侯娜娜 沈 亮 陸玉瑩 謝 明 劉清海

1 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 上海 200031; 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

國家三級公立醫(yī)院績效考核(簡稱“國考”)、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保支付改革等政策的推行,對三級公立醫(yī)院的精細化管理工作提出了更為高標(biāo)準(zhǔn)的要求,同時近年來三級公立醫(yī)院受到新冠疫情沖擊,導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅萎縮,收入大幅下降,另一方面由于防控需求、醫(yī)院運營成本增加,對醫(yī)院運營管理能力提出了新的挑戰(zhàn)。病案信息是醫(yī)院運營過程中最為重要的信息,對于患者和醫(yī)院管理等方面都尤為重要,病案信息管理分布于醫(yī)院管理的方方面面,其管理效率、管理質(zhì)量都直接或間接影響著醫(yī)院管理水平[1]。2019年起國務(wù)院、國家衛(wèi)健委發(fā)布的三級公立醫(yī)院績效考核的相關(guān)文件中,最新的2022版考核指標(biāo)中包含一級指標(biāo)4個、二級指標(biāo)14個、三級指標(biāo)55個、新增指標(biāo)1個,其中26個國家監(jiān)測指標(biāo)中從病案首頁自動抓取數(shù)據(jù)的就有7個,占國家檢測指標(biāo)總量的比例高達26.92%,醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的重要作用愈加凸顯。在近年來新冠疫情的持續(xù)影響下,政策和形勢加碼驅(qū)動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù),比如從2020年2月5日起,國家衛(wèi)生健康委陸續(xù)發(fā)布了《關(guān)于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的疫情防控工作的通知》等重要文件,都為醫(yī)院開展病案管理信息化升級提供了政策依據(jù)以及進一步改進的機遇,同時也明確了醫(yī)院病案信息化、系統(tǒng)化的重要性。

在上述“疫考”加“國考”的雙重大考背景下,病案管理信息系統(tǒng)的利用已不再局限于臨床和科研,而是進一步滲透進疫情防控、醫(yī)療體制改革等更為深入的醫(yī)院管理工作中。一個高效完善的病案信息管理系統(tǒng)是高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)和資源共享的基礎(chǔ),其包含統(tǒng)一的質(zhì)控數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,從而實現(xiàn)全流程的質(zhì)控。通過發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量問題并持續(xù)改進,從而提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量,為醫(yī)院精細化管理提供準(zhǔn)確真實的數(shù)據(jù)支持。本文從新形勢下的醫(yī)療體制改革下三級公立醫(yī)院對病案的高質(zhì)量要求以及病案信息系統(tǒng)自身建設(shè)的角度出發(fā),探討當(dāng)前病案信息系統(tǒng)存在的問題及改善措施。

1 三級公立醫(yī)院建設(shè)升級病案信息系統(tǒng)過程中存在的不足

1.1 醫(yī)院病案信息管理和系統(tǒng)的建設(shè)尚未得到充分的重視

近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的普及和發(fā)展,互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的逐步融合提高了醫(yī)療服務(wù)水平,病案管理也逐漸采用了新的互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)。但是多數(shù)三級公立醫(yī)院的信息化建設(shè)更傾向于財務(wù)管理和經(jīng)濟管理等方面,病案管理和其信息系統(tǒng)的建設(shè)尚未獲得相應(yīng)的重視,部分醫(yī)院輕視病案管理工作,病案管理人員素質(zhì)參差不齊,存在“重經(jīng)營,輕病案”等現(xiàn)象[2]。同時,醫(yī)院信息系統(tǒng)的主服務(wù)器設(shè)備陳舊、超期服役,患者的信息大多都存放在服務(wù)器內(nèi),很難避免由于電腦軟件、硬件、網(wǎng)絡(luò)、人為誤操作及自然災(zāi)害等因素的影響而導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)器使用故障或者數(shù)據(jù)丟失的狀況[3]。由于病案信息管理和其系統(tǒng)的建設(shè)尚未獲得相應(yīng)的重視,以至于現(xiàn)有病案管理模式是以紙質(zhì)病案管理為出發(fā)點設(shè)計的,互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)在病案管理中的運用只能解決部分問題。在疫情防控常態(tài)化的背景下,紙質(zhì)病歷在流通過程中通過手接觸極易沾染病毒,增加院內(nèi)感染風(fēng)險[4-5],加之電子化和紙質(zhì)手工操作的雙軌制病案管理模式,非必要地增加了病案管理者及其他病案相關(guān)的臨床醫(yī)技科室的工作量[6]。

