尤琳,陳先帥,凡有非 （亳州市人民醫(yī)院骨科，安徽 亳州 236800）

股骨干骨折患者主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹疼痛、瘀斑、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動受限，嚴重者會出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克和擠壓綜合征[1-2]。外側(cè)入路及后外側(cè)入路均是股骨干骨折患者目前常用的內(nèi)固定手術(shù)入路方式，外側(cè)入路操作簡單且術(shù)中無需結(jié)扎血管，后外側(cè)入路術(shù)中能夠避免損傷股動脈和股神經(jīng)，且內(nèi)固定效果較好[3-4]。有研究對股骨干中段骨折患者分別采用股骨外側(cè)及后外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示后外側(cè)入路手術(shù)出血量更少、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復更好[5]。也有研究指出，股骨外側(cè)及后外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨干骨折各具優(yōu)勢，其中外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨干骨折創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快；而后外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨干骨折手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，安全可靠[6]。但是目前對于股骨干骨折如何選擇入路方式仍沒有統(tǒng)一定論?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治隽?8例股骨干骨折患者的臨床資料，對比外側(cè)入路及后外側(cè)入路內(nèi)固定的優(yōu)勢與不足，以期為臨床股骨干骨折患者內(nèi)固定手術(shù)的入路方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年2月至2019年9月在我院進行治療的88例股骨干骨折患者的臨床資料，所有患者均符合股骨外側(cè)入路或股骨后外側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)指征，具體入路方式根據(jù)患者的意愿選擇。其中40例采用股骨外側(cè)入路內(nèi)固定治療，記為外側(cè)入路組；48例采用股骨后外側(cè)入路內(nèi)固定治療，記為后外側(cè)入路組。2組患者年齡、性別、受傷至入院時間、骨折原因、骨折類型、AO分型、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（201910-001），患者本人均同意對其臨床資料進行回顧性分析。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合股骨干骨折診斷標準[7]；②新鮮單側(cè)骨折；③凝血功能正常；④實施股骨外側(cè)入路或股骨后外側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)。排除標準：①伴有鄰近關(guān)節(jié)損傷；②病理性骨折；③并發(fā)血管神經(jīng)損傷；④合并嚴重臟器損傷；⑤轉(zhuǎn)院、失訪、意外死亡。

1.3 方法

患者取仰臥位，常規(guī)全身麻醉。外側(cè)入路組采取股骨外側(cè)入路內(nèi)固定治療：在股骨大粗隆與股骨外髁的連線上入路，從股外側(cè)肌與股二頭肌的肌腹進入，向前內(nèi)側(cè)牽拉，切開并剝離骨膜，充分暴露股骨干手術(shù)野，利用復位鉗進行骨折復位，可用拉力螺釘或鋼絲固定游離骨塊，根據(jù)患者受損情況修復損傷部位，若屬于膝關(guān)節(jié)面（包括臏股、外髁、內(nèi)髁關(guān)節(jié)面）損傷可適當延長切口并實施創(chuàng)面修復，若患者合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，則需同時實施髁間骨折復位治療，對股骨遠端進行內(nèi)固定，并視骨折情況實施植骨治療，修復受損部位。對骨折部位實施內(nèi)固定后，采用C型臂X射線機透視檢查，確定骨折復位及內(nèi)固定情況。用生理鹽水沖洗切口，放置引流管并關(guān)閉切口。后外側(cè)入路組采取股骨后外側(cè)入路內(nèi)固定治療：在股骨大粗隆頂點后約2.5 cm處入路，從股外側(cè)肌與股直肌的間隙進入，擴張肌間隙，向前方牽拉，切開并剝離骨膜，暴露手術(shù)野并結(jié)扎血管，后續(xù)操作與外側(cè)入路組相同。

1.4 觀察指標

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及治療費用。其中骨折愈合的判定標準為：無明顯壓痛及縱向叩擊痛；X射線片顯示骨折端骨折線基本閉合或者大量骨痂生長；患者可以下地獨立行走，且3 min內(nèi)行走30步以上[8]。

比較2組術(shù)前及術(shù)后1周、3個月的疼痛程度和大腿中段軟組織腫脹情況。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[9]評價疼痛程度，分值為0~10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈。軟組織腫脹情況采用腫脹差值評價，采用皮尺法測量患者患側(cè)與健側(cè)大腿中段周長，并計算差值，差值越小，腫脹程度越低。

比較2組膝關(guān)節(jié)功能。隨訪12個月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（hospital for special surgery，HSS）評分[10]評估患者膝關(guān)節(jié)功能，評分<60分為差，評分60~<70分為一般，評分70~<85分為良好，評分≥85分為優(yōu)秀。優(yōu)良率=（良好例數(shù)+優(yōu)秀例數(shù)）/總例數(shù)×100%。比較2組隨訪期間切口感染、畸形愈合、骨不連、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用Willcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及治療費用比較

與外側(cè)入路組相比，后外側(cè)入路組術(shù)中出血量較少，骨折愈合時間較短，住院費用和總費用較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組手術(shù)時間及手術(shù)費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及治療費用比較（）

