朱 聰 周世紅 李宗寶 孫 慧 馮 斌

1.中國人民解放軍32280 部隊骨科，四川樂山 614000；2.中國人民解放軍32280 部隊口腔科，四川樂山 614000

局部腱鞘內(nèi)封閉治療是非手術(shù)治療腱鞘炎及腱鞘囊腫的方法之一[1]，但不慎將藥液注射至肌腱可能引發(fā)肌腱無菌性壞死進(jìn)而導(dǎo)致肌腱斷裂[2-3]。通常局部注射藥物導(dǎo)致的非創(chuàng)傷性肌腱斷裂能在早期被發(fā)現(xiàn)，可通過手術(shù)加以救治，但在一些特殊情況下肌腱斷裂不易被發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致救治延遲[4]。中國人民解放軍32280 部隊醫(yī)院于2022 年2 月8 日收治一例患者，一方面由于患者斷裂肌腱為環(huán)指伸肌腱尺側(cè)支，伸肌腱橈側(cè)支代償了部分環(huán)指伸指功能；另一方面由于腱鞘囊腫覆蓋于斷裂肌腱上方，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂，以上原因共同導(dǎo)致環(huán)指伸肌腱尺側(cè)支陳舊性斷裂這一診斷漏診。本例患者中，雖然術(shù)者根據(jù)術(shù)中所見及時補(bǔ)充診斷并對斷裂肌腱進(jìn)行修復(fù)，最終取得理想療效，但仍值得引起臨床醫(yī)生思考?，F(xiàn)本文回顧性分析接診病例環(huán)指伸肌腱腱鞘囊腫合并部分肌腱陳舊性斷裂漏診一例，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)，以期對類似疾病的診療提供參考和借鑒。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男，66 歲，因“發(fā)現(xiàn)左手背包塊2 月余”于2022 年2 月8 日入院。緣于患者2021 年12 月26 日無意間發(fā)現(xiàn)左手背一10 mm×10 mm 大小橢球型包塊，質(zhì)地韌，無壓痛，與周圍組織無粘連，位置不隨手指屈伸活動移動，周圍皮膚無紅腫。患者當(dāng)日就診于當(dāng)?shù)卦\所，診斷“腱鞘囊腫”，行按摩、局部注射藥物、外貼膏藥治療，后包塊較前有所減小，但未完全消失。近2 周患者感左手背包塊緩慢增大，入院時大小約20 mm×40 mm，并逐漸出現(xiàn)壓痛及腕關(guān)節(jié)背伸活動稍受限，各指活動可。否認(rèn)外傷史、手術(shù)史。?？撇轶w：左手背自腕部向環(huán)指方向見一大小約20 mm×40 mm 長條狀包塊，質(zhì)韌，活動度可，與周圍組織無粘連，不隨手指屈伸活動移動，包塊表面皮膚無紅腫破潰及瘢痕等，皮溫正常，包塊輕壓痛，未聞及血管雜音，左手各指末梢血循環(huán)可，左手腕背伸活動因疼痛稍受限，各指活動可。術(shù)前超聲檢查提示：左側(cè)腕背部囊性回聲包塊，考慮腱鞘囊腫（圖1）。術(shù)后取術(shù)中切取組織送病理檢查，結(jié)果提示：左腕部腱鞘囊腫；壞死肌腱組織（圖2）。結(jié)合病史及輔助檢查結(jié)果，患者入院診斷：左腕部腱鞘囊腫。術(shù)中結(jié)合手術(shù)所見，修正診斷為：①左腕部環(huán)指伸肌腱腱鞘炎性包塊；②左環(huán)指伸肌腱尺側(cè)支陳舊性完全斷裂。治療過程：患者入院后完善術(shù)前檢查未見明顯禁忌，于2022 年2 月10 日在臂叢麻醉下行左腕部包塊探查切除術(shù)，術(shù)中見左手環(huán)指伸肌腱位置一大小約20 mm×50 mm 囊性組織，切除囊性組織發(fā)現(xiàn)環(huán)指伸肌腱位于囊壁下方，尺側(cè)支陳舊性完全斷裂，斷端纖維束分散并明顯增粗，呈金針菇狀（圖3）。術(shù)中徹底清除囊性增生組織，將環(huán)指伸肌腱尺側(cè)支遠(yuǎn)端斷端末端修整后縫合于環(huán)指伸肌腱橈側(cè)支。取囊性組織和肌腱斷端清除組織分別送病理檢查，術(shù)后患肢制動?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，拆線后帶石膏托外固定裝置出院。術(shù)后3 周拆除石膏托外固定裝置，行患指屈伸功能鍛煉。術(shù)后1、3 個月隨訪，患者左環(huán)指血運、感覺及運動功能良好。