1.2 電子病案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),法律地位認知不足

病歷是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等事件的重要法律依據(jù)及參考,因此,醫(yī)患雙方對于電子病案無紙化的法律效力認可度都是亟待解決的重要問題。由于目前多數(shù)醫(yī)院對電子病案在法律地位的認知程度不足;大部分三級公立醫(yī)院仍在使用電子病案和紙質(zhì)病歷雙軌制管理方式;電子病案存在可重復(fù)修改、信息安全、數(shù)字認證的私鑰和電子簽名(低年資住院醫(yī)師同時擁有上級醫(yī)師的電子簽章)難以全流程實施推廣等隱患;這些問題都影響了電子病案的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性,大大降低了其在法律效率層面的可信度,使得病案管理信息系統(tǒng)受到很大的制約[7]。又如在當(dāng)前醫(yī)療保障全國聯(lián)網(wǎng)改革的背景下,病案首頁數(shù)據(jù)上報在不同地區(qū)和平臺的實施標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則不同,沒有較為統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作編碼數(shù)據(jù)庫,一套首頁數(shù)據(jù)對應(yīng)多端口不同標(biāo)準(zhǔn)上傳,很容易造成映射過程編碼缺失、錯誤,導(dǎo)致上傳數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確,影響了保險報銷等工作的效率。

1.3 病案管理信息系統(tǒng)開發(fā)功能和協(xié)調(diào)機制不完善

醫(yī)院各大信息系統(tǒng)功能之間理應(yīng)是一套緊密聯(lián)系的整體,但是基于各種原因,各信息系統(tǒng)之間的開發(fā)通常無法采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),加之我國各地區(qū)和不同部門的要求和標(biāo)準(zhǔn)不一,從而導(dǎo)致病案信息系統(tǒng)在和其他系統(tǒng)進行共享和開放時產(chǎn)生了障礙,使各大系統(tǒng)之間的信息交換和共享產(chǎn)生了較多的問題[8-10]。另一方面,當(dāng)前多數(shù)病案管理信息系統(tǒng)的軟件研發(fā)大多是由計算機專業(yè)背景的技術(shù)人員獨立完成,他們并不具備充足的臨床與管理知識,同時在系統(tǒng)研發(fā)過程中也缺乏具備病案管理經(jīng)驗的人員參與,加之系統(tǒng)在實施過程中各環(huán)節(jié)、各流程間缺乏完整的多部門協(xié)調(diào)機制,使得病案信息系統(tǒng)在實際應(yīng)用過程中性能發(fā)揮不暢,例如,病案管理信息系統(tǒng)中檢索功能不能滿足實際需求,病案數(shù)據(jù)檢索基本以首頁部分內(nèi)容為條件,檢索內(nèi)容和范圍較為單一有限,不能滿足醫(yī)院管理和科研所用。此外,病案管理信息系統(tǒng)在病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析方面功能薄弱,主流病案管理系統(tǒng)中使用統(tǒng)計功能所生成的表格大多較為簡單且固定,已無法滿足日益復(fù)雜的醫(yī)院運作的需求[11]。