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及治療費用比較（）

組別外側(cè)入路組后外側(cè)入路組n 40 48 t P手術(shù)時間（min）126.44±21.77 135.14±22.46 1.835 0.070骨折愈合時間（周）14.44±3.43 12.92±2.17 2.525 0.013術(shù)中出血量（mL）404.88±56.59 379.65±50.38 2.212 0.030手術(shù)費用（萬元）2.43±0.47 2.33±0.41 1.066 0.289住院費用（萬元）0.76±0.14 0.61±0.13 5.204<0.001總費用（萬元）3.25±0.62 2.95±0.51 2.491 0.015

2.2 疼痛程度及大腿中段軟組織腫脹情況比較

2組術(shù)后1周、3個月的VAS評分和大腿中段軟組織腫脹差值均低于術(shù)前（P<0.05），且術(shù)后3個月均低于術(shù)后1周（P<0.05），后外側(cè)入路組術(shù)后1周、3個月的VAS評分和大腿中段軟組織腫脹差值均低于外側(cè)入路組（P<0.05），見表2。

表2 疼痛程度及大腿中段軟組織腫脹情況比較（）

表2 疼痛程度及大腿中段軟組織腫脹情況比較（）

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)后1周比較，P<0.05；△：與外側(cè)入路組比較，P<0.05

組別外側(cè)入路組后外側(cè)入路組n 術(shù)后1周5.63±1.00*5.16±0.93*△大腿中段軟組織腫脹差值（cm）術(shù)前3.28±0.62 3.20±0.54 10.689，6.758，8.366<0.001，<0.001，<0.001術(shù)后3個月1.98±0.33*#1.52±0.26*#△40 48術(shù)后1周2.14±0.44*1.76±0.32*△術(shù)后3個月0.53±0.09*#0.30±0.05*#△F組間，時間，交互P組間，時間，交互VAS評分（分）術(shù)前7.55±1.24 7.60±1.41 12.352，8.265，10.174 0.001，0.003，0.002

2.3 膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后隨訪12個月，2組膝關(guān)節(jié)功能情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；后外側(cè)入路組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

外側(cè)入路組有2例切口感染、1例骨不連、1例內(nèi)固定斷裂，后外側(cè)入路組有2例切口感染、2例畸形愈合、1例骨不連。外側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（4/40），后外側(cè)入路組為10.42%（5/48），2組差異無統(tǒng)計學意義（χ2校正=0.084，P=0.773）。

3 討論

目前臨床多采用經(jīng)股骨外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨干骨折，可解剖復位骨折塊、固定斷骨，但該入路方式對患者膝關(guān)節(jié)有較大損傷，易導致術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與股骨外側(cè)入路內(nèi)固定治療相比，采取股骨后外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨干骨折能減少術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時間，降低住院費用和總費用，且可緩解患者術(shù)后疼痛、軟組織水腫情況。這可能是由于外側(cè)入路是從股外側(cè)肌與股二頭肌的肌腹進入，而后外側(cè)入路從肌間隙進入，避免了直接切入，減輕了對骨折處局部血運和軟組織的破壞，可有效預防術(shù)后疼痛和患肢腫脹，故后外側(cè)入路內(nèi)固定治療患者術(shù)后疼痛及大腿中段軟組織腫脹緩解更明顯。

有研究指出，后外側(cè)入路手術(shù)與外側(cè)入路手術(shù)對成人股骨干骨折術(shù)后骨折愈合的影響無明顯差異[13]，本研究結(jié)果與該報道不符，這可能與患者的病情、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及術(shù)后支持治療等差異有關(guān)。此外，本研究中后外側(cè)入路組骨折愈合時間短于外側(cè)入路組，提示后外側(cè)入路可加快股骨干骨折患者術(shù)后骨折愈合，原因可能為后外側(cè)入路術(shù)中創(chuàng)傷小，且能夠避免損傷股動脈和股神經(jīng)，有利于骨折愈合。

本研究中后外側(cè)入路組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%，高于外側(cè)入路組的72.50%，提示采取后外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨干骨折能有效恢復患者膝關(guān)節(jié)功能，其原因可能為：后外側(cè)入路內(nèi)固定創(chuàng)傷小，能夠滿足骨折復位和固定的治療需求，可促使患者術(shù)后快速恢復正常血運及骨折端肌肉收縮和舒張功能，從而更有利于術(shù)后康復及膝關(guān)節(jié)功能改善[14-15]。林葳等[16]研究顯示，后外側(cè)入路從股外側(cè)肌與股直肌間隙進入，能保證伸膝滑動裝置基本完整，減少膝關(guān)節(jié)部位損傷，降低患者因組織水腫而出現(xiàn)的感染及肌肉萎縮風險，具有一定的安全性，本研究中后外側(cè)入路組感染發(fā)生率低，且無肌肉萎縮病例，與上述報道一致。但是否存在其他影響患者骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復的相關(guān)指標，仍有待進一步研究探究。

綜上所述，后外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨干骨折能有效減少術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時間，顯著緩解術(shù)后患者疼痛程度與軟組織腫脹情況，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復，且治療費用相對較少，安全可靠。