邢瑞林 薛尚才 崔莉萍 王雨晴 焦新波

1.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅省第二人民醫(yī)院超聲科，甘肅蘭州 730000；2.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅省第二人民醫(yī)院眼科，甘肅蘭州 730000

眼部多普勒血液流變學(xué)參數(shù)（color Doppler flow imaging，CDFI）的改變是糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）發(fā)生的重要原因之一[1-4]，機(jī)體高海拔暴露可能影響視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)狀態(tài)，高海拔地區(qū)糖尿病患者較早地出現(xiàn)了DR[5-6]，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者采用彩色多普勒超聲觀察眼部的血流狀態(tài)[7]，因此本研究采用多普勒超聲血流參數(shù)以顯示眼部血流狀態(tài)。同時(shí)，糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）是評(píng)價(jià)血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，有研究顯示[8]，高頻超聲可敏感檢測(cè)出頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，在不同水平HbA1c 下，初診2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）患者頸總動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變，由此認(rèn)為HbA1c 水平是影響眼部CDFI 的一個(gè)重要因素。

目前關(guān)于在不同HbA1c 水平下，高海拔暴露對(duì)DR 患者眼部CDFI 的影響，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)深入研究。因此，本研究選擇處于非增殖期并未見眼底病變的糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者為研究對(duì)象，在不同HbA1c 水平下，觀察不同海拔地區(qū)DR患者眼CDFI 的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月至2019 年12 月在甘肅省第二人民醫(yī)院（西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院）及甘南藏族自治州人民醫(yī)院眼科及內(nèi)分泌科就診，眼底熒光血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）檢查診斷為非增殖期病變且未見眼底病變的DM 患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)，再篩選高海拔地區(qū)HbA1c ≥8.0 mmol/L者（觀察組）及HbA1c＜8.0mmol/L 者（對(duì)照組）各55 例（55 眼），低海拔地區(qū)者HbA1c ≥8.0 mmol/L者（觀察組）及HbA1c＜8.0 mmol/L 者（對(duì)照組）各55 例（55 眼），共計(jì)220 例。男性110 例，女性110 例，視力0.5 ～0.8 者40 例（40 眼），0.9 ～1.0 者138 例（138 眼），1.0 以上者42 例（42 眼），平均視力（0.92±0.14）；年齡46 ～59 歲，平均（55.40±1.21）歲。高海拔組110 例（110 眼），男56 例，女54 例，視力0.5 ～0.8 者23 例（23 眼），視力0.9 ～1.0 者61 例（61 眼），視力1.0 以上者26 例（26 眼），平均視力（0.90±0.12）；年齡46 ～59 歲，平均（54.70±1.68）歲；低海拔組110 例（110 眼），男性和女性各55 例，視力0.5 ～0.8 者19 例（19 眼），視力0.9 ～1.0 者75 例（75 眼），視力1.0 以上者16 例（16 眼），平均視力（0.98±0.21）；年齡46 ～63 歲，平均（56.30±1.89）歲；所有患者眼壓均在正常范圍內(nèi)[10 ～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。各組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DM 患者；②經(jīng)FFA 檢查，確診為非增殖期病變，且無(wú)糖尿病眼底病變者；③愿意配合檢查并可獲取完整的眼部CDFI 數(shù)據(jù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查為DM 增殖期病變者；②確診頸部及腦部有血管性疾病而影響腦血流參數(shù)者；③有血液性疾病者，如血壓異常、血脂增高、血黏度增高和貧血等。所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過(guò)甘肅省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)[批件號(hào)：（2022）倫審科研第（11 號(hào)）]。

