663元以上,扭虧為盈,降低醫(yī)院運營成本,促進醫(yī)用耗材的精細化管理。

表2 2022年5—12月某三甲醫(yī)院集采中選超聲刀頭使用監(jiān)控與統(tǒng)計分析表

4 結(jié)論

在耗材集采常態(tài)化背景下,醫(yī)院通過構(gòu)建集采耗材的科學管理體系、優(yōu)化業(yè)務流程,有利于高效地落實集采工作,促進集采耗材的合理使用以及精細化管理。耗材集采不僅切實降低虛高價格、明顯降低患者負擔、理順耗材價格形成價值機制[18],還解決了各大醫(yī)院耗材降價難的問題,更多地體現(xiàn)醫(yī)務工作人員的勞動價值。醫(yī)院始終以滿足病患者需求、使用安全作為基本原則,積極落實集采政策以及工作,優(yōu)化信息系統(tǒng)功能,便于采集、監(jiān)控耗材的使用數(shù)據(jù)[19],改進管理辦法,以便對越來越多的集采耗材實施精細化管理。

醫(yī)用耗材集采工作起步較晚,目前還屬于新生事物[18],更需要醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮使用者的建議功能,加強對集采耗材的內(nèi)控運營管理及監(jiān)測分析,積極促進集采工作常態(tài)化、制度化發(fā)展,形成統(tǒng)一規(guī)范的耗材集采規(guī)章制度,促進醫(yī)療器械行業(yè)的健康發(fā)展。