陳瑩，范遠玉，張亞南，曹韶研，蔣文中，潘靜

（1.廣州醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州 510000；2.廣州市第十二人民醫(yī)院a.職業(yè)病科；b.重癥醫(yī)學科；c.科教信息科，廣東 廣州 510000）

塵肺病是指在職業(yè)活動中長期吸入的生產(chǎn)性礦物性粉塵在肺內(nèi)潴留引起的，以肺組織彌漫性纖維化改變?yōu)橹鞯募膊?，在臨床上屬于間質(zhì)性肺病的范疇，嚴重影響患者勞動能力和生活質(zhì)量[1-2]。塵肺病是我國發(fā)病人數(shù)最多、危害最嚴重的職業(yè)病，每年新增病例為2.5 萬～3.0 萬[3]，給我國造成的經(jīng)濟損失高達1 845 億元[4]。迄今國內(nèi)外均無針對塵肺病纖維化的有效治療藥物，專家指出通過康復治療和訓練，塵肺病患者基本可以保持正常的生活質(zhì)量和相對健全的社會活動能力[5]。肺康復是基于全面評估患者、實施個體化治療的一種綜合干預[6]，既往主要用于治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD），國內(nèi)外肺康復相關(guān)報道主要針對COPD 患者[7]。肺康復現(xiàn)已拓展到塵肺病治療領(lǐng)域[8-10]，研究者針對塵肺病患者的肺康復治療擬定和更新了專家共識[5，11-12]，但目前人們對塵肺病患者的肺康復認識不足，開展塵肺病患者的肺康復方面尚存一些問題[13]，本研究基于循證方法學，檢索和提取關(guān)于塵肺病患者肺康復方案的證據(jù)，以便于臨床醫(yī)護人員指導塵肺病患者進行肺康復訓練，提高塵肺病患者肺康復的有效性，提升患者生存質(zhì)量。

1 方法

1.1 文獻檢索、篩選與質(zhì)量評價

1.1.1 循證問題的確定 基于復旦大學JBI 循證護理合作中心的循證問題開發(fā)工具PIPOST 確定問題[14]：P（Population）為塵肺病患者；I（Intervention）為肺康復、綜合肺康復干預、運動訓練、呼吸訓練；P（Professional）為醫(yī)生、護士、健康促進者；O（Outcome）為肺功能、運動耐力、生活質(zhì)量、運動安全性、營養(yǎng)狀態(tài)；S（Setting）為病房、門診、社區(qū)和居家；T（Type of evidence）包括臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗。

1.1.2 檢索策略 2 名研究者運用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，按照證據(jù)“6 S”金字塔模型自上而下檢索[15]。臨床決策支持系統(tǒng)包含BMJ Best Practice、UpToDate；檢索指南網(wǎng)站包含美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses’Association of Ontario, RNAO)、新西蘭指南協(xié)作組 (New Zealand Guidelines Group,NZGG)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通；數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、EBSCO、OVID、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫；另外檢索了呼吸領(lǐng)域相關(guān)專業(yè)協(xié)會，包括美國呼吸治療協(xié)會(American Association for Respiratory Care, AARC)、美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society, ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(European Respiratory Society, ERS)、英 國 胸 科 協(xié) 會(British Thoracic Society, BTS)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(The Thoracic Society of Australia and New Zealand,TSANZ)。中文檢索詞包括間質(zhì)性肺病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、塵肺病、肺康復、運動訓練、呼吸訓練、呼吸康復，英文檢索詞包括:chronic respiratory disease,pneumoconiosis, pulmonary rehabilitation, exercise therapy/methods, breathing exercises/methods, respiratory rehabilitation。檢索時間限定建庫至2022 年10月。

