吳建軍,張學森,韓雅婧,雷建如,魏學黎 （山西省大同市第五人民醫(yī)院普外科，山西 大同 037006）

甲狀腺腫瘤以女性患者多見，其發(fā)病可能與飲食習慣、遺傳等因素有關[1]。甲狀腺切除術治療可控制疾病進展或治愈疾病。隨著神經(jīng)監(jiān)測技術的不斷發(fā)展與進步，目前在甲狀腺切除術中可對喉返神經(jīng)進行準確定位與保護，但仍會出現(xiàn)甲狀旁腺血供受損、功能損傷等不良情況，影響臨床療效，不利于患者康復[2-3]。納米炭甲狀旁腺負顯影技術屬于一種示蹤技術，主要通過術中注射納米炭混懸液示蹤甲狀腺與淋巴系統(tǒng)，根據(jù)甲狀腺組織染色而甲狀旁腺組織不染色的特點，對甲狀旁腺組織進行識別，從而避免損傷甲狀旁腺組織[4]。而放大鏡具有腔鏡的放大效果，精確度高，且可重復使用，可更好地保護甲狀旁腺血供。但目前臨床對于在納米炭甲狀旁腺負顯影技術中佩戴放大鏡治療甲狀腺疾病的效果仍存在爭議。鑒于此，本研究通過回顧性分析行甲狀腺切除術患者的資料，探討放大鏡下納米炭甲狀旁腺負顯影技術在甲狀腺切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2018年2月至2021年4月收治的100例行甲狀腺切除術患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[5]中關于甲狀腺惡性腫瘤的診斷標準，臨床分期TNMⅡ期，腫瘤直徑>1 cm；②臨床資料完整；③無意識障礙；④無甲狀腺切除術禁忌證；⑤手術范圍為雙側(cè)腺葉切除。排除標準：①合并其他惡性疾??；②術前進行放療、化療及內(nèi)分泌治療；③合并高血壓、糖尿病、先天性心臟疾??；④合并肝、腎功能不全；⑤不耐受麻醉及手術。根據(jù)術者是否配戴眼鏡式放大鏡將患者分為對照組（n=49）與觀察組（n=51）。對照組中男16例，女33例；年齡20～80歲，平均（44.57±9.59）歲；腫瘤直徑1.2～4.5 cm，平均（2.97±0.12）cm；病理類型：甲狀腺乳頭狀癌20例，甲狀腺濾泡狀癌29例。觀察組中男15例，女36例；年齡20～78歲，平均（43.69±8.01）歲；腫瘤直徑1.2～4.5 cm，平均（3.03±0.23）cm；病理類型：甲狀腺乳頭狀癌25例，甲狀腺濾泡狀癌26例。2組臨床資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（DTDWRMYY20220322）。

1.2 方法

2組患者均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，于胸骨上窩頸部橫紋作1個長6~8 cm的切口，充分暴露頸部。緊貼腺體真被膜切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈及上、下極動靜脈，向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺腺體，游離顯露喉返神經(jīng)，切斷甲狀腺外側(cè)韌帶，并將甲狀腺腺體游離至峽部后離斷，暴露甲狀腺。對照組使用納米炭甲狀旁腺負顯影技術，先進行皮試，再于甲狀腺腺體上1/3處緩慢推注0.1 mL納米炭混懸液，出針后用紗布加壓，避免藥物溢出；在腺體有黑染出現(xiàn)后，尋找未黑染的上甲狀旁腺，先從甲狀腺上極實施分離；隨后行甲狀腺全切除術，清掃患者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。術中注意保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其他血供，術后常規(guī)放置引流管。觀察組術者術中配戴眼鏡式放大鏡（放大倍率6倍）以辨認甲狀旁腺及其血供系統(tǒng)，最大限度保護甲狀旁腺功能，其余操作與對照組一致。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術時間、術中出血量、術后總引流量、引流時間、術后住院時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)等圍術期指標。分別于術前、術后1 d采用電化學發(fā)光免疫法檢測血清甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平，比色法檢測血鈣水平。比較2組甲狀旁腺損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。收集患者1年內(nèi)回院復查資料，通過整理超聲、CT等檢查統(tǒng)計2組患者復發(fā)情況，并比較2組復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）描述，行t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術期指標比較

觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組術后總引流量、引流時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者圍術期指標比較（）

