任 巍 雷琪慧 檀 旦 張麗華

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北武漢 430071

為更好地指導(dǎo)公立醫(yī)院開展精細(xì)化運(yùn)營管理,近年來國家有關(guān)部門出臺了多項(xiàng)涉及醫(yī)院運(yùn)營管理的政策文件。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》出臺,提出需加快推動公立醫(yī)院建立符合實(shí)際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,促進(jìn)各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化[1];2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確要求推動全國三級公立醫(yī)院在管理模式上轉(zhuǎn)向全方位績效管理,并于同年在全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作[2];2020年《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》提出醫(yī)院可以單獨(dú)設(shè)置運(yùn)營管理部門,輔助協(xié)同臨床科室加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營工作[3];同年12月,國家衛(wèi)健委財務(wù)司正式發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》,再次提出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立運(yùn)營管理委員會,并需要明確負(fù)責(zé)運(yùn)營管理職能的部門,理順相關(guān)運(yùn)營機(jī)制[4],至此,運(yùn)營管理成為醫(yī)改端口頂層設(shè)計的重點(diǎn)內(nèi)容。在各類政策的加持下,公立醫(yī)院積極響應(yīng),國內(nèi)已有一批醫(yī)院成立了運(yùn)營管理部或正在組織開展相關(guān)籌建工作。從實(shí)際情況來看,大多數(shù)公立醫(yī)院的運(yùn)營管理實(shí)施依然處于起步階段[5]。

研究基于國家衛(wèi)生健康委員會財務(wù)司委托中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會開展的衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理第二十三批重點(diǎn)研究課題“公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理組織實(shí)施工作指南研究”,針對公立醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化運(yùn)營管理組織架構(gòu)、制度職責(zé)、工作路徑、開展現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行調(diào)研評估,為進(jìn)一步深化醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化運(yùn)營管理工作提出更具操作性、指導(dǎo)性的建議與對策,為公立醫(yī)院加快建設(shè)符合自身實(shí)際的運(yùn)營管理體系提供參考。

1 資料與方法

課題組采用文獻(xiàn)研究法、專家咨詢法設(shè)計公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理調(diào)查問卷,為保證問卷內(nèi)容科學(xué)性與合理性,對問卷邏輯反復(fù)討論改進(jìn),選取5家不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員預(yù)填問卷后提出修改意見,最終形成正式版調(diào)查問卷。

2022年7月—8月對全國7個省份、26個市的二級以上公立醫(yī)院進(jìn)行廣泛調(diào)查,共發(fā)放問卷59份,回收問卷45份,問卷回收率76.3%。問卷由醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)人員填報,調(diào)查問卷回收后由課題組成員統(tǒng)一核查清洗。問卷內(nèi)容包括“醫(yī)院基本情況”“醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理組織體系現(xiàn)狀”“醫(yī)院資源配置實(shí)施情況”“醫(yī)院流程管理實(shí)施情況”“醫(yī)院財務(wù)管理實(shí)施情況”“醫(yī)院?？七\(yùn)營實(shí)施情況”“醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險防控實(shí)施情況”“醫(yī)院內(nèi)部績效考核實(shí)施情況”“醫(yī)院運(yùn)營管理信息化實(shí)施情況”“醫(yī)院資產(chǎn)管理實(shí)施情況”“醫(yī)院后勤管理實(shí)施情況”共11個維度,本文選取醫(yī)院運(yùn)營管理基礎(chǔ)設(shè)置的主要維度,運(yùn)用描述性統(tǒng)計方法對問卷結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院屬性基本情況

從樣本醫(yī)院的具體屬性來看,其中三級醫(yī)院最多,其次是二級醫(yī)院;綜合醫(yī)院最多,其次是中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院。樣本中各體量的醫(yī)院符合正態(tài)分布,其中1 000～2 000張床位的醫(yī)院最多,其次是500～1 000張床位的醫(yī)院最多;醫(yī)療收入3～10億元的占比最高,其次是醫(yī)療收入10～40億元的醫(yī)院。具體見表1。

表1 受訪樣本醫(yī)院/人員基本情況

2.2 填寫問卷人員類別

在所調(diào)查的45名運(yùn)營管理人員中,13.3%的被調(diào)查對象擔(dān)任醫(yī)院決策管理人員(院長、總會計師、分管業(yè)務(wù)副院長),35.6%的被調(diào)查對象擔(dān)任醫(yī)院中層管理人員(運(yùn)營管理部負(fù)責(zé)人、財務(wù)處負(fù)責(zé)人),51.1%的被調(diào)查對象擔(dān)任醫(yī)院運(yùn)營管理部門或類似職能部門職員,保證了問卷信息的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。見表1。

