曲海菁 高 悅

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600

隨著治療指南更新、新藥上市等種種不可控因素及醫(yī)院藥品目錄品種限制等原因，醫(yī)院藥物目錄無(wú)法及時(shí)涵蓋所有臨床需要的藥物，臨床上常需要對(duì)部分藥品進(jìn)行臨時(shí)采購(gòu)。藥品臨時(shí)采購(gòu)，是指臨時(shí)采購(gòu)醫(yī)院現(xiàn)有藥品目錄中沒(méi)有或同類品種無(wú)法替代的、在治療中必須使用的藥品[1]，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)采購(gòu)藥物中，抗菌藥物占據(jù)著很大比例[2-3]。原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]第22 條在2012 年就明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)的品種和數(shù)量，同一通用名稱的抗菌藥物啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5 例次，否則應(yīng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄[5]。為了解上海市松江區(qū)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況，現(xiàn)對(duì)2021 年7 月至2022 年6 月啟動(dòng)醫(yī)院辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)臨時(shí)采購(gòu)藥品線上申請(qǐng)后我院臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物申請(qǐng)單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院OA 系統(tǒng)中導(dǎo)出我院2021 年7 月至2022 年6 月全部臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物申請(qǐng)單，從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取臨床科室申請(qǐng)臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的患者病歷、醫(yī)囑、檢查化驗(yàn)報(bào)告及院感通訊列出的痰、血、分泌物等標(biāo)本細(xì)菌分離及耐藥率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以此來(lái)指導(dǎo)臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，通過(guò)Ecxel 表格記錄臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的藥品通用名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額、申購(gòu)理由、申購(gòu)科室和患者疾病轉(zhuǎn)歸等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[6]《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改希ǖ?0 版）》[7]《國(guó)家抗微生物治療指南（第2 版）》[8]以及相關(guān)疾病診治指南、藥品說(shuō)明書(shū)等，評(píng)價(jià)用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的申請(qǐng)次數(shù)和使用金額

本次OA 導(dǎo)出臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物申請(qǐng)單共計(jì)25 份,有效申請(qǐng)17 份，退回8 份。臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物共6 種，分別為米諾環(huán)素膠囊、莫西沙星注射液（拜復(fù)樂(lè)）、西他沙星片、異煙肼注射液、注射用達(dá)托霉素及注射用硫酸多黏菌素B,在申請(qǐng)次數(shù)與費(fèi)用方面，最高的皆是注射用硫酸多粘菌素B，申請(qǐng)次數(shù)構(gòu)成比占47.06%，使用金額構(gòu)成比占93.22%，見(jiàn)表1。

表1 臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物申請(qǐng)次數(shù)構(gòu)成比及使用金額構(gòu)成比

2.2 臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的申購(gòu)科室分布

臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的科室有呼吸內(nèi)科、急診危重病科、消化內(nèi)科、胸外科、血液腫瘤風(fēng)濕科，共申購(gòu)17 例次，見(jiàn)表2。

表2 臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的申購(gòu)科室分布

2.3 臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物用藥目的

本次調(diào)查中臨時(shí)采購(gòu)的目的均為治療用藥，在疾病分布方面，占比最大的是肺部感染（8 例，占44.44%），其次為感染性心內(nèi)膜炎、感染性休克、胸壁結(jié)核膿腫伴感染等。

2.4 患者病原學(xué)送檢情況

除去米諾環(huán)素膠囊（幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性）及異煙肼注射液（PDD 強(qiáng)陽(yáng)性）的臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)外，其余12 例患者中的11 例均送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，送檢率達(dá)91.79%，其中10 例顯示陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率為90.90%。80%的患者送檢標(biāo)本為血標(biāo)本或者痰標(biāo)本，其他送檢標(biāo)本還有尿液，胸腔積液、導(dǎo)管、肺泡灌洗液等，平均每人送檢標(biāo)本2 ～3 種，在所檢出的細(xì)菌中，絕大多數(shù)為多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。

2.5 疾病轉(zhuǎn)歸情況

17 例臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物涉及患者18 例（米諾環(huán)素膠囊使用5 例，注射用硫酸多黏菌素B 存在單人多次申請(qǐng)），其中好轉(zhuǎn)13 例,死亡3 例,自動(dòng)出院2 例。

3 討論

3.1 臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的整體情況

本研究涉及的臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物共6 種，其中注射用硫酸多黏菌素B注射液在銷售金額及申請(qǐng)例次數(shù)方面均占比最大，胸外科申請(qǐng)次數(shù)最多，最常見(jiàn)的感染為肺部感染，探究胸外科患者術(shù)后呼吸道感染高發(fā)的關(guān)鍵因素包括：①患者多有長(zhǎng)期吸煙史，肺功能有損；②手術(shù)對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生一定的損傷，術(shù)后易引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染；③年齡較大及免疫狀態(tài)較差，開(kāi)放式手術(shù)創(chuàng)傷較大等因素也使患者在接觸病原菌時(shí)更易發(fā)生醫(yī)院感染[9-10]，另外胸外科患者手術(shù)后均經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室病房周轉(zhuǎn)可能也是患者術(shù)后感染多重耐藥菌的原因之一[11]。