表1 2組患者圍術期指標比較（）

組別對照組觀察組n 49 51 t P手術時間（min）125.77±21.54 115.44±18.45 2.579 0.011術中出血量（mL）61.42±7.01 41.04±6.36 15.237<0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）5.71±0.42 7.25±0.55 15.690<0.001術后總引流量（mL）178.54±6.76 176.69±5.47 1.510 0.134術后住院時間（d）6.56±1.02 4.06±0.32 16.673<0.001引流時間（d）4.03±0.25 3.98±0.18 1.151 0.253

2.2 血清PTH、血鈣水平比較

2組患者術后血清PTH、血鈣水平均較術前降低（P<0.05），但觀察組血清PTH、血鈣水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 2組血清PTH、血鈣水平比較（）

表2 2組血清PTH、血鈣水平比較（）

*:與術前比較，P<0.05

組別對照組觀察組n PTH（pg/mL）術前35.27±5.66 36.23±4.34 0.954 0.342術后28.71±2.68*33.15±3.54*7.050<0.001 t P術后1.78±0.08*1.96±0.12*8.789<0.001血鈣（mmol/L）術前2.35±0.24 2.41±0.28 1.148 0.254 49 51

2.3 并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 復發(fā)率比較

2組患者術后均獲得隨訪。觀察組隨訪期間1例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為1.96%；對照組中1例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為2.04%。2組患者復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

甲狀腺腫瘤根據(jù)其性質(zhì)可分為良性與惡性，良性中以甲狀腺腺瘤多見，惡性以甲狀腺癌多見[6-8]。臨床治療甲狀腺腫瘤的方法主要為手術切除，但由于甲狀腺組織解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，手術難度較大，術中易導致喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等受損，從而影響患者甲狀腺功能[9-10]。故在甲狀腺切除術中強化對甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)的保護具有重要意義。

納米炭甲狀旁腺負顯影技術是現(xiàn)階段的手術輔助方法之一，主要是于甲狀腺切除術中向患者注射納米炭混懸液，示蹤甲狀腺與淋巴系統(tǒng)[11]。該方法雖可提升手術操作精準性，保護甲狀旁腺組織，但注射納米炭混懸液需花費較多時間，且注射量過多會導致黑染組織過多，影響神經(jīng)等組織辨認[12-15]。手術放大鏡是近年來在口腔醫(yī)學領域廣泛應用的設備之一，其通過光學立體匯聚觀察技術，將觀察者視線立體匯聚于窄腔內(nèi)，包括頭戴式和眼鏡式兩類，均固定在醫(yī)生的頭部，可以輔助醫(yī)生獲得更好的三維視野，減少手術失誤，降低自身疲勞，提高手術治療效果。Stephanie等[16]發(fā)現(xiàn)，在放大鏡輔助下，可進一步提高術中對甲狀旁腺及其血供的辨別效果，更為準確地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，提高手術效果。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間、術后住院時間更短，術中出血量更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)更多?？紤]可能是因為術中采用納米炭負顯影技術將組織黑染，加上放大鏡的作用，更易發(fā)現(xiàn)并清除此區(qū)域的微小淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)清掃更徹底，同時還能快速且完整地保留甲狀旁腺，從而縮短手術時間，減少術中出血量[12,17]。

有研究指出，甲狀旁腺因體積小，解剖結(jié)構(gòu)與血供復雜，且位置多變，導致術中受損及被誤切的風險增高[18]。甲狀旁腺一旦受損，會導致PTH水平下降，甲狀腺功能受損；若出現(xiàn)甲狀旁腺功能永久性低下，會導致血鈣水平降低，則需長期補充鈣劑[19]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術后血清PTH、血鈣水平均顯著高于對照組，表明納米炭甲狀旁腺負顯影技術聯(lián)合放大鏡對甲狀旁腺的保護作用更為顯著。究其原因可能為在甲狀腺手術中應用納米炭混懸液，可使甲狀腺、引流淋巴結(jié)發(fā)生黑染改變，操作者可根據(jù)“負染色”情況，進一步結(jié)合放大鏡放大的三維視野，更直觀地辨別甲狀腺與甲狀旁腺，更好地保護甲狀旁腺[20-21]。此外，本研究還對比了2組術后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，觀察組術后低鈣血癥、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明納米炭甲狀旁腺負顯影技術聯(lián)合放大鏡應用于甲狀腺切除術中，可在保證完整切除病灶的同時，最大限度保留正常組織，有效減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，納米炭甲狀旁腺負顯影技術結(jié)合放大鏡應用于甲狀腺切除術中，可有效減少對甲狀旁腺組織的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究納入樣本量偏少，后續(xù)有待進一步進行多中心、大樣本量研究，以提供更為可靠的臨床參考依據(jù)。