1.1.3 文獻質(zhì)量評價 指南質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng) （Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）[16-17]進行評價，含6 個維度23 個條目，內(nèi)容涉及范圍和目的、利益相關(guān)人群、編寫的嚴謹性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性、編寫的獨立性。每條目評分1～7 分，每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中的每個條目分數(shù)的總和，并標準化該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分比，即每個領(lǐng)域的標準化百分比=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。本研究最后根據(jù)6 個維度的標準化總分，結(jié)合專家論證結(jié)果綜合判斷該指南被推薦的等級，A 級強推薦，B 級為弱推薦。專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗則采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）[18-20]相對應的工具進行評價。本研究納入的高質(zhì)量隨機對照試驗是指在依據(jù)評估工具評價文獻時，13 個項目的評價結(jié)果為“是”或“不清楚”，各方面發(fā)生偏倚的可能性小。文獻納入標準:（1）研究對象為塵肺病患者；（2）涉及肺康復或綜合肺康復的研究；（3）近十年發(fā)表的臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、高質(zhì)量隨機對照試驗。排除標準：（1）文獻信息不全或無法獲取全文的文獻；（2）已被更新的指南、系統(tǒng)評價。由2 名經(jīng)循證醫(yī)學系統(tǒng)培訓合格的研究者單獨進行文獻評價，當2名研究者評價結(jié)果不一致時，由第3 位研究者進行綜合判定得出結(jié)論。

1.2 證據(jù)匯總與分級 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范循證培訓的研究者根據(jù)發(fā)表時間、證據(jù)質(zhì)量、是否循證證據(jù)進行證據(jù)提取及分類匯總。課題組成員采用JBI 2014 版干預性研究證據(jù)預分級系統(tǒng)對提取的證據(jù)進行討論及等級劃分，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性和臨床意義，將證據(jù)等級評定為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）[21]。對其中相似或相同的推薦意見進行合并整理，在每一條推薦意見后標出所有提出該推薦意見的來源、證據(jù)等級等，當歸類意見時出現(xiàn)同一證據(jù)而等級不一致時，則記錄分歧內(nèi)容并于專家論證環(huán)節(jié)確認最佳證據(jù)的內(nèi)容及等級。專家組包括1 名循證方法學專家、2 名肺康復或塵肺病診治專家，分別為：（1）副高級職稱及碩士或以上學歷；（2）有10 年及以上該領(lǐng)域工作經(jīng)驗；（3）關(guān)注塵肺病或呼吸疾病診治領(lǐng)域，有一定的科研基礎(chǔ)。

專家在論證結(jié)束后填寫個人信息、對研究內(nèi)容的熟悉程度以及做出判斷的理由。專家權(quán)威程度（Q）作為本研究論證可靠性的統(tǒng)計學指標。專家權(quán)威程度由專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度（Q1）、判斷依據(jù)（Q2）和學術(shù)水平（Q3）3 方面因素決定，Q=（Q1+Q2+Q3）/3，Q 越大則專家權(quán)威程度越高。專家整體權(quán)威系數(shù)=∑N 位專家個體權(quán)威系數(shù)/專家人數(shù)，專家權(quán)威系數(shù)大于0.7,為專家論證結(jié)果可接受程度[22]。

1.3 專家論證過程 本研究證據(jù)綜合的合理性判斷包括證據(jù)合并合理性及證據(jù)的臨床適用性。第1輪專家論證首先邀請循證方法學專家對條目的準確性、證據(jù)等級、條目歸類和綜合的合理性進行判斷，并提出相應意見或建議。第1 輪專家論證結(jié)果返回并修改條目后，再次咨詢循證專家意見，經(jīng)過2 輪循證專家論證確定最終匯總的證據(jù)條目。第3 輪則邀請塵肺病以及肺康復領(lǐng)域的臨床專家對條目的臨床適用性進行判斷，主要判斷條目是否有臨床意義、在臨床開展情況以及是否同意或推薦臨床開展。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻的一般特征 本研究最終納入文獻20 篇，其中2 篇臨床實踐指南[23-24]，7 篇專 家 共 識[5,25-30]，3 篇 系 統(tǒng) 評 價[31-33]，8 篇 隨 機 對 照 試驗[10,34-40]。具體檢索及篩選流程詳見流程圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床實踐指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2 篇臨床實踐指南[23-24]，由2 名研究人員分別采用AGREE Ⅱ進行質(zhì)量評價，得出每篇指南各領(lǐng)域標準化百分比，結(jié)果見表2。