1.4 缺乏病案全流程質(zhì)控功能

近幾年國家衛(wèi)健委出臺了很多關(guān)于病案管理質(zhì)量控制、電子病案質(zhì)量控制等方面的相關(guān)指標(biāo),要求電子病案的應(yīng)用過程中,更應(yīng)注重電子病案的質(zhì)量控制,尤其是電子病案書寫缺陷問題更應(yīng)引起重視[12-14]。電子病案作為匯聚患者所有醫(yī)療信息的平臺,在基本醫(yī)療信息保存、臨床科研、醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理等諸多領(lǐng)域都得到廣泛的應(yīng)用[14]。目前大部分醫(yī)院病案信息系統(tǒng)建設(shè)也有了一定的發(fā)展,病案管理信息系統(tǒng)及其應(yīng)用也在逐漸完善,但是從醫(yī)生端的電子病歷到病案管理系統(tǒng)都缺乏質(zhì)控功能,大部分三級公立醫(yī)院仍停留于人工質(zhì)控病歷的水平,其難以覆蓋所有病案問題,尤其是難以參照“國考”指標(biāo)和醫(yī)保分組要求規(guī)范,以至于病案質(zhì)量過低,使醫(yī)院國考排名、醫(yī)保分析入組組數(shù)、RW、CMI值等指標(biāo)不符合預(yù)期;同時人工質(zhì)控難以發(fā)現(xiàn)因數(shù)據(jù)源頭提取存在的錯誤問題[15]。依靠現(xiàn)有的獎懲措施無法解決病案質(zhì)量的根源問題[16]。

2 病案信息管理系統(tǒng)建設(shè)優(yōu)化措施

2.1 加快制度建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)的完善,提高管理水平

首先,需要有關(guān)部門制訂針對病案信息系統(tǒng)較為詳細的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范,完善使用電子病案的管理制度,確保電子病案的真實性和有效性。明確電子病案應(yīng)用過程中各個環(huán)節(jié)涉及部門的職責(zé),完善細化病案各個部分內(nèi)容書寫和編目標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范,提升病案信息的客觀性和嚴肅性來確保使用過程中電子病案與紙質(zhì)病案享有同等的法律效力。其次,需要醫(yī)療數(shù)據(jù)上報的相關(guān)政府部門應(yīng)統(tǒng)一上報國家標(biāo)準(zhǔn)的ICD疾病編碼庫及其他字典庫,制定標(biāo)準(zhǔn)完善統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫供三級公立醫(yī)院參考;同時,醫(yī)院要提高病案管理人員的整體素質(zhì),醫(yī)院以及病案管理人員要實現(xiàn)病案管理從觀念上的轉(zhuǎn)變,對病案管理具有質(zhì)量與創(chuàng)新意識,從過去單純的病案管理向病案數(shù)據(jù)化的研究、開發(fā)和合理利用等方向轉(zhuǎn)變。

2.2 完善病案管理信息系統(tǒng)軟件的開發(fā)

①系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)該遵照國際國內(nèi)權(quán)威的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如:電子數(shù)據(jù)交換HL 7標(biāo)準(zhǔn)、影像檢查結(jié)果DICOM 3.0標(biāo)準(zhǔn)、化驗檢查結(jié)果ASTM 1238.88標(biāo)準(zhǔn)、疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10、ICD-9等[10, 17]。系統(tǒng)的開發(fā)搭建小組要包含軟件開發(fā)工程師、涉及部門的管理人員和臨床工作人員,實現(xiàn)專業(yè)技術(shù)和信息技術(shù)的有效結(jié)合,方能夠設(shè)計出符合各部門使用的病案管理系統(tǒng),此外,該系統(tǒng)要不斷優(yōu)化更新,使它與醫(yī)院內(nèi)外的業(yè)務(wù)對接系統(tǒng)實現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)互通。②應(yīng)當(dāng)加強病案瀏覽系統(tǒng)的易用化改進,其采用B/S、C/S混合模式,方便臨床輸入病案資料和病案瀏覽,通過接入醫(yī)院信息系統(tǒng)局域網(wǎng)內(nèi),即可從系統(tǒng)獲得數(shù)據(jù),閱讀病案資料,進而做到極大方便院內(nèi)工作人員的使用[10, 18]。③應(yīng)當(dāng)提高病案信息的使用質(zhì)量與效率,針對醫(yī)院各臨床科室不同病案信息檢索的需求,開發(fā)具有人性化、個性化的病案檢索功能模塊,實現(xiàn)病案信息的多條件復(fù)合檢索、模糊檢索和全文檢索,充分發(fā)揮病案信息的使用價值。

