盧宇彤，蔣運蘭，劉露，劉明婷，謝紅梅，陳曾麗

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川成都 610032）

青少年是指年齡在10～18 歲范圍的人群，該人群自殺是一個全球公共衛(wèi)生問題[1]。2019 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）關(guān)于全球自殺報告數(shù)據(jù)顯示，15 歲以上青少年人群自殺占所有死亡人數(shù)的8.5%[2]。我國也有報告顯示，2010-2020 年，我國中學生有自殺意念或行為的發(fā)生率為16.3%[3]。自殺行為除了對青少年自身與家庭的巨大影響外，也為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來重大經(jīng)濟負擔[4]。由于社會和文化差異的限制，青少年的自殺率有可能被低估，預防心智未熟青少年的自殺有積極且重要意義[5]。國內(nèi)外已有學者研究青少年自殺的流行率、影響因素以及質(zhì)性研究，有利于發(fā)現(xiàn)多個可進行有效干預青少年自殺的方向，但單一研究因自殺行為界定不清晰，地區(qū)差異等局限性無法體現(xiàn)青少年自殺未遂者的心理全貌[6-7]。本研究采用匯集性Meta 整合國內(nèi)外有關(guān)青少年自殺因素及其真實體驗的質(zhì)性研究結(jié)果，為預防青少年自殺，促進青少年心理健康成長的干預策略實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準，（1）研究對象（population，P）：有自殺意念、行為的青少年；（2）感興趣的現(xiàn)象（interest of phenomena, I）：青少年產(chǎn)生自殺意念、實施自殺行為、自殺未遂后的真實體驗；（3）情境（con-text,Co）：青少年有自殺意念、行為的全過程真實體驗；（4）研究類型（study design,S）：包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學研究、解釋現(xiàn)象學研究、扎根理論、民族志等質(zhì)性研究方法文獻。排除標準：（1）非中英文文獻；（2）信息不全或無法獲取全文；（3）重復發(fā)表；（4）混合型研究，其中定性數(shù)據(jù)無法分離。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、The Cochrane Library、美國心理學會全文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫9 個數(shù)據(jù)庫，并輔以人工檢索，檢索青少年自殺因素及其真實體驗的質(zhì)性研究，時限均從建庫至2022 年7 月。英文檢索詞：“teenagers”、“adolescents”、“youths”、“suicide”、“kill”、“factors”、“experiences”、“attitudes”、“feelings”、“qualitative study”、“qualitative research”、“phenomenon”、“interview”；中文檢索詞：“青少年”、“中學生”、“自殺”、“因素”、“心理”、“體驗”、“感受”、“質(zhì)性研究”、“現(xiàn)象學”“訪談”。以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名系統(tǒng)學習過質(zhì)性研究的循證研究者獨立檢索文獻并閱讀題目，剔除與本研究主題明顯無關(guān)的文獻后，應(yīng)用Endnote X7 軟件剔除重復文獻，接著結(jié)合納排標準閱讀摘要、全文后，確定最終納入研究的文獻，如果在操作過程中遇到分歧，則由本研究小組的第3 名研究者進行審慎判斷。資料提取內(nèi)容包括第一作者、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、研究場所及主要結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2 名研究者采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版質(zhì)性研究真實性評價工具[8]進行獨立質(zhì)量評價，包含10 項評價條目，圍繞哲學、方法學以及結(jié)果闡釋，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價，若滿足全部上述評價標準，則判定為A 級；若部分滿足上述評價標準，則判定為B 級；若完全不滿足上述評價標準，則判定為C級，最終僅納入B 級及以上的文獻。

1.5 資料分析方法 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法[9]，研究者在充分理解研究主題的含義后通過反復閱讀、理解分析每篇納入文章，仔細比較各研究結(jié)果間的關(guān)聯(lián)和異同，提取相似研究結(jié)果進行歸類總結(jié)，形成新類別并整合成主題。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過計算機檢索后獲得1 824篇文獻，經(jīng)逐層篩選后最終納入10 篇文獻[10-19]，其中包括2 篇描述性質(zhì)性研究[10，19]，3 篇現(xiàn)象學研究[12-13，15]，2 篇解釋性現(xiàn)象學研究[16-17]，2 篇扎根理論研究[11，14]，1篇未注明具體的質(zhì)性研究方法學[18]。文獻篩選流程及結(jié)果詳見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征和方法學質(zhì)量評價 10項研究的基本特征包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、研究場所、主要結(jié)果及質(zhì)量評價等級。評價結(jié)果有1 篇為A 級，9篇為B 級。納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