2.3 樣本醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)

通過梳理45家醫(yī)院的資料發(fā)現(xiàn),樣本醫(yī)院目前內(nèi)部精細(xì)化管理組織結(jié)構(gòu)主要分為直線職能制管理和大部制(直線幕僚制)管理組織架構(gòu)。其中,設(shè)置單獨(dú)運(yùn)營管理部門的醫(yī)院有19家,沒有專門的運(yùn)營管理部門,但已確定牽頭部門的醫(yī)院21家,沒有專門的運(yùn)營管理部門,也沒有確定牽頭部門,短期內(nèi)無計劃開展運(yùn)營管理相關(guān)工作的醫(yī)院5家。見表1。

2.4 樣本醫(yī)院精細(xì)化管理工作實(shí)施情況

45家樣本醫(yī)院中,80%以上的樣本醫(yī)院開展運(yùn)營管理工作具備成本管控、績效管控職能,62.2%的醫(yī)院開展了流程優(yōu)化,53.3%的醫(yī)院開展了資源配置工作。涉及到多部門協(xié)作時,88.9%的醫(yī)院建立了溝通反饋機(jī)制,66.7%的醫(yī)院建立了考核監(jiān)督機(jī)制,僅有44.4%的醫(yī)院建立了責(zé)任落實(shí)機(jī)制與議事決策機(jī)制。40.0%的醫(yī)院尚未與臨床及平行職能部門建立長期性互動合作機(jī)制。

在落實(shí)執(zhí)行方面,4.4%的醫(yī)院能夠完全落實(shí)執(zhí)行精細(xì)化運(yùn)營管理工作,35.6%的醫(yī)院基本落實(shí)執(zhí)行,60.0%的醫(yī)院在具體落實(shí)執(zhí)行層面存在較大困難。

針對運(yùn)營管理兩大基本職能,績效管理和成本管控,調(diào)查顯示,績效方面64.4%的醫(yī)院已經(jīng)開展績效改革(見表2),其中少部分醫(yī)院通過績效管理不僅實(shí)現(xiàn)了合理的薪酬分配,還將績效考核結(jié)果與運(yùn)營分析掛鉤,保障了績效考核信息的應(yīng)用質(zhì)量。22.2%的醫(yī)院計劃開展績效改革,13.4%的醫(yī)院尚未開展績效改革。成本管控方面,57.8%的醫(yī)院已開展成本管控相關(guān)工作(見表2),26.7%的醫(yī)院成本管控在計劃中尚未落地實(shí)施,15.5%的醫(yī)院還處于粗獷式發(fā)展過程中,尚未形成成本控制意識。

表2 樣本醫(yī)院運(yùn)營管理基本職能履行情況

樣本醫(yī)院運(yùn)營管理信息化建設(shè)的情況調(diào)查結(jié)果顯示,13家醫(yī)院(占28.9%)有較為成熟的運(yùn)營管理系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)院其他主要系統(tǒng)的互聯(lián)互通;9家醫(yī)院(占20%)設(shè)置了單獨(dú)的運(yùn)營管理系統(tǒng),但未與其他系統(tǒng)互聯(lián)互通;另外23家醫(yī)院(占51.1%)尚未建立單獨(dú)的運(yùn)營管理系統(tǒng)。針對醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理信息化建設(shè)上線模塊,其中會計核算、績效管理、資產(chǎn)管理、人力資源管理、成本管理、預(yù)算管理、薪資管理模塊上線醫(yī)院較多,占比均在50%以上。另有少量醫(yī)院在運(yùn)營管理信息化建設(shè)過程中涉及到了運(yùn)營分析、會計檔案、合同管理、智能報銷、科教項(xiàng)目管理、風(fēng)險控制等模塊,見表3。

表3 樣本醫(yī)院信息化系統(tǒng)上線模塊

此外,關(guān)于醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的情況,研究發(fā)現(xiàn)有18家醫(yī)院(占40.0%)實(shí)現(xiàn)了80%以上的信息子系統(tǒng)互聯(lián)互通,其他27家醫(yī)院(占40.0%)僅實(shí)現(xiàn)了部分互聯(lián)互通或者內(nèi)部系統(tǒng)完全孤立、不相連。

