王衛(wèi)衛(wèi)，張紅偉，李曉芳，席慧芳，孫亞洲，崔清洋，王倩楠，桑桂梅，唐成和

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科,河南 衛(wèi)輝 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,河南 衛(wèi)輝 453100)

近年來,隨著新生兒重癥診療技術(shù)不斷提高,早產(chǎn)兒的成活率也得到顯著提高;但由于早產(chǎn)兒自身發(fā)育不成熟,對感染、缺血、低氧、高氧等不良因素高度易感,可能會發(fā)生不同程度的早產(chǎn)兒腦損傷(brain injury in premature infants,BIPI)[1]。BIPI患兒存在的神經(jīng)行為學(xué)損傷甚至?xí)恢背掷m(xù)到成年。早期診斷及適當(dāng)干預(yù)能有效減少BIPI患兒腦細(xì)胞凋亡和神經(jīng)元死亡,降低不良預(yù)后的發(fā)生[2]。胎齡34～36+6周的新生兒被定義為晚期早產(chǎn)兒,同樣易發(fā)生不同程度的腦損傷,若得不到及時診斷與治療,其認(rèn)知與運(yùn)動障礙等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥較足月兒高2～3倍,導(dǎo)致患病率及病死率明顯增高,故晚期早產(chǎn)兒腦損傷不容忽視[3-4]。振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electroencephalogram,aEEG)和頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)已被獨(dú)立應(yīng)用于評估早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后[5]。aEEG是一種簡單化的腦電生理監(jiān)測技術(shù),不但能有效反映腦電背景活動,而且還能夠早期診斷腦損傷狀況[6];有研究證實(shí),出生后7 d內(nèi)早產(chǎn)兒的aEEG可作為遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的評估指標(biāo)[7]。頭顱MRI無放射性、組織分辨率高,不僅能精準(zhǔn)定位病灶部位,還可評估大腦白質(zhì)和灰質(zhì)發(fā)育程度[8],但頭顱 MRI 對腦損傷的診斷相對延遲,且不能床旁檢查,存在需要鎮(zhèn)靜及不能攜氧等不足,限制了對危重患者的檢查?；诖?本研究對晚期早產(chǎn)兒于出生后早期行aEEG監(jiān)測并于出生后2周行頭顱MRI檢查,評估出生后早期aEEG聯(lián)合出生后2周頭顱MRI對矯正胎齡40周時神經(jīng)行為發(fā)育異常的預(yù)測價值,以期為晚期早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后評估提供檢測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月至 2022年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科收治的60例晚期早產(chǎn)兒為研究對象,其中男31例,女29例;胎齡34～36+6(35.42±0.61)周,出生體質(zhì)量1 640～2 740(2 180±545)g。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡34～36+6周;(2)監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患先天性腦發(fā)育畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致的神經(jīng)系統(tǒng)病變者;(2)心臟、腎臟等重要器官存在功能嚴(yán)重障礙者;(3)患染色體疾病和遺傳代謝性疾病者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號EC-022-041)。

1.2 方法

1.2.1 aEEG監(jiān)測所有患兒出生后即轉(zhuǎn)入本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)進(jìn)行治療并行aEEG監(jiān)測,每天監(jiān)測至少 3 h,連續(xù)監(jiān)測3 d。采用美國Nicolet One TM型腦功能監(jiān)護(hù)儀,8導(dǎo)聯(lián)腦功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測和記錄;避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥物、麻醉類藥物,排除操作所引起的干擾;操作前使用磨砂膏對患兒頭皮進(jìn)行處理并清洗,隨后將盤狀電極以10-20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)電極放置法粘貼于患兒頭皮部位并進(jìn)行固定,信號采集點(diǎn)為F3、F4、P3、P4、T3、T4、C3、C4,接著再進(jìn)行參考電極與地線的放置。輸出描記圖形(半對數(shù)形式,速度為6 cm·h-1,濾波頻率為 0.8～35.0 Hz,靈敏度保持7 μV·mm-1),監(jiān)測時間至少3 h;監(jiān)測結(jié)果由2位主治醫(yī)師采用雙盲法分析。按照Burdjalov評分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行aEEG分級評分,包括4個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目賦分值0～5分;不同胎齡晚期早產(chǎn)兒的aEEG評分平均值為孕周34～35周11分、36周13分,將aEEG總分低于同胎齡正常早產(chǎn)兒2分或以上且伴或不伴病理波形(如連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形、爆發(fā)抑制等)判定 aEEG 異常[9],aEEG分值≤ 3分為輕度異常,>3分或(和)伴有病理波形為重度異常。

