羅裕春 李世豪 凌 峰 黃軍成 劉宏偉

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東農(nóng)墾中心醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524002；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524001

經(jīng) 皮 腎 鏡 碎 石 取 石 術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是指通過(guò)建立一個(gè)或多個(gè)不同大小的經(jīng)皮膚到腎臟集合系統(tǒng)的人工通道，進(jìn)行腔內(nèi)碎石和取石的微創(chuàng)技術(shù)，其損傷小，結(jié)石清除率較高[1]，為目前治療大負(fù)荷上尿路結(jié)石的一線方案，但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)出血、感染和周圍器官損傷等并發(fā)癥[2]。其中，PCNL 手術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是術(shù)后感染發(fā)熱，可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），進(jìn)展可轉(zhuǎn)化成尿源性膿毒血癥，可能會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭和高病死率[3]。尿源性膿毒血癥早期診斷和及時(shí)治療，在預(yù)防疾病進(jìn)展和降低病死率方面起著關(guān)鍵作用[4]。有研究指出，白細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)發(fā)生變化，從而改變不同白細(xì)胞的分類[5-6]，其中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）可以用于評(píng)估全身炎癥反應(yīng)情況，并可預(yù)先對(duì)不同疾病的診斷和預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。但是，關(guān)于NLR 和PCNL 術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的相關(guān)性研究還很少。

本研究通過(guò)回顧性分析233 例上尿路結(jié)石行PCNL 患者的相關(guān)臨床資料，分析PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的危險(xiǎn)因素及術(shù)前NLR 在上尿路結(jié)石PCNL術(shù)后伴和不伴SIRS 患者中的差異，研究其對(duì)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年12 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東農(nóng)墾中心醫(yī)院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石行PCNL 術(shù)的233 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石和/ 或輸尿管上段結(jié)石患者；②術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、生化、靜脈腎盂造影（IVU）或CT 等檢查；③均行PCNL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、血液病，應(yīng)用免疫抑制劑或激素；②合并畸形：重復(fù)腎、多囊腎、腎盂輸尿管連接部狹窄等患者；③術(shù)前患感染性疾病，術(shù)前體溫＞37.3℃；④術(shù)前心率＞90 次/min；⑤合并心力衰竭、腎衰竭等。SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞12×109/L；②體溫＞38℃或＜36℃；③心率＞90 次/min；④呼吸＞20 次/min 或PaCO2＜32.25 mmHg。如果上述4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合≥2 項(xiàng)，則SIRS 診斷成立[7]。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)SIRS，將其分為SIRS 組和非SIRS 組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審理號(hào)：22022）。

1.2 觀察指標(biāo)

術(shù)前采集血常規(guī)、生化，收集患者的外周血數(shù)據(jù)，將白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞比率（N%）、NLR、白蛋白含量、血紅蛋白含量作為觀察指標(biāo)。同時(shí)將PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 常見(jiàn)的預(yù)后因子進(jìn)行分析，包括糖尿病史、同側(cè)結(jié)石手術(shù)史、亞硝酸鹽、尿培養(yǎng)、尿白細(xì)胞酯酶、通道數(shù)量、尿白細(xì)胞數(shù)目、結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間等。結(jié)石負(fù)荷的計(jì)算公式：最大長(zhǎng)徑×最大橫徑×π×0.25[8]，多發(fā)結(jié)石的負(fù)荷為每個(gè)結(jié)石負(fù)荷的總和；同側(cè)腎或輸尿管行開(kāi)放切開(kāi)取石、PCNL、輸尿管硬鏡碎石術(shù)（URSL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）視為同側(cè)結(jié)石手術(shù)史；手術(shù)時(shí)間為從皮膚切開(kāi)到放置腎造瘺管的時(shí)間；建立1 個(gè)通道為單通道手術(shù)，建立≥2 個(gè)通道為多通道手術(shù)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，三組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用二元logistic 回歸分析；采用ROC 曲線分析術(shù)前NLR 預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS 的最佳截?cái)帱c(diǎn)、敏感度和特異度。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

SIRS 組31 例，男16 例，女15 例，年齡23 ～69 歲，平均（51.00±10.68）歲，經(jīng)積極治療，所有患者均痊愈出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。非SIRS 組202 例，男125 例，女77 例，年齡24 ～86 歲，平均（55.97±12.41）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

