謝江燕 閔 健 廖代敏

1 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 四川成都 610500; 2 成都市新都區(qū)第三人民醫(yī)院 四川成都 610514

2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展意見》[1],高質(zhì)量發(fā)展成了各級公立醫(yī)院的首要任務(wù)?；颊邼M意度反映了患者對所接受服務(wù)的體驗,是重要的醫(yī)療質(zhì)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)[2],在美國甚至與醫(yī)保報銷相掛鉤[3]。醫(yī)患溝通直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果[4],對提高患者滿意度具有重要作用。共享決策(shared decision making,SDM)是醫(yī)患溝通的最優(yōu)模式,能夠增強(qiáng)患者自主管理疾病的能力,改善臨床結(jié)局、提升滿意度[5]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)將SDM定義為:醫(yī)患雙方協(xié)作討論,確保患者了解不同決策的風(fēng)險、受益及后果,通過信息共享達(dá)成共同診療決策[6]。目前,SDM在康復(fù)醫(yī)學(xué)、惡性腫瘤、整形美容手術(shù)及哮喘、糖尿病等慢性病的診療等領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注[7-10],但在婦產(chǎn)科領(lǐng)域卻鮮有涉及。

孕產(chǎn)婦是婦產(chǎn)科門診患者的重要組成部分,屬國家特別關(guān)注的群體,她們受體內(nèi)激素水平變化的影響,容易焦慮、不安,對就診環(huán)境及人文關(guān)懷更為敏感[11],其就醫(yī)體驗及就診滿意度直接影響醫(yī)院的社會效益。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式以醫(yī)生為主導(dǎo),患者被動接受診療,參與度低,就醫(yī)體驗不佳。成都市A醫(yī)院為區(qū)級綜合醫(yī)院,為改變傳統(tǒng)門診模式的弊端、提高患者滿意度,對婦產(chǎn)科門診患者滿意度及醫(yī)療決策參與情況進(jìn)行調(diào)查,根據(jù)調(diào)查結(jié)果改進(jìn)婦產(chǎn)科門診服務(wù)流程,將SDM納入診療模式(以下簡稱SDM模式),提升了患者就醫(yī)體驗及滿意度?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果及SDM模式實(shí)施情況報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2021年2月SDM模式實(shí)施前在A醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的患者120名,及2022年5月SDM模式實(shí)施后的120名患者進(jìn)行問卷調(diào)查,分別回收有效問卷115份和113份,回收率為95.8%和94.1%?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①具有獨(dú)立作答能力;②普通門診患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①急診患者;②精神狀況異常者。

1.2 方法

用《門診患者滿意度問卷》調(diào)查SDM模式實(shí)施前后A醫(yī)院婦產(chǎn)科門診患者的就診情況及滿意度。問卷包括兩部分:第一部分是醫(yī)療決策參與意愿及參與度調(diào)查(SDM模式實(shí)施后患者不再調(diào)查醫(yī)療決策參與意愿),參與度調(diào)查選用徐小琳設(shè)計的患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表[12],共16個問題,內(nèi)部一致性系數(shù)為0.899,較可靠;第二部分為滿意度指標(biāo),由課題組自主設(shè)計,包括診療服務(wù)、診療流程、診療費(fèi)用、環(huán)境設(shè)施等,共26個問題。問卷指標(biāo)采用likert 5級評分表,1～5分分別對應(yīng)非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意。采用紙質(zhì)問卷進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查員為婦產(chǎn)科招聘的第三方服務(wù)人員,經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)后,組織其進(jìn)行隨機(jī)抽樣,SDM模式實(shí)施前選擇在婦產(chǎn)科門診候診區(qū)就診結(jié)束的患者進(jìn)行調(diào)查,SDM模式實(shí)施后選擇參與并完成醫(yī)患共享決策的患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3 SDM模式

1.3.1 SDM模式在診療模式中納入醫(yī)患共享決策,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患一體化診療。在醫(yī)護(hù)患一體化管理過程中充分體現(xiàn)醫(yī)患共享決策,醫(yī)護(hù)患有效協(xié)作、溝通,共同制定及執(zhí)行診療方案。醫(yī)患在臨床決策中需基于證據(jù),同時考慮患者個人偏好、健康信念及價值觀。