2.3 Meta 整合結(jié)果 研究者經(jīng)反復閱讀、比較、分析納入的10 篇文獻，共提煉出42 個研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納成9 個新的類別，最終整合成3 個結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：青少年對自殺多維度認知——自殺誘因分析

2.3.1.1 類別1：個人維度的心理問題 （1）個人創(chuàng)傷經(jīng)歷：患者有精神病/醫(yī)學史（“我已經(jīng)參加了8 個項目，似乎焦慮和抑郁永遠不會消失，而我對此卻無能為力”[13]）或是疾病的歧視，部分患者表示害怕抑郁癥的存在讓自己被視為異類，（“總是吃藥在調(diào)整自己，怕被同學看見笑話，所以都是偷偷吃”[12]），遭受過性虐待（“我們有一個寄宿生，他強奸了我……很多次”[19]），部分有宗教信仰的青少年認為死亡是一種解脫（“……在我成為一名撒旦信徒后，我覺得我再也不能忍受了……然后自殺企圖開始了”[19]）。（2）負性情緒或情緒失調(diào)：患者感到一種孤獨、隔離，失去了希望、目的或生活的理由，并獨自困在處境或情緒狀態(tài)中。（“治療結(jié)束后，我哭了，走進學校……莫名又哭了……回想著這一天，我又哭了一次”[13]），他們通常缺乏壓力管理技能（“我不想和任何人說話。我更喜歡把自己與別人隔絕。有時候，我害怕和我的朋友說話，覺得沒有人可以尋求支持，我想過自殺”[10]）。（3）青少年愛情受挫：當青少年談戀愛遇到感情糾紛或非和平分手時，有些人會用割腕來表達悲傷的感覺，更有甚者產(chǎn)生自殺企圖（“因為在獲得愛方面的失敗……我想大多數(shù)人都會選擇自殺”[15]）。

2.3.1.2 類別2：家庭維度的創(chuàng)傷 （1）家庭沖突：父母的爭吵、分居、經(jīng)濟問題，包括與孩子相處的時間減少，導致缺乏有效的溝通是患者創(chuàng)傷的主要來源，（“我的家人一點也不想要我”[17]），（“當我父親回到家時，他經(jīng)常打我、大喊大叫，破壞東西……我感到很難過，為什么他不像其他父母一樣”[10]）。（2）高期待的壓力：（“我必須通過所有的考試……我害怕我的家人，尤其是我的爸爸”[17]）。（3）家庭貧窮：家庭經(jīng)濟負擔帶來的壓力（“我的父親收入太低，無法養(yǎng)活我們兄弟姐妹……我認為減少一些家庭開支的最好方法是開除家庭成員，通過結(jié)束我自己的生命，我的家庭的困難將得到緩解”[18]）。

2.3.1.3 類別3：社會維度的打擊 （1）學?；蛘n外壓力：當患者無法達到自己心中的理想狀態(tài)，理想與現(xiàn)實沖擊（“給自己的壓力比較大吧，學校不怎么好，自己努力了，但是成績還是很差，就有點待不下去了”[12]）。（2）人際關(guān)系破裂：青少年重視親密群體關(guān)系，無法排解沖突（“我們曾是很好的朋友，她和別人一起孤立我”[10]）。（3）他人行為、社交媒體模仿：對于心智未成熟的青少年更容易受影響，比如（“我的同學自殺后，我的自殺欲望增強了”[13]）、（“將自己與網(wǎng)絡(luò)世界比較，我潛意識地感到沮喪”[10]）。

2.3.2 整合結(jié)果2：青少年自殺前中后的復雜情緒情感

2.3.2.1 類別1：自殺前的情緒 （1）孤獨、被拒感：缺乏關(guān)注、溫暖和支持的經(jīng)歷的患者很容易感受到這種情緒（“如果沒有人照顧我，我為什么要在那兒呢？根本沒人想和我說話”[19]）。（2）受困感：當生活遇到不順，患者會認為再也不會好轉(zhuǎn)，甚至認為（“當我自殺時，痛苦就完全消失了”[13]）。（3）絕望感：患者被堆積的壓力所支配，失去生存的希望（“努力成為一個更好的人并沒有幫助，因為這是不會發(fā)生，所以我決定放下一切”[19]）。（4）自卑感：盲目否定自己造成的自卑感（“我覺得在學校好像一文不值似的，我很愚蠢，無法思考”[19]）。（5）憤怒感：憤怒與沖動自殺有關(guān)，有患者表示[“因為有人說我瘋了，我很憤怒，于是我攝入了6-8 盎司的奈奎爾、4 片止痛藥和5 片BiFlex（肌肉松弛劑）”[11]]。（6）復仇感：這類患者目的是為了讓其他人意識到他們的錯誤，是他們的所作所為導致自己自殺（“找到我的遺體會讓我的父母痛苦、哭泣和后悔”、“我會真的說我這么做是為了懲罰我的母親……報復她[17]）。