2.2 術(shù)前術(shù)中各因素與SIRS的關(guān)系

SIRS 組的亞硝酸鹽及尿培養(yǎng)陽(yáng)性比例高于非SIRS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組患者的糖尿病史、同側(cè)結(jié)石手術(shù)史比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。SIRS 組的術(shù)前N%高于非SIRS 組，術(shù)前血紅蛋白、白蛋白低于非SIRS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。SIRS 組的尿白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性、多通道手術(shù)比例、術(shù)前NLR、尿白細(xì)胞數(shù)目、結(jié)石負(fù)荷及手術(shù)時(shí)間均高于非SIRS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)中各因素與SIRS的關(guān)系

2.3 術(shù)前NLR對(duì)SIRS的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線顯示術(shù)前NLR 對(duì)應(yīng)的曲線下面積（AUC）為0.708，95%CI為0.608 ～0.808，提示術(shù)前NLR 對(duì)于PCNL 術(shù)后發(fā)生SISR 的診斷價(jià)值比較高，對(duì)應(yīng)最佳界值為0.348，此時(shí)敏感度為51.60%，特異度為83.20%，最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.08。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前NLR 的ROC 曲線

2.4 二元logistic回歸多因素分析

將尿白細(xì)胞酯酶、亞硝酸鹽、尿培養(yǎng)、通道數(shù)量、尿白細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白、白蛋白、結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前N%、術(shù)前NLR 為自變量，將是否發(fā)生SIRS 作為因變量進(jìn)行二元logistic 回歸分析。結(jié)果表明尿白細(xì)胞數(shù)目多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)前NLR 高是PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2 ～3。

表2 多因素分析變量賦值表

表3 術(shù)前術(shù)中各因素與SIRS的關(guān)系二元logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，PCNL 術(shù)已被認(rèn)為是治療復(fù)雜上尿路結(jié)石首選的手術(shù)方式，盡管圍手術(shù)期使用了敏感抗生素進(jìn)行治療，但PCNL 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高，主要包括：結(jié)石殘留、出血和感染等，PCNL 術(shù)后約14.9%～29.7%的患者被診斷為SIRS[3，8，10]，約2.2%～5%的患者發(fā)展為膿毒血癥[11-12]。尿源性膿毒血癥為PCNL 手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，常與術(shù)前尿路感染未控制、術(shù)中腎盂內(nèi)壓過(guò)高和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)[13]。尿源性膿毒血癥早期表現(xiàn)為SIRS，早期診斷和治療SIRS 在預(yù)防疾病進(jìn)展及降低病死率方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

目前，監(jiān)測(cè)PCNL 術(shù)后感染的主要炎性指標(biāo)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。血常規(guī)檢查是術(shù)前必檢項(xiàng)目之一，CRP、PCT 在臨床上并不是術(shù)前常規(guī)檢查，且PCT 檢測(cè)費(fèi)用較貴，而術(shù)前WBC 對(duì)PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。梅程清等[14]研究表明在感染性休克患者中，NLR 水平增加是感染性休克死亡的危險(xiǎn)因素，并對(duì)預(yù)測(cè)死亡有一定價(jià)值。本研究結(jié)果表明，術(shù)前NLR 水平高是PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即術(shù)前NLR水平可以預(yù)測(cè)SIRS的發(fā)生。當(dāng)術(shù)前NLR水平高于3.08時(shí)，很容易導(dǎo)致術(shù)后SIRS 的發(fā)生。NLR 預(yù)測(cè)SIRS 的敏感度和特異度分別為51.60%和83.20%。與Tang等[15]研究結(jié)果一致。術(shù)前NLR 水平的測(cè)定用于早期預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)生，其檢測(cè)簡(jiǎn)單、快速、價(jià)廉，術(shù)前對(duì)NLR 水平較高的患者進(jìn)行早期干預(yù)，有助于預(yù)防手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染性并發(fā)癥，降低病死率。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是PCNL 手術(shù)后出現(xiàn)SIRS 的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蔡高平等[16]研究表明手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是 PCNL 手術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在PCNL 手術(shù)中，高壓灌注泵主要用于維持腎盂內(nèi)的灌注，獲取手術(shù)清晰視野，并實(shí)現(xiàn)較高的結(jié)石清除率。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和灌注量增加，腎盂內(nèi)壓力達(dá)到一定程度，它將增加術(shù)中灌注液的吸收，并增加細(xì)菌及其內(nèi)外毒素隨灌注液回流入血的風(fēng)險(xiǎn)，引起菌血癥。臨床上需重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和術(shù)中灌注量較多的PCNL 患者，術(shù)中需注意控制手術(shù)時(shí)間和灌注泵的壓力及速度。