1.3.2 實(shí)施SDM模式的要點(diǎn)。SDM模式是以患者為中心,在患者知情同意的基礎(chǔ)上,制定充分尊重患者價值觀和社會背景的診療計劃[13],醫(yī)護(hù)患相互配合,醫(yī)護(hù)充分尊重患者參與醫(yī)療決策的權(quán)利。SDM模式實(shí)施的關(guān)鍵是建立臨床決策引導(dǎo)團(tuán)隊,利用臨床決策輔助工具,決策時尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán),充分告知患者病情及可選擇的診療方案,評估患者認(rèn)知及偏好,管理患者時要了解患者的年齡、文化教育背景、社會經(jīng)濟(jì)地位等相關(guān)信息,根據(jù)患者需求,共同制定診療方案,在方案執(zhí)行過程中醫(yī)護(hù)患三方信息互通,患者也可以隨時提出意見,與醫(yī)護(hù)協(xié)商調(diào)整診療方案。

1.3.3 SDM模式成功的重要環(huán)節(jié)是打造有溫度的診療模式,獲得患者信任。我國患者就診普遍抱怨“候診3小時,問診3分鐘”,認(rèn)為排隊時間長,而就診時醫(yī)生沒有詳細(xì)了解病情,兩句話就被“打發(fā)”了。這種缺乏溫度的診療過程降低了患者的就醫(yī)體驗及滿意度,且可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)患共享決策診療模式從改進(jìn)醫(yī)生的問診方式開始做起,學(xué)習(xí)傾聽、詢問、書寫、解釋等能力,在交流時采用恰當(dāng)?shù)恼Z言和適當(dāng)?shù)募记?避免溝通不利,與孕產(chǎn)婦建立良好的醫(yī)患關(guān)系。問診時的6個必問問題是:您哪里不舒服(詢問癥狀)?您的不適有可能是什么原因?qū)е碌?分析病因)?根據(jù)您的病情建議您做什么樣的檢查及治療(制定方案)?您聽明白我的話了嗎(患者知情)?您同意我的診療方案嗎(達(dá)成一致)?您還有其它問題嗎(完善方案)?要求問診時有溫度、有耐心,不催促患者,確定患者沒有疑問時才能結(jié)束此次問診,重視患者就醫(yī)感受。

1.3.4 改善服務(wù)及就診環(huán)境。人性化的服務(wù)及舒適的就診環(huán)境可以使患者心情愉悅,提升就診體驗,從而加強(qiáng)SDM的效果。如設(shè)置導(dǎo)醫(yī)咨詢服務(wù)、明晰就診指示、增加座椅舒適度,提供熱飲、休閑食品;等候區(qū)進(jìn)行科普宣傳、放置綠植美化環(huán)境,安排專人巡視,發(fā)現(xiàn)異常及時詢問并提供貼心幫助,體現(xiàn)人文關(guān)懷;做好病區(qū)清潔及消毒,診室檢查物品一人一換,讓患者安心就診;做好指引服務(wù),有聚集時及時增加醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分流、提高就診效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析,問卷內(nèi)部進(jìn)行一致性信度分析,以Cronbach′s alpha表示,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,并對患者醫(yī)療決策參與度及滿意度各維度與總體滿意度進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者診療決策參與意愿及參與度調(diào)查

SDM模式實(shí)施前對115名患者醫(yī)療決策參與意愿進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,醫(yī)療決策參與意愿共4個條目:①您會主動查詢與您病情相關(guān)的資料;②您希望醫(yī)生詳細(xì)地告知您的病情;③您希望醫(yī)生告知可選擇的診療方案及其優(yōu)缺點(diǎn);④您希望參與診療方案的制定。對醫(yī)療決策參與意愿進(jìn)行內(nèi)部一致性信度分析,提示可靠性較高,醫(yī)療決策參與意愿評分較高,患者具有強(qiáng)烈參與醫(yī)療決策的意愿,而患者醫(yī)療決策實(shí)際參與度較低,與總體滿意度進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗,提示醫(yī)療決策參與度與總體滿意度有較強(qiáng)的相關(guān)性。實(shí)施SDM模式后,醫(yī)療參與度評分較前增高,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)療決策參與意愿及參與度情況見表1。