2.3.2.2 類別2：自殺時的感受 （1）麻木感：患者對生活的感知力降低，被死亡吸引（“我覺得自己是一個可以死的人。這就是我的感受。然后我覺得，我不想再生活了”[19]）。（2）不確定感：部分患者會猶豫自己的自殺行為 （“……我覺得我想死，但我也不想死，我坐了很長一段時間，手里拿著一盒藥丸，我不確定我是否應(yīng)該服用它們”[19]）。（3）解脫感：患者瀕臨死亡時，會產(chǎn)生遺愿達成，可以離開令他們厭惡的世界的解脫感(“我將再次和父母在一起”[14]）。

2.3.2.3 類別3：自殺未遂后的情緒 （1）失望：患者會因一心尋死，卻自殺未遂感到失望（“我感覺很不舒服，因為我想自殺”[19]）。（2）后悔：經(jīng)歷瀕死的痛苦使部分患者后悔自殺（“洗胃太難受了，不會有下次了，不知道死也這么難受”[12]）。（3）內(nèi)疚：患者認為自己這種做法無法面對親密關(guān)系 （“我覺得我讓我的父母失望了，我讓所有人都失望了”[19]）。（4）悲傷：與自殺前的悲傷不同，是患者反思后為自殺行為感到悲傷 （“我不想見我的母親……我得說，我為此感到很難過”[18]）。（5）恐懼：瀕死體驗讓患者感到恐懼（“我對死亡感到害怕……上帝在監(jiān)視著我”[11]）。（6）羞恥：患者自殺未遂后會擔憂其他知情者對自己的態(tài)度（“我很擔心，因為每個人都知道這件事…在那一刻，我為自己的錯誤感到羞愧……”[15]）。（7）希望：部分患者會重燃對新生活的熱情（“我只是渴望生活。我只是想還活著……我不想死，我只是想活著”[19]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：自殺未遂青少年的應(yīng)對——敬畏生命與自我認同

2.3.3.1 類別1：積極應(yīng)對 （1）來自家人的理解溝通應(yīng)對（“我的母親也試圖自殺，她和我談?wù)摿诉@段經(jīng)歷，這很有幫助”[19]）、（“我甚至沒有和她交談，而現(xiàn)在我們可以相當和平地談?wù)摗P(guān)于學?；蚬ぷ鳌@類事情”[17]）；（2）來自朋友的應(yīng)對（“當事情發(fā)生后，我的朋友們總是呆在我身邊。他們傾聽我的問題，試著理解我，并給我支持和鼓勵，重要的是，他們保守著我的秘密”[10]）；（3）來自學校的應(yīng)對：有患者描述她的老師如何支持她（“她問我為什么想自殺，她對我說一些積極的事情鼓勵我，我的班主任真的很支持我，直到今天，她還會問我，我感覺怎么樣，一直都是如此”[10]）；（4）來自醫(yī)療工作者的應(yīng)對（“護士安慰我，她告訴我我的整個未來都向前看”[13]）；

2.3.3.2 類別2：消極應(yīng)對 （1）來自家人的消極有應(yīng)對（“每次我試圖自殺，情況總是更糟，因為他們越來越生氣，我越來越討厭他們……所以情況越來越糟”[17]）；（2）來自醫(yī)療工作者的消極應(yīng)對（“我的醫(yī)生說他們能不能給我注射死刑，這樣我就能死，因為我一直試圖自殺”）、（“他們很生氣，對我不好，不會小心照顧我”[19]）。

2.3.3.3 類別3：個人應(yīng)對 有患者也提出了自我積極應(yīng)對的建議（“如果我是一個積極的人，我可以克服任何障礙。積極向上可以幫助我感覺更好，并通過鼓勵自己不要擔心，我做得很好，就像這樣”[10]）。

