袁敏儀，葉培煊，陳潔

（南方醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生學院，廣東 廣州 510515）

認知行為療法 （cognitive behavioral therapy，CBT）是一組通過改變不良思維或信念和行為的方法來消除不良傾向或行為的短程、結構化的經典心理治療方法。在臨床工作中被證明是有效的，并廣泛應用于抑郁、焦慮、失眠等心理精神問題的臨床治療中[1-2]。在臨床護理工作中，認知行為治療還被應用于精神分裂癥患者[3]、抑郁癥患者[4]以及白血病[5]等器質性疾病患者的輔助康復并具有積極的臨床效果。傳統(tǒng)的CBT 多以面對面的方式進行，在實際工作中，比如具有資質的治療師不足，部分來訪者受限于距離或者金錢，特別是2019 年新冠疫情限制了面對面的工作形式，而結合互聯(lián)網(wǎng)技術發(fā)展的計算機化認知行為療法有望改善這種困境。計算機化認知行為療法（computerized cognitive behavioral therapy,CCBT）是指通過電腦交互界面進行，以清晰的步驟，高度結構化的多種媒介互動方式來展現(xiàn)認知行為治療基本原則和方法的治療方式[6]，從上個世紀90 年代個人電腦到如今的互聯(lián)網(wǎng)和多媒體，CCBT 也相應經歷了從單機版到網(wǎng)絡版的發(fā)展[7]。目前國際上已有許多關于CCBT 的研究，而且隨著網(wǎng)絡技術的快速發(fā)展，這一療法便捷性提升的同時成本有望下降[8]。

我國在該領域的研究起步較晚。我國首個依托計算機化認知行為治療技術而產生的心理自助平臺是2016 年中國醫(yī)師協(xié)會精神病學分會年會上正式啟動的“30 天心理自助平臺——網(wǎng)絡版CCBT”。該平臺是在參考英美等較先進的CCBT 的基礎上，結合國人需求進行研發(fā)，包含：抑郁、焦慮、失眠、強迫4項，每項包含5～6 個治療模塊，模擬真實的CBT 治療，平均5 d 干預1 次，采用量表動態(tài)監(jiān)測心理狀況，可根據(jù)使用者的具體情況進行個性設置。該平臺自開放以來，已被證實在臨床心理護理工作中對改善腹膜透析患者[9]、老年輕度認知功能障礙[10]患者的焦慮抑郁情況具有顯著效果。隨后,用于改善睡眠障礙的CBT-I 系統(tǒng)STEP-MD[11]及“好睡眠365”[12]相繼上線。CCBT 被證明也適用于中國人群，在臨床心理護理工作中值得進一步推廣和應用。本研究總結計算機化認知行為療法（CCBT）在國內外的研究現(xiàn)狀，探索發(fā)展熱點及趨勢，為促進CCBT 在我國的應用與研究提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索方式 數(shù)據(jù)庫檢索：使用中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺作為中文文獻來源，以“計算機化認知行為療法”or “網(wǎng)絡化認知行為療法”or“CCBT”or“ICBT”為主題詞；使用Web of science 核心合集數(shù)據(jù)庫作為英文文獻來源，以“computerized cognitive behavioral therapy OR internet-based cognitive behavioral therapy OR CCBT OR ICBT”為主題詞，文獻類型設為 （article OR review），檢索時間設置為2012 年1 月1 日—2022年3 月31 日。通過人工閱讀文獻的題目、摘要對檢索結果進行篩選，排除會議錄論文、會議摘要、社論材料、信函、修訂、書籍章節(jié)及新聞等無關文獻后，將納入文獻分別以refworks 格式及純文本格式導出題錄信息并保存，通過查重合并，最終獲得中文文獻73 篇，英文文獻1 449 篇。

1.2 分析方法 使用CiteSpace6.1R3 軟件進行文獻計量學可視化分析，時間范圍選擇2012 年1 月1日—2022 年3 月31 日，時間切片設置為1 year，語詞 來 源 選 擇 “Title”、“Abstract”、“Descriptors”和“Identifiers”，數(shù)據(jù)抽取對象為Top50，即每一年中選擇高頻出現(xiàn)前50 的節(jié)點，進行作者、國家合作網(wǎng)絡、關鍵詞的共現(xiàn)分析，繪制相關圖譜。

2 結果

2.1 文獻計量學分析結果

2.1.1 年發(fā)文量分布 檢索結果顯示近十年來CCBT 的英文發(fā)文量呈現(xiàn)波動上升趨勢，2016 年之后上升趨勢尤其明顯，中文文獻發(fā)文量明顯低于英文文獻，2019 年后才出現(xiàn)較明顯的上升趨勢，但發(fā)文數(shù)量仍然顯著低于英文，見圖1。