本研究中，SIRS 組術(shù)前尿WBC、亞硝酸鹽、尿培養(yǎng)陽(yáng)性及多通道手術(shù)的比例明顯高于非SIRS 組，SIRS 組尿白細(xì)胞數(shù)目和結(jié)石負(fù)荷明顯高于非SIRS組，且尿白細(xì)胞數(shù)目多是PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在31 例SIRS 患者中，尿培養(yǎng)陽(yáng)性13 例，尿培養(yǎng)陰性18 例，SIRS 組的尿培養(yǎng)陽(yáng)性比例（41.94%）明顯高于非SIRS 組（12.87%）。多項(xiàng)研究均顯示，術(shù)前尿白細(xì)胞陽(yáng)性、亞硝酸鹽陽(yáng)性和尿培養(yǎng)陽(yáng)性均與PCNL 術(shù)后感染相關(guān)[8-16]。結(jié)石為細(xì)菌提供良好的載體，結(jié)石負(fù)荷過(guò)大將增加手術(shù)中碎石取石的困難和損害腎盂腎盞黏膜的可能性，并破壞集合系統(tǒng)黏膜的屏障效應(yīng)。此外，碎石過(guò)程中釋放的細(xì)菌及內(nèi)外毒素更有可能通過(guò)高壓灌注液入血，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。陳東[17]的研究表明，手術(shù)通道的大小與數(shù)量與PCNL 術(shù)后感染相關(guān)，與單通道手術(shù)比較，多通道手術(shù)雖然增加了引流，降低了腎盂內(nèi)壓力，但是同時(shí)也增加了組織和血管的損傷，從而增加了細(xì)菌進(jìn)入血液的可能性，所以多通道手術(shù)是PCNL手術(shù)后發(fā)生SIRS 重要的危險(xiǎn)因素[18]。PCNL 術(shù)前需有效控制尿路感染，依據(jù)患者結(jié)石大小及形態(tài)，選擇適當(dāng)?shù)耐ǖ来笮『蛿?shù)量，評(píng)估術(shù)后發(fā)生SIRS 的風(fēng)險(xiǎn)，做好早期預(yù)防干預(yù)措施。

根據(jù)以上研究結(jié)果，為減少和避免上尿路結(jié)石行PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 以及尿源性膿毒血癥，建議應(yīng)考慮的治療方案和原則包括以下幾方面：PCNL應(yīng)在安全的前提下，盡量取凈結(jié)石，以解除梗阻，控制尿路感染，保護(hù)腎功能；術(shù)前應(yīng)參照尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素控制泌尿系感染，對(duì)于無(wú)尿路感染者，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素；PCNL 術(shù)中發(fā)現(xiàn)患腎積膿，應(yīng)留置造瘺管引流，擇期取石；對(duì)于合并腎功能不全，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)為感染性結(jié)石，以及結(jié)石負(fù)荷巨大等，應(yīng)控制手術(shù)時(shí)間，分期手術(shù)；PCNL 術(shù)后殘留結(jié)石，可聯(lián)合ESWL、RIRS 等處理，避免一期PCNL 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)帶來(lái)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 與術(shù)前尿白細(xì)胞增多、尿亞硝酸鹽陽(yáng)性、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、血紅蛋白低、白蛋白低、結(jié)石負(fù)荷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、通道數(shù)量多、術(shù)前N%高、術(shù)前NLR 高等因素相關(guān)，其中術(shù)前NLR 高、尿白細(xì)胞數(shù)目多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前NLR 水平是PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，是一個(gè)快速且簡(jiǎn)單地反映全身炎癥及應(yīng)激的有效指標(biāo)，可以早期快速識(shí)別SIRS 和尿源性膿毒血癥的發(fā)生，指導(dǎo)早期采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。但這項(xiàng)研究是單中心回顧性的研究，它的臨床應(yīng)用還需要多中心和大樣本的前瞻性研究，以更好地討論該指標(biāo)的有效性。