賀翔,楊科,陳貴恒 （.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學附屬第一醫(yī)院急診外科，湖南 長沙 4000；.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 長沙 4000）

輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病。對于上尿路結石，臨床中廣泛采用具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢的逆行輸尿管軟鏡激光碎石術，其具有結石清除率高和并發(fā)癥發(fā)生率低的特點[1-3]。對于即將接受手術的患者，應充分評估結石參數和患者基本情況，制定有效的管理計劃。有研究表明，手術時間可反映手術的復雜程度，且手術時間延長會引起圍術期并發(fā)癥的風險增加[4-5]。術前通過影像學及其他參數評估手術難度和手術時間尤為重要，收集并準確評估這些信息，可以降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生風險，并提高術者和手術室日程安排效率。

在影響輸尿管激光碎石手術時間和激光能量的研究中，結石平均密度是比較常用的評估參數，但其與手術時間、激光能量的相關性尚存在爭議[6-7]，因此需要尋找更有效的參數來評估手術時間。影像學評估的肌肉面積及肌肉質量很早就被確立為預測功能狀態(tài)及手術并發(fā)癥的替代標志[8-11]。根據CT影像發(fā)現的肌肉減少也與惡性腫瘤短期惡化有明顯的相關性[12]。有研究將腰大肌指數作為上皮性卵巢癌患者生存率的預測指標，結果顯示腰大肌指數高的患者總體生存率顯著較高[13]。從解剖學角度看，輸尿管是連接腎與膀胱的一個肌性器官，輸尿管管壁從上至下越來越厚，其管腔直徑最窄處為1~2 mm，其中上段與腰大肌緊密伴行，因此我們認為腰大肌指數有可能成為預測輸尿管軟鏡激光碎石術手術時間的一個指標。腰大肌指數易于從術前螺旋CT獲得，且具有客觀、經濟的特點，探討其對外科手術時間的影響具備積極的臨床意義。因此，本研究基于術前多層螺旋CT測量的腰大肌指數對逆行輸尿管軟鏡激光碎石手術難度的影響進行分析，旨在確定影響逆行輸尿管軟鏡激光碎石手術難度的參數。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月1日至2021年6月30日湖南師范大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治的257例因輸尿管上段結石接受逆行輸尿管軟鏡激光碎石術的患者為研究對象。輸尿管上段結石定義：位于髂血管上方的結石[14]。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①由多層螺旋CT診斷為輸尿管上段結石，并接受輸尿管軟鏡激光（Ho:YAG 60W激光）碎石手術；②年齡≥18歲；③術后達到無結石狀態(tài)；④臨床及影像學資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官功能不全；②處于孕期或哺乳期；③輸尿管中、下段結石；④接受雙側結石手術或同時進行腔內泌尿外科手術；⑤合并惡性腫瘤。

1.3 腰大肌面積測量方法

由放射科高年資醫(yī)生對2名觀察員進行CT識別L5的培訓。1名觀察員使用醫(yī)院標準PACS成像軟件（PACS Clinnical Viewer V2.7.1.0）在L5水平的一個CT橫切面上于雙側腰大肌周圍徒手繪制感興趣區(qū)域，由軟件自動生成區(qū)域內面積（圖1）。另1名觀察員隨機測量100例患者的數據，與第1名觀察員測得的數據進行對比分析，確保標準化。將雙側腰大肌面積相加得到雙側腰大肌區(qū)域總面積，并與患者身高進行標準化得出腰大肌指數；結石平均密度是通過PACS成像軟件在結石最大橫徑處選取3~4個不同方向的測量點，測量CT值后計算平均值得出，單位為HU。無結石狀態(tài)定義：術后通過B超或腹部平片復查該側腎內集合系統(tǒng)內無殘留結石，或殘留結石碎片直徑<2 mm。

圖1 PACS成像軟件測量L5腰大肌面積

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。計量資料采用達格斯提諾檢驗法進行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的指標用均數±標準差()表示，呈非正態(tài)分布的指標用中位數和四分位間距(inter quartile range，IQR)表示，計數資料用率(%)表示。采用線性回歸分析確定與手術時間相關的變量，選擇P<0.1的變量進行多變量分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

本研究共納入患者257例，其中男149例，女108例；年齡中位數為51.00歲(IQR：43.00~63.00歲)；左側手術142例，右側115例。結石長徑中位數為8.00 mm(IQR：7.00~10.00 mm)；結石平均密度中位數為789.00 HU(IQR：546.00~988.00 HU)；手術時間中位數為50.00 min(IQR：40.00~65.00 min)。根據身高標準化的腰大肌指數中位數為933.00 mm2/m2(IQR：711.00~1 135.00 mm2/m2)。

2.2 手術時間的線性回歸結果

男性和女性患者的腰大肌指數差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)。結石長徑、結石平均密度、BMI及腰大肌指數與手術時間之間均呈正相關，見表1。將P<0.1的因素納入多重線性回歸分析，在調整結石長徑、BMI混雜因素之后，結果顯示，結石平均密度和腰大肌指數均與手術時間獨立相關，見表2。

表1 手術時間和各變量之間的關系

表2 輸尿管軟鏡激光碎石術手術時間影響因素的多重線性回歸分析

2.3 腰大肌指數在2名觀察員之間的差異對比

將第2名觀察員隨機測量的100例患者的數據與第1名觀察員測得的腰大肌指數結果進行比較發(fā)現，2組腰大肌指數比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.830)。使用Spearman相關系數測試觀測值發(fā)現，2組腰大肌指數測量值無明顯差異（r=0.954，P<0.001)，見圖2。提示2名觀察員測得的數據具有較高的準確性。