圖1 超聲檢查結(jié)果

圖2 切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果（HE 染色，40×）

圖3 術(shù)中所見

2 討論

腱鞘囊腫是關(guān)節(jié)或腱鞘周圍發(fā)生的囊性腫物，多發(fā)于腕背側(cè)、掌側(cè)及橈側(cè)、內(nèi)踝等部位，身體其他部位的關(guān)節(jié)囊及腱鞘偶有發(fā)病，臨床可表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀、疼痛、活動受限等，治療主要有非手術(shù)與手術(shù)治療方法。鞘內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素是其非手術(shù)治療方法之一，但如果不慎將藥液注射至肌腱，可能引發(fā)肌腱無菌性壞死，進(jìn)而導(dǎo)致非創(chuàng)傷性肌腱斷裂。近年來，腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致肌腱無菌性壞死的機(jī)制研究較多。金靜麗[5]認(rèn)為激素可通過抑制局部肌腱毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，延緩和抑制膠原組織生成，從而導(dǎo)致肌腱彈性降低、抗拉力能力減弱引發(fā)肌腱斷裂；也有學(xué)者[6-7]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可抑制肌腱毛細(xì)血管生長和再生，加速其退化和閉合，導(dǎo)致肌腱微血管密度降低，肌腱組織細(xì)胞長期處于缺血缺氧狀態(tài)發(fā)生脂肪變性，最終導(dǎo)致肌腱發(fā)生缺血壞死斷裂。盡管對于糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致肌腱斷裂的具體機(jī)制或多或少存在爭議，但前者通過對機(jī)體一系列代謝的調(diào)控最終引發(fā)肌腱非創(chuàng)傷性斷裂這一事實已得到公認(rèn)[8-9]。因此，臨床醫(yī)生在行腱鞘局部糖皮質(zhì)激素注射治療時要特別注意進(jìn)針的角度和深度，切不可注射至肌腱內(nèi)，否則會有引發(fā)非創(chuàng)傷性肌腱斷裂的風(fēng)險。賀涓涓等[10]嘗試在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺注射，該方法可有效避免穿刺誤入肌腱造成的中遠(yuǎn)期肌腱損傷。

本例患者既往外院診斷“腱鞘囊腫”，入院2 個月前有局部糖皮質(zhì)激素注射病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左手環(huán)指伸肌腱尺側(cè)支陳舊性完全斷裂，斷端纖維束分散并明顯水腫增粗，呈金針菇狀，符合肌腱無菌性壞死的表現(xiàn)，考慮為局部注射糖皮質(zhì)激素至肌腱上導(dǎo)致的局部非創(chuàng)傷性肌腱斷裂。患者無明顯外傷史，無手術(shù)史，考慮診斷“腕部異物”（如陳舊紗布/寄生蟲）的可能性小，病理結(jié)果提示左腕部腱鞘囊腫，壞死肌腱組織，因此該患者診斷非創(chuàng)傷性肌腱斷裂明確。非創(chuàng)傷性肌腱斷裂往往發(fā)生較為隱蔽，診斷需通過結(jié)合病史、查體及輔助檢查綜合判斷，即便如此，仍存在一定的漏診率。通過查閱以往文獻(xiàn)，總結(jié)出診斷非創(chuàng)傷性肌腱斷裂的一些較常用方法：①仔細(xì)問診。了解患者既往有無局部注射糖皮質(zhì)激素病史，局部既往是否出現(xiàn)過肌腱斷裂的特殊彈響感，尤其是在彈響出現(xiàn)后發(fā)生患肢（指）活動障礙，則高度提示非創(chuàng)傷性肌腱斷裂；②仔細(xì)檢查患肢（指）的屈伸活動。包括范圍和肌力，可通過與健側(cè)對比加以明確有無活動受限，尤其是對于環(huán)指等一些由多根肌腱相協(xié)同支配運動的患肢（指），檢查務(wù)必細(xì)致；③通過超聲、核磁共振等輔助檢查加以明確診斷；④通過術(shù)中探查加以明確診斷[11-14]。該病例中，患者患有左腕部腱鞘囊腫，既往有局部注射藥物病史，既往包塊復(fù)發(fā)，本應(yīng)考慮到自發(fā)肌腱斷裂的可能，但由于患者斷裂肌腱為環(huán)指伸肌腱尺側(cè)支，左環(huán)指伸指功能尚可由伸肌腱橈側(cè)支代償，故而不易發(fā)覺；對包塊行超聲檢查，可能由于腱鞘囊腫附著于斷裂肌腱的正上方的緣故，影響了超聲檢查的準(zhǔn)確性，結(jié)果提示腱鞘囊腫，從而導(dǎo)致漏診的發(fā)生。

該病例提示：①臨床醫(yī)生在行腱鞘局部糖皮質(zhì)激素注射治療時，要特別注意切不可將藥物注射至肌腱內(nèi)，否則后期可能出現(xiàn)局部非創(chuàng)傷性肌腱斷裂[15-16]；②臨床醫(yī)生對疾病的診斷應(yīng)擺脫相同位置包塊復(fù)發(fā)即為原發(fā)病復(fù)發(fā)的慣性思維，不能完全依靠輔助檢查，要盡可能考慮全面，以避免或減少誤診、漏診的發(fā)生[17-18]。