表1 患者診療決策參與意愿及SDM模式實(shí)施前后醫(yī)療決策參與度比較

2.2 滿意度其它維度評分及與總體滿意度的相關(guān)性

除醫(yī)療參與度外,對滿意度其它維度亦進(jìn)行內(nèi)部一致性信度分析,Cronbach′s alpha均>0.7,提示可靠性較好。滿意度各維度及總體滿意度調(diào)查結(jié)果顯示患者對診療流程、診療服務(wù)及環(huán)境設(shè)施的滿意度均較低,對滿意度各維度與總體滿意度進(jìn)行spearman相關(guān)性檢驗,結(jié)果表明診療服務(wù)、診療流程、診療環(huán)境等維度均與總體滿意度有較強(qiáng)的正相關(guān)性。結(jié)果見表2。

表2 問卷題目設(shè)計內(nèi)部一致性及滿意度各維度與總體滿意度的相關(guān)性

2.3 醫(yī)患共享決策模式實(shí)施后滿意度的變化

SDM模式實(shí)施后除治療費(fèi)用外,醫(yī)療參與度、診療服務(wù)、診療流程、環(huán)境設(shè)施滿意度及總體滿意度得分均較醫(yī)患共享決策模式實(shí)施前增高,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 SDM模式實(shí)施前后滿意度評分 分)

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變

隨著醫(yī)改的深入及醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,患者滿意度逐漸成為評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[14]。患者滿意度高,可以擴(kuò)大醫(yī)院影響,增加醫(yī)院就醫(yī)患者,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在運(yùn)營發(fā)展中的成本競爭優(yōu)勢[15]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式為家長式模式,醫(yī)療決策由醫(yī)務(wù)人員制定,患者被動聽從醫(yī)務(wù)人員的安排。隨后出現(xiàn)了知情同意模式,知情同意模式是醫(yī)務(wù)人員作為主導(dǎo),告知患者疾病的治療方案及風(fēng)險,給予患者選擇權(quán),但是由于患著對疾病認(rèn)識不足,仍然要依靠醫(yī)務(wù)人員完成對診療方案的選擇權(quán),因此患者難以真正參與醫(yī)療決策。文獻(xiàn)報道患者具有參與醫(yī)療過程的主觀愿望[16],而“是否尊重患者參與醫(yī)療決策”也成為世界衛(wèi)生組織(WHO)評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[17]。家長式模式和知情同意模式已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)只關(guān)注患者的疾病,還要重視患者作為人的社會屬性,重視患者的生活環(huán)境、文化水平及社會關(guān)系,重視患者的偏好、期望等,制定最優(yōu)醫(yī)療決策, SDM正是在這種需求下應(yīng)運(yùn)而生。

SDM有效進(jìn)行的關(guān)鍵是要有規(guī)范的SDM流程,并善于運(yùn)用決策輔助工具。2012年Elwyn等[18]提出三階段談話理論及2015年被Stiggelbout等[19]補(bǔ)充為四階段談話理論,均認(rèn)為SDM流程的關(guān)鍵是醫(yī)患間的溝通、對話。要求醫(yī)務(wù)人員使用合適的語言引導(dǎo)患者參與SDM,向患者詳細(xì)地解釋病情及每一種輔助檢查的作用及治療方案的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)合患者偏好及價值觀,正確地進(jìn)行引導(dǎo),以達(dá)成最終決策,并討論后續(xù)的治療計劃。對話的目的是培訓(xùn)患者對疾病的認(rèn)知、對自身特點(diǎn)的認(rèn)知,使醫(yī)患雙方信息對等,平等對話,共同決策。對話的前提是對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人文素養(yǎng)教育及溝通技能培訓(xùn),而決策輔助工具是醫(yī)患順利溝通的有效工具,包括表單、手冊、視頻及互聯(lián)網(wǎng)工具。