2.3 充分利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),推進病案管理系統(tǒng)建設(shè)

為實現(xiàn)真正的智慧病案,應(yīng)當(dāng)以電子病案作為管理對象,設(shè)計全新的、全流程的“互聯(lián)網(wǎng)+”病案管理新模式,真正促進病案信息的創(chuàng)新融合,讓新技術(shù)不斷被應(yīng)用到病案管理信息系統(tǒng)的建設(shè)中,如物聯(lián)網(wǎng)、計算機安全技術(shù)、區(qū)塊鏈、數(shù)字簽名加入時間戳等(見圖1)?；ヂ?lián)網(wǎng)不斷賦能病案信息化建設(shè),以實現(xiàn)病案無紙化建設(shè),助力病案電子化到數(shù)據(jù)化發(fā)展。在保證系統(tǒng)安全運行的情況下,不僅簡化工作流程、提高工作效率、節(jié)約人力成本和醫(yī)院運營資金、提高病案信息質(zhì)量和利用效率,還可降低紙質(zhì)病歷在院內(nèi)流通過程中新冠病毒傳播的潛在風(fēng)險。

圖1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”病案管理模式

2.4 研發(fā)全流程病案信息系統(tǒng)質(zhì)控模式

實現(xiàn)數(shù)字化病案管理系統(tǒng)在多個環(huán)節(jié)設(shè)置質(zhì)控點,使得紙質(zhì)病案的傳統(tǒng)質(zhì)控模式變成動態(tài)全流程質(zhì)控模式。研發(fā)事前預(yù)防、事中管控、事后檢驗且實現(xiàn)“全方面、全流程”病案質(zhì)量控制管理模式(見圖2),該質(zhì)控模式不僅有利于降低疫情防控常態(tài)化情況下紙質(zhì)病案作為傳播病毒載體的潛在風(fēng)險,而且能夠提高全員的質(zhì)控意識,使得全流程病案信息填寫更加完整、真實、準(zhǔn)確。

圖2 全流程病案信息系統(tǒng)質(zhì)控模式

事前預(yù)防:通過信息化的技術(shù)手段增加系統(tǒng)事前提醒功能,把病案信息系統(tǒng)與HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)等多系統(tǒng)融合在接口平臺,研發(fā)可視化、人性化的病案質(zhì)控功能,使得問題的發(fā)現(xiàn)與解決更加智能化。對臨床醫(yī)生病案數(shù)據(jù)填寫的及時性、完整性及編碼錄入選擇進行事前預(yù)防提醒,增加其他系統(tǒng)導(dǎo)入關(guān)鍵數(shù)據(jù)與首頁信息進行一致性校驗的功能,如將手術(shù)、輸血記錄與首頁手術(shù)操作、輸血項填寫進行驗證。對于首頁中關(guān)鍵性信息進行共性的邏輯校驗,如疾病診斷與年齡、性別驗證,婚姻狀況與年齡驗證,手術(shù)診斷名稱與編碼驗證,首頁總費用與分項費用之和驗證等等,若智能審核未通過則彈出提示信息,醫(yī)生可查看出現(xiàn)問題的明細和分析報告。數(shù)字化病案接口平臺與多個相關(guān)系統(tǒng)進行校驗質(zhì)控,對于邏輯校驗規(guī)則和完整性校驗不合格的電子病案不能提交至病案科,要求醫(yī)生重新核對、正確填寫首頁信息,從源頭保證病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