圖1 CCBT 領域發(fā)文量

2.1.2 核心研究團隊及機構的分布 作者共現(xiàn)分析顯示英文文獻研究者以瑞典學者Gerhard Andersson發(fā)文量最多（166 篇），占英文發(fā)文總量11.46%，瑞典的研究機構以卡羅林斯卡研究所（Karolinska Inst）、林雪平大學（Linkoping Univ）為CCBT 的核心研究機構。來自美國、澳大利亞、德國、英國等國的作者發(fā)文量均達到150 篇以上，且機構間合作頻繁緊密。中文文獻發(fā)文量最多為楊洋（5 篇），占中文發(fā)文量6.85%，與李育玲、徐勇等構成山西醫(yī)科大學團隊，其余研究者發(fā)文量均未超過3 篇，研究團隊間相對獨立。

2.2 關鍵詞分析

2.2.1 英文文獻研究關鍵詞共現(xiàn)分析 在Citespace中，節(jié)點類型選擇Keyword，網(wǎng)絡裁剪選擇Pathfinder，繪制關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡，最終生成494 個節(jié)點，4 525條連線（見圖2），其中如cognitive behavioral therapy、cognitive behavior therapy 等是本研究基礎詞匯，不能體現(xiàn)研究熱點，不納入分析。

圖2 CCBT 研究領域關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡（WOS）

因不同文獻可能關鍵詞的表達會有差異，將表達意義相同或相近的關鍵詞進行合并 （如Anxiety與Anxiety disorder 等），表1 中列出英文文獻中出現(xiàn)頻次>50 的關鍵詞，大致分為4 類：研究方法、研究對象、熱點疾病和研究主題。國際研究者關于CCBT 的研究方法豐富多樣，既包括橫斷面的隨機對照實驗，也包括縱向追蹤研究，還有薈萃分析；研究對象既包含成人也包含兒童；熱點疾病以焦慮障礙為最常見，還包含抑郁和驚恐障礙等情緒障礙；在研究主題方面非常豐富，從自助、有效性、可靠性、測量特征到分布狀態(tài)、生活質量和性價比等，基本涵蓋了臨床應用的各個方面。

表1 CCBT 研究領域出現(xiàn)頻率>50 的英文關鍵詞

2.2.2 中文文獻研究關鍵詞共現(xiàn)分析 在Citespace中，節(jié)點類型選擇Keyword，繪制中文關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡，最終生成119 個節(jié)點，274 條連線（見圖3），表2 列出了排名前10 的關鍵詞，頻次最高17 次，最低僅4 次。

表2 CCBT 研究領域排序前10 的高頻中文關鍵詞

圖3 CCBT 研究領域關鍵詞共享網(wǎng)絡

2.2.3 關鍵詞聚類 CNKI 導出的文獻數(shù)量較少，關鍵詞分散，聚類分析結果不佳，故僅對WOS 數(shù)據(jù)庫文獻進行英文關鍵詞聚類分析，通過對數(shù)似然率（LLR）算法提取聚類主題分析，結果見表3。

表3 文獻量>20 的CCBT 領域關鍵詞聚類匯總表

2.3 CCBT 的研究前沿 在關鍵詞共現(xiàn)基礎上，結合前沿熱點突變詞圖譜（見圖4），可以看到研究熱點的變化趨勢。國際研究熱點可以分為2 個階段：（1）階段1，2012-2019 年，研究者關注的主要是CCBT 干預臨床疾病患者的類別及效果，突現(xiàn)詞包含DSM-IV（精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版）和relapse/relapse prevention（復發(fā)預防），熱點疾病逐漸從social phobia（社交恐懼）、panic disorder（驚恐障礙）逐步過渡到somatic disorder（軀體障礙）；（2）階段2，2020 年之后，突現(xiàn)詞出現(xiàn)mobile phone（移動手機）和digital health（數(shù)學健康），呼應了信息技術發(fā)展的影響；（3）貫穿階段1 和階段2 的同義突現(xiàn)詞有Internet based treatment（基于互聯(lián)網(wǎng)的治療）、cognitive therapy（認知治療）和Internet-based cognitive behavioral therapy（基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為治療），顯示出互聯(lián)網(wǎng)與認知行為治療越來越緊密的結合。而中文文獻數(shù)量較少，未出現(xiàn)有意義的突現(xiàn)詞。