3 討論

3.1 醫(yī)院運(yùn)營管理基礎(chǔ)組織架構(gòu)與制度建設(shè)尚未完善

調(diào)研結(jié)果顯示,有近半數(shù)的醫(yī)院(占40%)尚未建立與臨床及平行職能部門的長期互動合作機(jī)制。在實(shí)際精細(xì)化運(yùn)營管理工作的開展與推進(jìn)中僅能做到溝通反饋,很難將具體的分工落實(shí)到相應(yīng)的責(zé)任部門或者具體的執(zhí)行人,因此在后續(xù)的工作推進(jìn)中明顯存在乏力現(xiàn)象;這與單獨(dú)設(shè)施運(yùn)營管理部門的醫(yī)院較少(占42.2%)有關(guān),缺乏一個明確的牽頭部門進(jìn)行各部門間的協(xié)調(diào)工作不利于涉及到多部門協(xié)作的系統(tǒng)精細(xì)化運(yùn)營管理工作的開展,也不利于進(jìn)行各項(xiàng)工作分配與責(zé)任落實(shí)[6]。在本項(xiàng)調(diào)研的知情人訪談環(huán)節(jié),88%的醫(yī)院中層管理人員均提及了有效的運(yùn)營管理組織架構(gòu)與制度建設(shè)的重要性,受訪者認(rèn)為通過層級設(shè)置合理的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理體系與各項(xiàng)制度設(shè)置,建立縱橫捭闔順暢的溝通機(jī)制有利于各類精細(xì)化運(yùn)營管理專項(xiàng)的推進(jìn),可以促成涉及的各方都參與到多部門/科室的協(xié)作中來,進(jìn)一步群策群力,集中力量解決問題[7]。

3.2 醫(yī)院運(yùn)營管理基本職能開展還不充分

絕大多數(shù)樣本醫(yī)院開展運(yùn)營管理工作兼具成本管控與績效管理職能,但僅有少部分醫(yī)院成功將績效考核結(jié)果與運(yùn)營分析掛鉤,在成本方面成熟開展相關(guān)工作的醫(yī)院更是少之又少。樣本醫(yī)院中,樹立成本管控意識的醫(yī)院大多以三級醫(yī)院為主,而嘗試開展成本管控的醫(yī)院大部分僅將孤立的耗材、藥品等指標(biāo)運(yùn)用于考核中,鮮少樣本醫(yī)院成功開展全成本管控。除醫(yī)院運(yùn)營管理的基礎(chǔ)職能外,開展了資源配置工作的醫(yī)院不足60%,開展了流程優(yōu)化的醫(yī)院也僅為62.2%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》中對醫(yī)院開展運(yùn)營管理工作覆蓋的多維度多方面的要求。后續(xù)知情人訪談中,95.6%的醫(yī)院管理人員認(rèn)為醫(yī)院的運(yùn)營管理工作不應(yīng)該僅僅聚焦于運(yùn)營分析或者績效管理,而是應(yīng)該通過精細(xì)化管理模式來綜合促進(jìn)醫(yī)院整體的戰(zhàn)略管理、財務(wù)管理、人力資源管理、醫(yī)保物價管理、后勤管理、流程管理、信息化建設(shè)等,從而推動醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。

3.3 醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)尚不能滿足運(yùn)營管理需求

幾乎所有的醫(yī)院決策管理層都高度肯定了信息化建設(shè)在醫(yī)院管理中的重要性。從調(diào)研結(jié)果看,受訪者普遍表示(占79.4%)目前醫(yī)院信息系統(tǒng)僅能有限提供運(yùn)營管理所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),很多數(shù)據(jù)管理模式采用臺賬式管理,只能滿足了解資源基本信息的需求,無法進(jìn)行數(shù)據(jù)化評價;很多數(shù)據(jù)能夠看到總體變動趨勢,但是缺乏系統(tǒng)條件進(jìn)行數(shù)據(jù)深層挖掘,難以對數(shù)據(jù)變動原因進(jìn)行解讀分析;另外,醫(yī)院內(nèi)部也普遍存在系統(tǒng)之間不能兼容互通的現(xiàn)象,梳理統(tǒng)計某類數(shù)據(jù)往往要從多個系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)再進(jìn)行人工整理,不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資料的及時調(diào)取等,對實(shí)施精細(xì)化管理舉措形成了技術(shù)阻礙。