事中控制:首先,在新的住院病案首頁數(shù)據(jù)模式提供病案首頁質(zhì)控功能,加入“國考”與首頁相關(guān)的7個檢測指標(biāo)和醫(yī)保(DRGs/DIP)分析方法。通過校驗相關(guān)知識庫,采用 “國考”指標(biāo)和醫(yī)保(DRGs/DIP)相關(guān)信息自動識別檢測、校驗病案首頁數(shù)據(jù)的邏輯性與非空性、檢驗診斷和手術(shù)部位的一致性。嚴格執(zhí)行錄入智能邏輯審核和錯誤提示功能,檢查有無重要并發(fā)癥漏編,有無主要診斷和病理診斷、主要手術(shù)不匹配等。接著,加入低風(fēng)險組病例死亡率分析、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、疑似未入組分析等功能。最后,不斷優(yōu)化后臺字典庫,首頁字典庫支持模糊檢索、精準(zhǔn)檢索、首字母檢索等多種檢索方式完成編碼及診斷錄入,醫(yī)生首頁填寫提供多種個性化錄入方式選擇,提升病案首頁質(zhì)量、醫(yī)保入組組數(shù),盡可能獲取較高的“國考”分數(shù)。

事后檢驗:無紙化病案管理依托信息化技術(shù),可以實現(xiàn)首頁信息在相關(guān)部門之間線上認證查詢、審核,減少不同環(huán)節(jié)不同部門重復(fù)的人工錄入,且保留修改痕跡,病案信息修改都可溯源,從而減少錯誤,提高工作效率和正確率。對數(shù)據(jù)集中管理并進行實時質(zhì)控,制訂個性化病案數(shù)據(jù)質(zhì)控反饋功能,病案質(zhì)控人員可對臨床病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控,對發(fā)現(xiàn)的病歷內(nèi)容書寫錯誤、記錄不全或有缺項、內(nèi)容與首頁前后矛盾、醫(yī)護記錄不一致等能及時在線反饋給住院醫(yī)生,形成一個閉環(huán)病案質(zhì)量控制管理模式[19]。此外,對于病案質(zhì)量檢查結(jié)果的多維度質(zhì)控統(tǒng)計分析也十分重要,通過對于病案存在質(zhì)量問題進行實時的反饋和控制,傳統(tǒng)的終末管理就能逐漸進化為全流程、多維度的質(zhì)量管理閉環(huán),進而提高全醫(yī)院所有臨床科室病案的書寫質(zhì)量。

3 結(jié)論

三級公立醫(yī)院醫(yī)療信息化建設(shè)始終是醫(yī)院管理者極為重視的一項工作,在新冠疫情持續(xù)肆虐的背景下其重要性更加凸顯。在近年來一系列國家政策推動下,三級公立醫(yī)院信息化發(fā)展將迎來“蝶變期”。高質(zhì)量的病案信息作為提升醫(yī)療質(zhì)量的重要支撐,也是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重中之重,以數(shù)據(jù)驅(qū)動的醫(yī)院運營管理是未來醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要方向。目前醫(yī)院病案信息化建設(shè)尚存在諸多問題,制約了病案電子化到數(shù)據(jù)化發(fā)展,成為醫(yī)療改革實施的重要核心問題。為了解決這些問題,我們必須從管理層面去注重復(fù)合型人才培養(yǎng)和制度標(biāo)準(zhǔn)的建立,建設(shè)完善的病案信息化系統(tǒng),為全流程病案質(zhì)量管理提供新的管理思路與手段,提高病案資源的利用效率,從而助力三級公立醫(yī)院趟過改革難關(guān),推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新升級,為健康中國戰(zhàn)略的落地蓄力賦能。