圖2 Spearman等級相關系數測試

2.4 結石平均密度與腰大肌指數之間的相關性分析

通過Spearman相關性分析發(fā)現，結石平均密度與腰大肌指數之間無明顯相關性(r=0.279,P<0.001)，見圖3。提示結石平均密度與腰大肌指數是相互獨立的預測因子，可分別作為影響輸尿管軟鏡激光碎石手術時間的預測因素。

圖3 結石平均密度與腰大肌指數之間的分布散點圖

3 討論

手術時間可反映手術的復雜程度,手術時間的延長可能會增加圍術期并發(fā)癥的發(fā)生風險，并可能在一定程度上擾亂手術室的計劃，延長醫(yī)護人員的工作時間，進而增加醫(yī)護人員職業(yè)壓力和倦怠的風險[15-17]。因此，術前對手術難度的評估有利于更好地優(yōu)化手術計劃，提高手術室的利用率，減少手術并發(fā)癥。

肌肉減少癥是外科手術中的重要概念，越來越受到臨床重視。傳統(tǒng)的肌肉質量減少癥篩查試驗是測定老年患者體能(步態(tài)平均速度)和肌肉力量(握力)，在臨床實踐中缺乏實際指導意義[18]?；贑T掃描測量的腰大肌面積易從術前腹部CT中獲得，有一定的臨床指導意義，不會增加患者的痛苦和創(chuàng)傷，且不會增加醫(yī)療費用，具有較大的優(yōu)勢。Tee等[18]對比了胸椎、腰椎等骨骼肌指數發(fā)現，通過腰椎得出的骨骼肌指數對于身體機能具有較高的預測性能、預測價值和易用性。因此，基于多層螺旋CT測得的腰大肌指數越來越受到重視，將其應用于臨床診斷和預測研究已成為大多數學者的共識[19-21]。本研究中,筆者團隊使用醫(yī)院存檔圖片和PACS成像軟件測量數據在一定程度上更方便、更準確。本研究中2名觀察員測量的數據之間無統(tǒng)計學差異，提示觀測數據準確可靠。根據以往的研究，腰大肌指數已作為肌肉減少癥的相關標志物使用[10,22]，并被認為是預后不良的影響因素[13]。同時，腰大肌指數也被用于惡性腫瘤術后并發(fā)癥及預后的預測[23-25]。Lieffers等[11]的研究顯示，腰大肌指數甚至與結直腸癌手術時間、住院時間、術后感染率相關。還有研究發(fā)現，腰大肌指數與患者并發(fā)癥發(fā)生率相關，并得出了肌肉減少癥患者主要并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高這一結論[26]。目前人們越來越關注與肌肉減少癥相關的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但少有研究分析腰大肌指數對外科手術難度的影響。本研究發(fā)現，腰大肌指數與手術時間呈正相關。Albakheet等[27]的研究發(fā)現，在成年人中，腰大肌面積與BMI呈正相關。Chikopela等[28]的研究發(fā)現，BMI的增加與內皮功能障礙顯著相關，隨著BMI的增加，機體通過內皮依賴性血管舒張途徑降低平滑肌張力的能力顯著下降，機體平滑肌的張力將會明顯增加。有動物實驗研究闡述了其可能的發(fā)生機制，證實了大鼠主動脈中不同的血漿過氧亞硝酸鹽水平與平滑肌張力急劇變化相關，超重大鼠中較高水平的血漿過氧亞硝酸鹽可能導致這些大鼠出現內皮功能障礙，而平滑肌松弛具有內皮依賴性，內皮功能障礙將增加平滑肌緊張度[29-30]。因此，由腰大肌面積根據身高標準化得到的腰大肌指數的增加同樣可能會增加平滑肌的張力。而輸尿管作為以平滑肌為主的器官，在平滑肌張力增加時輸尿管順應性會受到影響，進而導致術中輸尿管進鏡阻力及手術操作難度增加。而反復進出輸尿管過程中導致的組織損傷和水腫同樣可能會進一步增加進鏡阻力[31-32]。同時，可能出現的出血、視野不清晰等情況將在一定程度上對整個手術進程產生影響。

有研究將結石平均密度作為手術時間的重要預測因子，Ito等[6]發(fā)現結石平均密度增加會導致手術時間延長。本研究同樣發(fā)現結石平均密度與手術時間具有顯著相關性，這可能是由于結石平均密度增加將需要更多的能量進行碎裂，但激光設備的能量具有限值，進而導致手術時間延長[33-34]。Sorokin等[35]發(fā)現，結石體積與手術時間同樣有較高的相關性，結石體積每增加100 mm3，手術時間大約延長2 min。但是有學者認為這個參數存在一定的爭議，因為同樣質量的結石由于密度不同，其體積有可能存在很大差異[36]，因此本研究未將其列入研究因素。

本研究揭示了腰大肌指數是影響逆行輸尿管軟鏡激光碎石手術時間的重要預測因素，且易于測量。但本研究也存在一定的局限性：第一，總手術時間可能還受到其他未測量的混雜因素的影響；第二，本研究是回顧性分析，可能會影響研究結果的準確性；第三，本研究中的手術醫(yī)生均為高年資醫(yī)生，沒有考慮外科醫(yī)生的專業(yè)水平可能會對手術時間有影響；第四，本研究中數據來自單一的三級中心，還需要多中心驗證研究。