4 建議

4.1 構(gòu)建多層級聯(lián)動的運(yùn)營管理組織體系

醫(yī)院內(nèi)部需成立運(yùn)營管理委員會及獨(dú)立的運(yùn)營管理部門,構(gòu)建多層次聯(lián)動的醫(yī)院運(yùn)營管理組織體系。運(yùn)營管理委員會作為開展醫(yī)院運(yùn)營管理工作的最高決策機(jī)構(gòu),圍繞醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo),推動核心業(yè)務(wù)與運(yùn)營管理工作深度融合,促進(jìn)醫(yī)院人、財、物資源科學(xué)配置合理使用[8]。運(yùn)營管理委員會主任委員由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任,副主任委員由分管副院長擔(dān)任[9],委員由運(yùn)營管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財務(wù)和信息等部門負(fù)責(zé)人組成。運(yùn)營管理委員會的議事形式參照醫(yī)院“三重一大”制度及發(fā)展規(guī)劃與運(yùn)營管理委員會議事規(guī)則。運(yùn)營管理委員會的日常工作機(jī)構(gòu)設(shè)在運(yùn)營管理辦公室,由分管院領(lǐng)導(dǎo)直接領(lǐng)導(dǎo)。

在運(yùn)營管理組織體系整體框架內(nèi),醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、信息中心、醫(yī)保部、人事處、質(zhì)管辦、審計處、設(shè)備處、招標(biāo)辦等職能部門各司其職,發(fā)揮運(yùn)營管理有關(guān)工作職能[10]。其中運(yùn)營管理部根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的方針、政策和法規(guī),結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略定位、運(yùn)營目標(biāo)及精細(xì)化管理需求,建立醫(yī)院規(guī)劃和中長期事業(yè)發(fā)展規(guī)劃,引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展;堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向,指導(dǎo)醫(yī)院各科室完成戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)。

4.2 建立運(yùn)營管理全方位長效保障機(jī)制

為保障醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化運(yùn)營管理相關(guān)工作順利開展,需要建立健全相關(guān)工作保障機(jī)制。包括:①運(yùn)營管理例會機(jī)制。定期召開運(yùn)營管理例會,搭建互助交流平臺,及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題,達(dá)成階段性精細(xì)化管理工作目標(biāo)。②工作臺賬機(jī)制。為醫(yī)院臨床科室建立運(yùn)營工作臺賬,包含科室人財物情況、業(yè)務(wù)量、效率效益及其他相關(guān)運(yùn)營數(shù)據(jù),為實(shí)時分析及科主任管理提供依據(jù)。③定期分析機(jī)制。運(yùn)營管理人員按照周、月、季度、年定期完成臨床科室運(yùn)營分析報告,結(jié)合醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略針對現(xiàn)行情況、運(yùn)行瓶頸深度發(fā)掘原因,提出合理化建議,為醫(yī)院管理決策提供有效支持[11]。④聯(lián)絡(luò)調(diào)研機(jī)制。運(yùn)營管理人員常規(guī)保持與臨床科室的緊密聯(lián)絡(luò),采用問詢、觀察、蹲點(diǎn)、宣講等形式深入調(diào)研,掌握一線資料,及時上傳下達(dá),提供必要的管理幫助。

4.3 搭建一體化運(yùn)營數(shù)據(jù)管理平臺

遵循國家衛(wèi)健委《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》要求,首先,應(yīng)建立院領(lǐng)導(dǎo)牽頭,運(yùn)營管理部門、信息中心等多個相關(guān)部門聯(lián)動的工作機(jī)制,將業(yè)務(wù)需求與信息化建設(shè)任務(wù)緊密融合。其次從醫(yī)院醫(yī)療資源使用的效率效益角度,建立醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)中心,并對其進(jìn)行整體規(guī)劃,梳理和打通業(yè)務(wù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的邏輯關(guān)系[12]。通過搭建一體化運(yùn)營管理平臺,加強(qiáng)各個信息系統(tǒng)的有效對接,包括人力、財務(wù)、物資、基礎(chǔ)運(yùn)行、綜合決策等多個領(lǐng)域,實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換與共享,有效解決院內(nèi)數(shù)據(jù)口徑不一致、軟件不兼容等問題,確保院內(nèi)各類數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性、便捷性與有效性[13],為醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、評價提供有效支撐,促進(jìn)業(yè)務(wù)與資源管理深度融合。