3 討論

3.1 青少年對自殺原因的認知呈現(xiàn)多維度 本研究總結(jié)出有過自殺意念、行為的青少年所描述的多維度因素包括個人、家庭、社會三方面。個人維度產(chǎn)生自殺企圖與有過心理創(chuàng)傷之間存在關(guān)聯(lián)，其中精神障礙最為突出。國外研究數(shù)據(jù)證實精神障礙占青少年自殺風險的47%～74%[20]。大多數(shù)精神障礙青少年患者在產(chǎn)生自殺意圖前會經(jīng)歷重大生活創(chuàng)傷，產(chǎn)生自身無法調(diào)節(jié)的情緒失控，難以忍受的心理困境。家庭維度沖突是與青少年自殺關(guān)聯(lián)中研究最多的，敵意、批評和過度控制的父母教育方式會激發(fā)青少年叛逆、脆弱的心理反應(yīng)[21]。相反，當青少年的家庭親密和支持，會使之產(chǎn)生歸屬感，緩沖壓力源。社會維度中學校、學業(yè)壓力促使青少年恐懼未來，大多數(shù)青少年非常重視群體親密關(guān)系，人際關(guān)系破裂、同伴的拒絕等人際損失都對青少年心理有很大的影響，易產(chǎn)生不理智的念頭。另外，青少年判定是非的能力不全，模仿自殺行為不僅來自身邊環(huán)境，也會來自社交媒體。因此，加強對青少年的心理健康監(jiān)督、建立良好的家庭、社會支持系統(tǒng)，以從源頭預防青少年產(chǎn)生自殺錯誤認知。

3.2 自殺前、中、后過程的情緒、情感體驗對青少年的消極影響 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)青少年在產(chǎn)生自殺意念到實施自殺行為的感受、情緒、情感體驗是復雜又痛苦的。自殺前面臨家庭、學校、同伴忽視的孤獨絕望感，否定自我能力的自卑感，沖動的憤怒感或是對親生父母的復仇感，推進了自殺行為的產(chǎn)生。另有研究證實父母忽視與自殺意念顯著正相關(guān)[22]，以及與同伴沖突后的青少年會獨自承受多種負面情緒，很少向家長、老師尋求幫助，這種負性情緒會不斷積累并持續(xù)很長時間，青少年的生活質(zhì)量，學習情況，身體健康都會受其不良影響[23]。除此之外，有自殺未遂史的青少年僅有部分會重新振作，逃脫死亡并不能解決青少年所面臨的困境，因此迫切需要醫(yī)療人員和家庭成員乃至全社會正確認識、全面評估青少年自殺心理，無論其表面良性程度如何[24]。

3.3 自殺未遂青少年呈現(xiàn)積極、消極、個人方面應(yīng)對 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自殺未遂后的青少年應(yīng)對措施種類有3 種：積極、消極、個人應(yīng)對。自殺未遂的青少年通常背負著巨大的心理負擔，他人的積極應(yīng)對建立在溝通之上，了解青少年內(nèi)心擔憂的具體情況，除此之外，研究訪談內(nèi)容發(fā)現(xiàn)青少年在不同維度遇到的困境都伴有孤獨無助感，需要親人、朋友的關(guān)懷，如果他人采取冷漠、責備的態(tài)度應(yīng)對自殺未遂的青少年，患者則會重復甚至加深自殺時的消極感受，一部分走向更加陰暗困頓的生活，一部分則再次萌發(fā)自殺企圖，采取自殺行為[25]。因此，預防和治療的最佳形式是青少年與其家庭，社會工作者和醫(yī)療工作者之間建立網(wǎng)絡(luò)，即持續(xù)聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)進行積極應(yīng)對，采取連續(xù)性措施才能彌補青少年自殺未遂帶來的傷害[26-27]。

3.4 本研究局限性及建議 本文局限性：（1）納入文獻方法學質(zhì)量評定僅有1 篇為A 級，有產(chǎn)生偏倚的風險；（2）納入文獻研究地點在中國的僅有1 篇，整合結(jié)果無法顯示我國青少年自殺真實體驗的全貌；（3）未納入灰色文獻和中英文以外語種的文獻，對整合結(jié)果的完整性有一定影響；（4）固定為自殺青少年角度，缺少照顧者角度的質(zhì)性研究。建議未來能增加更多我國青少年自殺真實體驗的質(zhì)性研究以及納入高質(zhì)量灰色文獻，以完善研究結(jié)果，還可從照顧者體驗出發(fā)，增加預防干預實踐的指導性和多元性。