圖4 CCBT 研究領域研究前沿（WOS）

3 討論

3.1 CCBT 研究領域核心力量現(xiàn)狀下仍以國外為主 受益于智能終端設備的普及與網(wǎng)絡技術發(fā)展，近十年來國內外CCBT 領域的研究論文數(shù)量均持續(xù)增加，但中英文發(fā)文量及研究論文的影響力差距非常明顯。關于CCBT 的研究在2016-2017 年出現(xiàn)英文文獻發(fā)文量增量明顯加速，而中文研究則是在2020-2021 年才出現(xiàn)發(fā)文量增加，明顯落后于國外。雖然2016 年中國首個CCBT 平臺上線，但普及和應用情況顯然不夠理想。來自瑞典的Andersson G 結合林雪平大學團隊開發(fā)Iterapi 網(wǎng)站是網(wǎng)絡心理治療的重要研究平臺[13]，而美國、澳大利亞、德國、英國等國家由于在互聯(lián)網(wǎng)硬件配置及信息技術上的領先也使得他們在CCBT 的研究方面占據(jù)先機，在精神疾病及身心障礙疾病領域廣泛開展療效、性價比、復發(fā)預防及其影響因素等研究，而且借助互聯(lián)網(wǎng)的空間穿越優(yōu)勢廣泛開展合作，無論是發(fā)文量還是被引次數(shù)均遠遠高于中文文獻的影響力。相比之下，我國CCBT 研究起步較晚，但2020 年以來新冠疫情下人民群眾對網(wǎng)絡心理健康服務的需求增長明顯，推動了國內學者關注CCBT 的應用與研究。楊洋等帶領山西醫(yī)科大學團隊與軟件工作者合作自主設計軟件，關注CCBT 在癌癥等慢性疾病患者日常護理中的情緒管理作用[14-15]。而北京心理危機研究與干預中心制作的MOODGYM 漢化版[16-17]及中國認知行為治療行業(yè)協(xié)會的CCBT 網(wǎng)站[18-19]都是CCBT 應用和研究的重要平臺。北京大學、香港大學則積極與國際研究機構開展合作進行CCBT 漢化版產品開發(fā)。寧波市第一醫(yī)院等團隊將CCBT 移植到微信小程序上[20]，推動了CCBT 在移動互聯(lián)網(wǎng)終端的應用?？梢妵鴥鹊难芯空哒诮柚袊苿踊ヂ?lián)網(wǎng)硬件建設及5G 技術上的優(yōu)勢，在本領域奮起追趕，并通過增加研究結果發(fā)表逐步擴展CCBT 在國內的認知度。

3.2 CCBT 研究熱點分析

3.2.1 CCBT 目前的臨床應用目的以治療負性情緒為主 本研究顯示中英文文獻分析的關鍵詞共現(xiàn)均包括焦慮、抑郁、驚恐障礙、睡眠障礙等常見精神疾病。本領域的領軍人物Andrews Gavin 在不同時間進行過2 次薈萃分析，將CCBT 與面對面認知行為療法、閱讀治療等進行對比研究，并考察了CCBT 的滿意度及患者依從性，研究結果說明CCBT 是針對抑郁和焦慮的一個有效、可行、實用的治療方案[21-22]。CCBT 在治療社交焦慮[23]及創(chuàng)傷后應激障礙[24]患者的有效性也獲得了證據(jù)支持。另1 項薈萃分析則表明基于移動互聯(lián)網(wǎng)的認知行為療法對失眠癥狀管理具有明顯效果[25]。還有1 項納入抑郁障礙、焦慮障礙、性功能障礙等多種疾病的薈萃分析表明，CCBT治療精神及軀體障礙患者的效果與面對面治療相當[26]。中國研究者開發(fā)的MoodGYM 的漢化版以及由中國自主研發(fā)的“30 天心理自助平臺”[16-17]已證明CCBT 治療中國人的抑郁和焦慮情緒是有效的。除了治療精神疾病患者外，CCBT 也被廣泛應用于伴有焦慮或抑郁情緒的軀體疾病患者的臨床心理護理中。新冠疫情期間，研究者發(fā)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)的心理干預措施，包括CCBT 能幫助緩解由新冠疫情產生的消極情緒[27]。結合時區(qū)分布來看，CCBT 在臨床的主要應用目的正在由輔助抑郁癥、焦慮癥、睡眠障礙等患者的治療，逐步拓展到協(xié)助慢性疾病患者及軀體疾病患者的臨床情緒管理，緩解抑郁或焦慮狀態(tài)。

3.2.2 國內CCBT 領域的研究對象較國外局限，應拓展至更多年齡與類別 CCBT 的中文文獻顯示國內研究對象目前主要以大學生和圍手術期患者為主。大學生樣本相對容易獲取，而圍手術期患者因面對手術壓力存在極大的情緒管理需求，容易配合研究者使用CCBT。但這兩類人群顯然代表性不足。而英文文獻報告的國際CCBT 領域研究顯然包含更多的人群類別，關鍵詞聚類中包含兒童與成人，2020年開始突現(xiàn)詞中出現(xiàn)了“青年”，可見將CCBT 用于青少年情緒管理是近年來研究趨勢的熱點，1 項薈萃分析發(fā)現(xiàn)與被動對照組相比，積極主動的CCBT能有效治療青少年抑郁障礙[28]。同時國際研究者也關注低收入和受教育程度低的成年人及老年人等群體。因此，國內研究者應當逐步拓展研究對象群體，助力CCBT 的推廣，讓更多人獲得幫助。