3.2 SDM模式有助于婦產(chǎn)科門診患者管理

門診醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分,影響著醫(yī)院核心競爭力[20]。婦產(chǎn)科門診就診人群為女性,孕產(chǎn)婦占比高,該群體出于對自身疾病及胎兒安全的擔(dān)憂,情緒不穩(wěn)定,其滿意度與醫(yī)院工作人員的態(tài)度和行為有直接關(guān)系。問卷調(diào)查結(jié)果提示A醫(yī)院婦產(chǎn)科門診患者有強(qiáng)烈的參與醫(yī)療決策的意愿,而醫(yī)療決策的實(shí)際參與滿意度卻較低。調(diào)查還顯示她們對診療服務(wù)、診療流程、環(huán)境設(shè)施滿意度也較低,對醫(yī)療費(fèi)用滿意度較高,其中對診療流程和環(huán)境設(shè)施最為不滿,這些因素均會降低孕產(chǎn)婦就醫(yī)體驗,激發(fā)不良情緒的產(chǎn)生。調(diào)查結(jié)果與多項關(guān)于婦幼醫(yī)院滿意度影響因素的研究結(jié)果一致[11,21]。A醫(yī)院SDM模式是將患者納入醫(yī)療決策體系的診療一體化及醫(yī)護(hù)患一體化模式,該模式通過在診療過程中賦予患者疾病知情權(quán)及診療決策權(quán),共同參與疾病的預(yù)防、治療及康復(fù),有效提升了患者對醫(yī)務(wù)人員的信任,而醫(yī)患間的信任是醫(yī)護(hù)患一體化模式成功運(yùn)行的關(guān)鍵,也是維持長期醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)患和諧的重要因素[22-23]。婦產(chǎn)科門診實(shí)施醫(yī)患共享決策一方面可以讓孕產(chǎn)婦感受到被尊重、被認(rèn)可,緩解不良情緒,有利于孕產(chǎn)婦的心理健康;另一方面可以提高其就診依從性,有利于孕產(chǎn)婦的健康管理。

3.3 提高婦產(chǎn)科門診SDM模式效率的其它措施

除了規(guī)范的SDM流程外,醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施、就診效率等都會影響SDM模式的有效進(jìn)行。A醫(yī)院為基層醫(yī)院,基層醫(yī)院的定位是為周邊臨近群眾的健康服務(wù),主要解決周圍群眾的常見病及多發(fā)病?；鶎俞t(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低,患者的經(jīng)濟(jì)壓力較小,是其優(yōu)勢之一,另外患者選擇基層醫(yī)院就診的原因在于其方便性和快捷性。A醫(yī)院作為基層醫(yī)院,首先要提高就診效率,吸引患者就醫(yī)。婦產(chǎn)科門診SDM模式在醫(yī)患共享決策的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)一站式診療,在診區(qū)內(nèi)設(shè)置輔助檢查點(diǎn),患者不出診區(qū)即可完成整個診療過程,讓患者充分感受在基層醫(yī)院就診的便捷與效率。提高患者滿意度更重要的是要提高醫(yī)療質(zhì)量,有效解決病痛。婦產(chǎn)科門診SDM模式通過改善醫(yī)療服務(wù)流程、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種方式的業(yè)務(wù)培訓(xùn),如“請進(jìn)來、送出去”等培養(yǎng)方式,從而提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量,進(jìn)而患者滿意度也得到了提升。另外通過改善環(huán)境設(shè)施,給患者提供清潔、舒適的診療環(huán)境,也提高了患者的就醫(yī)體驗。

綜上,A醫(yī)院婦產(chǎn)科門診根據(jù)醫(yī)院定位及患者特點(diǎn)實(shí)施SDM模式,在服務(wù)上開展一站式診療、簡化就醫(yī)流程、改善環(huán)境設(shè)施,在醫(yī)療模式上醫(yī)、護(hù)、患三位一體,合理分工,信息共享,相互認(rèn)同,密切合作,增加了患者的主動性和依從性,提升了患者的就醫(yī)體驗及滿意度,為醫(yī)院帶來良好的口碑和社會效益,值得推廣。