3.2 臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物臨床使用合理性分析

本研究中17 次臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物除特殊病種外均進(jìn)行了微生物送檢，應(yīng)用臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物的患者多為多種基礎(chǔ)疾病伴發(fā)重癥肺炎、腫瘤術(shù)后、血液腫瘤等免疫抑制的多重感染的患者，患者病情嚴(yán)重、復(fù)雜且病程較長(zhǎng)。臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)例次數(shù)最多的抗菌藥物為注射用硫酸多黏菌素B。5 例申購(gòu)注射用硫酸多黏菌素B 的患者均為多部位感染或腫瘤術(shù)后肺部感染患者，痰培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和/或多重耐藥肺炎克雷伯菌，其中4 例為替加環(huán)素中介或敏感，多黏菌素B 敏感，使用替加環(huán)素效果不佳后申請(qǐng)多黏菌素B。所有病例均是多次更換治療方案療效不佳后啟動(dòng)臨時(shí)申請(qǐng)。研究表明，注射用硫酸多黏菌素B 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等院內(nèi)多重耐藥革蘭陰性桿菌引起的呼吸道感染有較好的療效[12]。本研究申請(qǐng)使用硫酸多黏菌素B 注射劑的5 例患者均有微生物培養(yǎng)及藥敏支持，使用合理。

有研究表明，米諾環(huán)素在高濃度時(shí)具備殺菌活性，可抑制青霉素等藥物耐藥菌的活性，同時(shí)有抗耐藥幽門(mén)螺桿菌效能，有利于提高四聯(lián)方案治療Hp感染復(fù)治的臨床效果[13]。《第六次全國(guó)Hp 感染處理共識(shí)報(bào)告（非根除治療部分）》[14]所示的新抗生素組合部分提及：“使用半合成四環(huán)素替代四環(huán)素（如米諾環(huán)素100 mg，每日2 次）?！北敬紊暾?qǐng)共有5 例患者使用，均為Hp 治療失敗患者，使用米諾環(huán)素合理。達(dá)托霉素屬于一類新型環(huán)脂肽類抗生素，擁有全新抗菌靶點(diǎn)與迅速殺菌功能，對(duì)生物膜具穿透性，對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎的治療臨床效果理想[15]，對(duì)萬(wàn)古霉素治療失敗的感染性心內(nèi)膜炎的補(bǔ)救治療也有一定的療效[16]。此例患者萬(wàn)古霉素應(yīng)用效果欠佳，存在心臟手術(shù)指征，基于手術(shù)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)與《達(dá)托霉素臨床應(yīng)用專家意見(jiàn)》[16]，該患者使用達(dá)托霉素合理。

西他沙星屬于一類新型廣譜氟喹諾酮類抗菌藥，具有抗菌譜更廣，起效迅速，最低抑菌濃度小，耐藥率低，不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)[17]，即使是泛耐藥株，西他沙星單一用藥時(shí)也表現(xiàn)出較好的抗菌活性[18]。本研究申請(qǐng)使用西他沙星的患者為感染穩(wěn)定后的口服序貫治療，鑒于我院氟喹諾酮口服藥物僅有左氧氟沙星片，而患者均為多重感染，合并多種慢性疾病，申請(qǐng)使用合理。

莫西沙星注射劑（拜復(fù)樂(lè)）是治療肺部感染的常用藥物之一，目前我院常規(guī)目錄中有莫西沙星注射液國(guó)家集采品種。仿制藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后，不管在質(zhì)量上，還是在療效上，皆對(duì)原研藥具替代性，然而生物等效并非等同于一樣的臨床療效，治療等效則需要臨床進(jìn)一步對(duì)比研究以獲得可靠數(shù)據(jù)[19]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，仿制藥品不良反應(yīng)發(fā)生率相較原研藥有偏高表現(xiàn)[20]，針對(duì)患者具體情況可考慮使用。異煙肼注射液的臨時(shí)申請(qǐng)患者為1 例胸壁結(jié)核冷膿腫患者，PPD 強(qiáng)陽(yáng)性，病理結(jié)果示：大片干酪樣壞死。胸壁結(jié)核性冷膿腫的藥物治療效果通常不佳，推薦術(shù)前抗結(jié)核治療，術(shù)后應(yīng)實(shí)施1 年及以上的抗結(jié)核干預(yù)，以減少?gòu)?fù)發(fā)可能性[21]?；颊咴\斷明確，使用合理。

3.3 問(wèn)題及建議

我院臨時(shí)申請(qǐng)自啟動(dòng)OA 電子申請(qǐng)流程以來(lái)，由于增加了臨床藥師及抗菌藥物管理小組的審批環(huán)節(jié)，申請(qǐng)的合理性明顯提高。但是從分析資料來(lái)看，病原菌還未實(shí)現(xiàn)100%的送檢率，同時(shí)檢出率也有待提高，高通量測(cè)序的使用為臨床抗菌藥物的選擇提供了新的武器[22-24]。

中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）歷年來(lái)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，對(duì)于碳青霉烯類抗菌藥物，腸桿菌科細(xì)菌中肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物所表現(xiàn)出的耐藥率不斷攀升[25]，而近年來(lái)多黏菌素類抗生素在臨床上重新啟用于治療重癥難治性革蘭陰性桿菌感染[26]。結(jié)合我院2022 年上半年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果：多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率為0.64%，其中耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯桿菌占12.99%。注射用硫酸多黏菌素B 在一年內(nèi)臨時(shí)申請(qǐng)超過(guò)5 次，建議在我院抗菌藥物目錄調(diào)整時(shí)考慮納入常規(guī)目錄。