3.2.3 在療效的基礎上著力提升CCBT 性價比是應用前提 關鍵詞聚類提示中英文研究者都在關注CCBT 的臨床有效性與可靠性，驗證使用前后在睡眠質量、生活質量等方面的改善。同時有學者跟蹤研究CCBT 的成本效益、持續(xù)療效、防復發(fā)等相關領域。有研究表明，與傳統(tǒng)咨詢師參與的面對面CBT相比，自助式認知行為療法，如閱讀式及計算機化干預手段具備更優(yōu)越的成本效益[29]，但也有研究者對此提出質疑，認為在更易得的現(xiàn)實環(huán)境中，CCBT 沒有顯示出比常規(guī)面對面治療更好的成本效益[30]，除非現(xiàn)實環(huán)境無法實現(xiàn)。網(wǎng)絡虛擬產品的顯著優(yōu)勢在于其邊際效應趨近于0，即增加用戶的成本趨近于0，也意味著使用者越多，每個人負擔的成本越低。因此，通過對使用者進行長期隨訪來檢驗CCBT 的性價比是很有必要的。

3.2.4 CCBT 的應用在技術加持下會更加便捷和多樣化，未來可能與“數(shù)字健康”相結合 由于有效提升使用者的浸入感和臨場感，虛擬現(xiàn)實（VR）結合CCBT 的虛擬現(xiàn)實暴露療法（VRET）已經被證明在治療SAD、PTSD、恐高等是有效的[24,31]。而在線的基于正念的認知療法也被報告有助于緩解焦慮和抑郁，使用者在虛擬現(xiàn)實技術結合冥想練習的臨床試驗中表達出更高的滿意度，效果也更加明顯[32]。隨著智能手機的普及，使用手機軟件提供心理健康服務具有門檻低，方便，成本低等優(yōu)點[33]，現(xiàn)在市場上存在許多基于不同理論框架的心理健康類的軟件，搭載CCBT 的手機軟件也正在被應用到抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后障礙、失眠等心理問題的治療上，1 份關于系統(tǒng)回顧和元分析納入19 項關于手機軟件在心理健康方面應用的研究，結果表明，相關的手機軟件在抑郁和焦慮的治療方面明顯有效[34]。而近3 年的突現(xiàn)詞出現(xiàn)“數(shù)字健康”，意味著CCBT 的應用領域可能不限于患者使用，極可能進一步拓展至正常健康人群，成為心理保健的一種生活方式。

3.2.6 CCBT 能有效協(xié)助護理人員參與臨床患者的情緒管理工作 臨床研究發(fā)現(xiàn)治療師在CBT 治療中提供專業(yè)支持形式、治療同盟[1-2]能影響治療有效性，但不限于專業(yè)治療師才能提供此類專業(yè)支持。而CCBT 的優(yōu)勢正在于其高度結構化，治療師只要遵守其程序化和模式化的步驟正確使用，護士引導也是有益的[35]。而臨床研究也表明護理人員借助CCBT可以幫助癌癥[36]、高血壓等心血管疾病等患者[37]進行有效的情緒及癥狀管理[38]，減輕慢性疼痛癥狀[39]，同時有效提升患者的生活質量。因此，近年來，更多類型的CCBT 實踐場景正在被納入研究范圍，以確保CCBT 在更廣泛的場景下有效應用。

4 結論

基于對CCBT 近10 年來中英文文獻回顧，筆者發(fā)現(xiàn)CCBT 已經被證明在臨床能明顯改善精神病患者、慢病患者及軀體疾病患者的焦慮、抑郁、失眠等癥狀，協(xié)助臨床護理人員實現(xiàn)精神心理護理工作效果，提升患者生活質量。而且受益于信息技術發(fā)展，CCBT 將更進一步發(fā)揮其便捷、自助、性價比高等優(yōu)點，甚至定制化CCBT 產品都有望實現(xiàn)。但目前CCBT的知曉率和使用率在國內仍舊較低，應用過程中存在較高的脫落率。因此國內研究者更應該呼應人民對心理健康的實際需求，借助我國網(wǎng)絡覆蓋率、智能手機的人均占有數(shù)量及5 G 技術領先于世界的機遇，大力發(fā)展和推廣CCBT 的臨床應用，抓住機會，推動我國人民心理健康水平的提升。