1.2.2 頭顱MRI檢查所有患兒于出生后2周,行頭顱MRI檢查,包括T1加權(quán)像(T1 weighted imaging,T1WI)、T2加權(quán)像(T2 weighted imaging,T2WI)及彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)。顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage,ICH)分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度:出血局限于生發(fā)基質(zhì);Ⅱ度:血液在側(cè)腦室內(nèi)占據(jù)容積≤50%;Ⅲ度:血液在側(cè)腦室內(nèi)占據(jù)容積>50%;Ⅳ度:在出血同側(cè)的側(cè)腦室旁發(fā)生出血性腦梗死[10]。腦白質(zhì)損傷( white matter damage,WMD)分級:正常:無白質(zhì)損傷為正常;輕度損傷:T1異常信號區(qū)域直徑<2 mm,異常信號區(qū)域< 3個;中度損傷:T1信號異常區(qū)域直徑< 2 mm,異常信號區(qū)域>3個,或異常信號直徑>2 mm;重度損傷:> 5%腦半球受損[11]。

1.2.3 新生兒行為神經(jīng)檢查(neonatal behaviral neurological assessment,NBNA)評分所有患兒于糾正胎齡40周行NBNA評分。NBNA量表包括行為能力、被動肌張力、主動肌張力、原始反射和一般反射5個方面,共20項(xiàng)目,總分值0～40分,>35分為正常,≤35分為異常[12]。檢測人員均參加過專業(yè)學(xué)習(xí)班培訓(xùn),不知道早產(chǎn)兒住院期間資料。

2 結(jié)果

2.1 NBNA評分結(jié)果60例晚期早產(chǎn)兒中,NBNA>35分者43例(神經(jīng)行為正常組),≤35分者17例(神經(jīng)行為異常組)。神經(jīng)行為正常組:男23例,女20例;胎齡34～36+6(35.47±0.72)周,胎齡34～34+6周15 例,35～35+6周16例,36～36+6周12例;出生體質(zhì)量1.90～3.01(2.38±0.47)kg;分娩方式:順產(chǎn)21例,剖宮產(chǎn)22例。神經(jīng)行為異常組:男8例,女9例;胎齡34～36+6(35.42±0.62)周,34～34+6周7例,35～35+6周6例,36～36+6周4例;出生體質(zhì)量1.61～2.88(2.14±0.52)kg;分娩方式:順產(chǎn)10例,剖宮產(chǎn)7例。2組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 aEEG監(jiān)測結(jié)果60例晚期早產(chǎn)兒出生3 h時aEEG監(jiān)測結(jié)果顯示:正常4例(6.7%),輕度異常29例(48.3%),重度異常27例(45%);出生3 d時 aEEG監(jiān)測結(jié)果顯示:正常21例(35.0%),輕度異常24例(40.0%),重度異常15例(25.0%)。

2.3 頭顱MRI監(jiān)測結(jié)果ICH分級:無出血27例(45.0%),Ⅰ～Ⅱ度26例(43.3%),Ⅲ～Ⅳ度7例(11.7%)。WMD分級:無白質(zhì)損傷31例(51.7%),輕中度損傷22例(36.7%),重度損傷7例(11.7%)。

2.4 晚期早產(chǎn)兒aEEG分級與NBNA評分的一致性結(jié)果見表1。出生后3 h、3 d時不同aEEG分級與NBNA評分之間具有顯著一致性(H=6.790、20.200,P<0.05)。

表1 aEEG分級與NBNA評分的一致性Tab.1 Consistency between aEEG grading and NBNA score 例

2.5 晚期早產(chǎn)兒ICH分級和WMD分級與NBNA評分的一致性結(jié)果見表2。ICH分級和WMD分級與NBNA評分之間具有顯著一致性(H=20.374、14.591,P<0.05)。