表2 臨床實踐的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入7 篇專家共識[5,25-30]，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于專家共識的質(zhì)量評價工具進行評價，其中6篇專家共識條目4 評價結(jié)果為“不清楚”，其余專家共識各條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計比較完善，總體質(zhì)量較高，經(jīng)過研究小組討論均予納入，結(jié)果見表3。

表3 納入專家共識的方法學質(zhì)量評價

2.2.3 系統(tǒng)評價、隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果 本研究最終納入3 篇系統(tǒng)評價[31-33]、8 篇隨機對照試驗[10,34-40]。3 篇系統(tǒng)評價的條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”被評價為“不清楚”，其余條目評價均為“是”，經(jīng)研究小組綜合考慮予納入。8 篇隨機對照試驗在條目4 “是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預者實施了盲法”以及條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”均評價為 “不清楚”，其余評價均為“是”，發(fā)生偏倚的可能性較小，符合本研究納入標準，均予納入。

2.3 專家論證結(jié)果

2.3.1 專家權(quán)威性 本研究專家論證共納入3 名專家（包括1 名循證方法學專家和2 名資深的呼吸領(lǐng)域?qū)＜遥?，采用函詢方法進行論證。最后3 名專家對研究領(lǐng)域的熟悉程度為0.70～1.00，判斷依據(jù)系數(shù)為0.85～0.90，學術(shù)水平權(quán)威系數(shù)為0.75～0.90,專家個體權(quán)威系數(shù)為0.77～0.92，整體權(quán)威系數(shù)為0.83，表示專家論證結(jié)果可靠。專家指出：條目3、6 需增加心理評估，以增加患者依從性；細化條目13～21 培訓的頻次、干預時長等。

2.3.2 證據(jù)合并結(jié)果 通過證據(jù)提取和整理、修改，對塵肺病患者肺康復運動方案制定的證據(jù)進行匯總。最終條目劃分為方案制定策略、動態(tài)評估、康復時機、康復場所、康復療程、康復處方、健康教育7 個維度共22 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 塵肺病患者肺康復方案的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 客觀準確的評估是安全有效落實塵肺病患者肺康復的前提和基礎(chǔ) 多項肺康復專家共識以及指南強調(diào)針對性動態(tài)評估的重要性[5,23-24,26,29]，但目前的專家共識涵蓋了全部慢性呼吸系統(tǒng)疾病的評估內(nèi)容，并不利于臨床開展塵肺病患者肺康復的針對性評估。本研究納入高質(zhì)量的研究，通過塵肺病診治以及臨床肺康復專家論證后，精煉適合塵肺病患者肺康復動態(tài)評估的內(nèi)容。動態(tài)評估維度中的條目3～6是關(guān)于首次評估、康復干預過程評估、階段療效評估應重點關(guān)注的內(nèi)容，其中首次評估的準確度直接影響后續(xù)的運動處方的制定和落實。肺康復的關(guān)鍵是呼吸和運動訓練，心肺運動試驗可以同步記錄個體在定量的運動應激過程中心血管、呼吸等參數(shù)變化，準確評估其運動的整體及相關(guān)器官系統(tǒng)的功能水平，是目前無創(chuàng)性心肺功能評估的“金標準”[5]，目前也有研究將其運用在塵肺病患者中并取得良好效果[41]，但心肺運動試驗需較多人力，并沒有在臨床拓展。Noh[42]將6 min 步行試驗與“金標準”心肺運動試驗比較，檢測塵肺病患者血氧飽和度的能力并無差異；另有研究也發(fā)現(xiàn)6 min 步行試驗結(jié)合心率儲備計算的簡便方法可直觀、靈敏反映塵肺病患者運動時呼吸困難的癥狀[35,36]。6 min 步行試驗無創(chuàng)、客觀、操作簡易，對于住院或居家的塵肺病患者均可作為心肺功能評估的一個量化的指標[33]，因此本研究推薦使用計算心率儲備同時結(jié)合6 min 步行試驗結(jié)果作為塵肺病患者肺康復處方內(nèi)容調(diào)整的依據(jù)。