表2 晚期早產(chǎn)兒ICH分級和WMD分級與NBNA評分的一致性Tab.2 Consistency of ICH grading and WMD grading with NBNA score in late preterm infants 例

2.5 出生后3 h、3 d aEEG及出生后2周頭顱MRI單獨(dú)或聯(lián)合對晚期早產(chǎn)兒矯正胎齡40周齡神經(jīng)行為發(fā)育異常的預(yù)測價值結(jié)果見表3和圖1。出生后3 h、3 d aEEG及出生后2周頭顱MRI單獨(dú)或聯(lián)合對晚期早產(chǎn)兒矯正胎齡40周齡神經(jīng)行為發(fā)育異常均有一定的預(yù)測價值(P<0.05)。ROC曲線顯示,單獨(dú)出生3 d aEEG分級預(yù)測神經(jīng)行為發(fā)育異常的曲線下面積(area under the curve,AUC)顯著大于出生3 h aEEG分級,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);單獨(dú)出生后2周頭顱MRI預(yù)測神經(jīng)發(fā)育異常的AUC高于出生后3 d aEEG分級,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);aEEG聯(lián)合頭顱MRI對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常的AUC大于單獨(dú)aEEG、頭顱MRI,且出生后3 d aEEG聯(lián)合出生后2周頭顱MRI對晚期早產(chǎn)兒矯正胎齡40周齡神經(jīng)行為發(fā)育異常的AUC最大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 aEEG及頭顱MRI預(yù)測矯正胎齡40周時晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育異常的ROC曲線Fig.1 ROC curve of aEEG and cranial MRI in predicting the prognosis of adverse neurobehavior in late preterm infants at corrected 40 weeks gestational age

表3 aEEG及頭顱MRI對晚期早產(chǎn)兒矯正胎齡40周時神經(jīng)行為發(fā)育異常的預(yù)測價值Tab.3 Predictive value of aEEG and cranial MRI for adverse neurobehavioral outcomes in late preterm infants at corrected 40 weeks gestational age

3 討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,尤其是NICU技術(shù)的不斷提高,使得早產(chǎn)兒的救治率得到明顯增高,但因早產(chǎn)兒各系統(tǒng)尤其是腦部發(fā)育不完善,后期發(fā)育階段極易發(fā)生不同程度的腦損傷,如不能早期識別并進(jìn)行干預(yù),可引起腦性癱瘓、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡[2]。研究顯示,與足月兒相比,晚期早產(chǎn)兒發(fā)生發(fā)育遲緩或殘疾風(fēng)險高36%,學(xué)前班休學(xué)風(fēng)險高19%;發(fā)生3～4歲學(xué)前教育障礙、特殊學(xué)生教育和學(xué)前班留級的風(fēng)險增加10%～13%,對家庭及社會均造成了很大的負(fù)擔(dān)[13]。腦室周圍白質(zhì)軟化和ICH是晚期早產(chǎn)兒腦損傷的主要表現(xiàn)形式,可引起神經(jīng)行為異常改變,預(yù)后差,是腦性癱瘓、癲癇甚至是嬰兒死亡的主要原因[14]。早期進(jìn)行診斷、及時采取干預(yù)措施能很大程度上改善預(yù)后。既往對早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、MRI檢查等,但由于其早期臨床表現(xiàn)不典型,且能夠行頭顱MRI檢查時間較晚,常延誤診斷,導(dǎo)致錯過最佳的治療時間。因此,探討針對晚期早產(chǎn)兒胎齡糾正40周神經(jīng)行為異常的早期預(yù)測因子,對啟動早期干預(yù)及支持治療有重要意義。

aEEG是近年來受認(rèn)可程度較高的檢查方法,其通過對一定時間內(nèi)的腦細(xì)胞電活動信息進(jìn)行分析,反映腦電圖背景活動,可用于判斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重程度。有研究證明,aEEG對于缺氧缺血性腦病患兒的遠(yuǎn)期智力、運(yùn)動情況具有一定的預(yù)測作用[15]。aEEG與傳統(tǒng)的EEG相比,具有電極少、環(huán)境影響因素小的特點(diǎn),圖形更直觀,較MRI、CT等其他成像技術(shù)更方便,適合對早產(chǎn)兒進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)。此外,腦損傷早產(chǎn)兒的異常aEEG背景活動要早于臨床癥狀、體征和相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)[16]。HüNING等[17]研究證實(shí),早產(chǎn)兒在出生72 h行aEEG并進(jìn)行評分,結(jié)合MRI可以識別出嬰兒早期神經(jīng)發(fā)育受損,并能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒矯正年齡2周歲時的長期結(jié)局進(jìn)行預(yù)測。本研究結(jié)果顯示,出生后3 h和3 d的aEEG監(jiān)測結(jié)果與NBNA評分具有較好的一致性,且出生3 d aEEG分級預(yù)測神經(jīng)行為學(xué)發(fā)育異常的AUC顯著大于3 h aEEG分級,因此,認(rèn)為早期aEEG對神經(jīng)行為發(fā)育異常有較好的預(yù)測作用,可依據(jù)早期的aEEG檢測結(jié)果對早產(chǎn)患兒進(jìn)行早期干預(yù)。但本研究結(jié)果顯示,出生后3 h和3 d aEEG分級預(yù)測神經(jīng)行為學(xué)發(fā)育異常的陽性預(yù)測值分別為38.5 %、56.3%,特異度分別為55.8%、62.9 %,提示出生后3 h和3 d aEEG分級預(yù)測神經(jīng)行為學(xué)發(fā)育異常的陽性預(yù)測值和特異度都不高,這可能是因?yàn)閍EEG的評估受胎齡、宮外環(huán)境等影響,監(jiān)測結(jié)果有一定局限性,因此,有必要與其他方法聯(lián)合檢測,提高診斷效能。

MRI能準(zhǔn)確反映顱腦損傷的部位、范圍及性質(zhì)。晚期腦損傷早產(chǎn)兒大腦皮質(zhì)、深灰質(zhì)、腦胼胝體、腦室系統(tǒng)和小腦等許多區(qū)域的大小、體積和生長速度可能會發(fā)生改變,頭顱MRI能夠檢測到微小的腦異常和彌漫性白質(zhì)損傷及顱內(nèi)出血[18]。有研究報(bào)道,早產(chǎn)兒在矯正胎齡足月時的頭顱MRI可以預(yù)測其學(xué)齡前期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[19]。本研究結(jié)果顯示,頭顱MRI對矯正胎齡40周的神經(jīng)行為發(fā)育異常的特異度和陰性預(yù)測值分別為80.1%、92.9%,說明頭顱MRI對矯正胎齡40周的神經(jīng)行為發(fā)育異常有較好的特異度和陰性預(yù)測值;其陽性預(yù)測值和敏感度分別為69.3%、79.0%,說明其陽性預(yù)測值和敏感度不高,提示單獨(dú)采用頭顱MRI對矯正胎齡40周的神經(jīng)行為發(fā)育異常進(jìn)行預(yù)測可能會遺漏部分預(yù)后不良的人群。因此,本研究觀察了aEEG聯(lián)合頭顱MRI對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的預(yù)測價值,結(jié)果顯示,單獨(dú)出生后3 d aEEG分級預(yù)測神經(jīng)發(fā)育異常的AUC顯著大于出生后3 h aEEG分級,單獨(dú)出生后2周頭顱MRI預(yù)測神經(jīng)發(fā)育異常的AUC高于出生后3 d aEEG分級,aEEG聯(lián)合頭顱MRI對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于單獨(dú)aEEG、頭顱MRI,且出生后3 d aEEG聯(lián)合出生后2周頭顱MRI對晚期早產(chǎn)兒矯正胎齡40周齡神經(jīng)行為發(fā)育異常的AUC最大。這說明,出生后3 d的aEEG聯(lián)合生后2周的頭顱MRI對矯正胎齡40周神經(jīng)行為發(fā)育異常有更好的預(yù)測價值,可作為其一種簡單易行、有效的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述,早期aEEG分級與MRI影像學(xué)相結(jié)合可提高對晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常的預(yù)測價值,對啟動早期干預(yù)及支持治療,降低遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率有重要意義。