3.2 肺康復方案遵循階梯化進程，多學科合作動態(tài)制定個體化肺康復處方 肺康復方案應是分階段的，條目9～11 推薦將總體肺康復過程劃分為初始適應階段、提高階段、鞏固階段，整個肺康復過程遵循從適應到強化的階梯化進程。醫(yī)護工作者需及時隨訪，準確進行階段療效的評估，采取相應的干預措施，使個體化的肺康復方案落實。塵肺病患者因其肺部的纖維化，肺功能最先受損，表現(xiàn)為胸悶、氣促等缺氧癥狀，因此條目1～2 指出康復策略優(yōu)先級別應遵循“先改善氧合，后進行神經(jīng)肌肉功能訓練”的原則[5]，建議先注重改善患者缺氧癥狀再進行其他的有氧、抗阻等訓練。而針對氧合情況較好的患者，可先開始神經(jīng)肌肉功能訓練。條目12 推薦患者應與醫(yī)護共同計劃肺康復內(nèi)容，醫(yī)護人員根據(jù)患者的主觀癥狀及家庭住址、經(jīng)濟條件，鼓勵患者參與到就近的社區(qū)醫(yī)院、塵肺病康復站或康復點落實個體化肺康復方案。在健康教育方面，塵肺病患者普遍經(jīng)濟水平較低，教育程度不高，健康教育者應依據(jù)塵肺病患者的特殊性編寫適宜的教材，使患者掌握自己如何與疾病共處的知識，并能安全、有效地落實肺康復處方[13,23]。

3.3 基于不同分期、不同合并癥塵肺病患者制定針對性個體化的肺康復處方 與COPD 患者相似，塵肺病患者大部分因合并嚴重的感染或呼吸困難癥狀而住院治療，因此塵肺病重癥患者出院后開始肺康復的時間可借鑒重癥COPD 患者的肺康復開始時間。指南和共識推薦慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者在穩(wěn)定期進行肺康復訓練[23,26]，對重癥COPD 患者的肺康復開始時間一直存在爭議，指南及共識一般推薦COPD 加重的患者可在出院后2 周內(nèi)開始肺康復訓練，塵肺病重癥患者出院后的肺康復時間可與COPD 患者相似。塵肺病患者分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期[1]，本研究匯總的呼吸和訓練方式及強度、頻率 （條目17～21）適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病情穩(wěn)定的塵肺病患者，對于Ⅲ期以及合并較嚴重的并發(fā)癥塵肺病患者，臨床工作者需要根據(jù)具體情況實施肺康復方案。慢性塵肺病患者常合并多種并發(fā)癥，如肺部感染、肺氣腫、肺結(jié)核、肺源性心臟病等[11]，肺康復訓練處方所強調(diào)的內(nèi)容應隨病情變化而調(diào)整，如肺部感染嚴重的患者可適當增加呼吸訓練內(nèi)容，促進痰液的排出及呼吸癥狀的改善，同時適當減少運動訓練內(nèi)容，防止肺部感染的惡化[27]。

4 結(jié)論

本研究基于循證方法為臨床醫(yī)護人員針對塵肺病患者制定個體化肺康復方案提供了依據(jù)。本研究不足之處在于未能分開評價居家與住院塵肺病患者肺康復訓練前評估、肺康復訓練的依從性、運動效果、運動安全性等，今后將進一步完善。由于國內(nèi)外關(guān)于肺康復的指南及共識大部分是針對COPD 患者，塵肺病患者的肺康復目前多參照和沿用COPD患者的肺康復模式，因此臨床醫(yī)護人員在應用證據(jù)制定及實施塵肺病患者肺康復方案時還需要結(jié)合塵肺病患者的疾病分期、病理生理學特點、患者的接受程度、多種訓練方法聯(lián)合運用的效果，來選擇適合塵肺病患者最佳的肺康復訓練方式及強度，高效發(fā)揮肺康復治療的有效性和持續(xù)性，切實提高患者的肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量。