1.3 方法

所有研究對(duì)象常規(guī)檢查HbA1c，并檢查視力、眼壓和常規(guī)眼前后節(jié)檢查。

超聲設(shè)備：LOGIQ-7 型號(hào)高端多普勒超聲診斷儀器（美國(guó)GE 公司），要求：選擇高頻線陣超聲探頭，頻率為7 ～12 MHz，采用多普勒測(cè)量眼部CDFI，機(jī)械指數(shù)＜0.4，超聲波與血流的多普勒夾角＜20°，操作者為同一位主治醫(yī)師且具有操作的可重復(fù)性。方法：①視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（central retinal artery，CRA）：在球后0.2 ～0.3 cm 處，顯示視神經(jīng)低回聲區(qū)，啟動(dòng)彩色多普勒，在低回聲區(qū)中央可同時(shí)顯示視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈呈紅藍(lán)相伴血流信號(hào)，錄得CRA 血流頻譜；②眼動(dòng)脈（ophthalmic artery，OA）：操作過(guò)程中要求患者全程保持眼瞼閉合狀態(tài)，涂抹無(wú)菌耦合劑，調(diào)節(jié)取樣深度，將多普勒取樣容積放置于距離球后壁約1.5 ～2.5 cm 處，在偏鼻側(cè)可錄得收縮期呈正常單峰、頻帶窄，舒張期正向低速特征的OA 血流頻譜；③睫狀后短動(dòng)脈（posterior ciliary artery，PCA）：位于球后視神經(jīng)暗區(qū)兩側(cè)，取樣深度：球后壁約0.3 ～0.5 cm，可顯示PCA 動(dòng)脈呈現(xiàn)三峰雙切跡的正向血流頻譜。根據(jù)頻CRA、OA 及PCA 不同的血流頻譜形態(tài)，分別測(cè)量收縮峰值流度（peak systolic flow velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistent index，RI）及搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI），重復(fù)測(cè)量3 ～5 次并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 中文統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行顯著性t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高海拔觀察組與高海拔對(duì)照組比較

與高海拔對(duì)照組比較，高海拔觀察組CRA、OA及PCA 的PSV 相對(duì)較低，PI 及RI 較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 眼部CDFI比較（x ± s）

2.2 低海拔觀察組與低海拔對(duì)照組比較

與低海拔對(duì)照組比較，低海拔觀察組CRA、OA的PSV 較低，PCA 的PSV 較高，PI 及RI 均相對(duì)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.3 高海拔觀察組與低海拔觀察組比較

與低海拔觀察組比較，高海拔觀察組CRA、OA及PCA 的PSV 較低，PI、RI 較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

3 討論

DR 的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜缺血缺氧所誘發(fā)視網(wǎng)膜的補(bǔ)償機(jī)制，從而引起微血管的病變，眼部血液流變學(xué)的改變是其發(fā)生發(fā)展的主要病因[9-10]。有研究表明[11]，糖尿病患者的眼部CDFI 有顯著變化，表現(xiàn)為PSV 降低，RI 呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，PI 顯著升高。HbA1c 存在于血液中，是反映機(jī)體在8 ～12 周內(nèi)血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，HbA1c 的水平與患者血紅蛋白和血液接觸時(shí)間、血液濃度呈正相關(guān)，增加血液濃度，延長(zhǎng)血紅蛋白與血液接觸時(shí)間，則紅細(xì)胞存活越久，血液中HbA1c 水平越高[13]。有研究顯示[14]，HbA1c 的升高也與頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率呈正相關(guān)，尤其在DM 人群中更顯著。

為了明確高海拔地區(qū)居民的DM 發(fā)病因素及發(fā)病特點(diǎn)，本研究根據(jù)患者地域不同分為高原藏族居民（高海拔組）及中低海拔居民（低海拔組），并觀察在不同HbA1c 水平下，高海拔組與低海拔組患者眼部CDFI 的變化。本研究在不同HbA1c 水平下，運(yùn)用彩色多普勒血流成像技術(shù)作為觀察眼部CDFI的手段，彩色多普勒血流成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于眼部血管的血流動(dòng)力學(xué)研究。

研究結(jié)果顯示，對(duì)于低海拔人群高水平HbA1c患者，眼部彩色多普勒結(jié)果顯示其CRA 的PSV 稍低，OA 的PSV 無(wú)明顯變化，PCA 的PSV 稍高，PI及RI 均相對(duì)較低；對(duì)于高海拔人群高水平HbA1c，眼部彩色多普勒結(jié)果顯示其CRA、OA 及PCA 的PSV 均相對(duì)較低，而RI 有所增加；高海拔人群與低海拔人群高水平HbA1c 患者比較，CRA、OA 及PCA 的PSV 降低而RI 增高（P＜ 0.05）。提示當(dāng)HbA1c 水平增高時(shí)，高海拔人群的眼部CDFI 比低海拔人群低，即當(dāng)HbA1c 水平增高時(shí)，高海拔環(huán)境會(huì)造成患者的視網(wǎng)膜血供減少。

高原地區(qū)DM 患者更易出現(xiàn)微血管病變，其發(fā)生的機(jī)制可能是高海拔（海拔3500 m 以上）地區(qū)空氣稀薄，若機(jī)體長(zhǎng)期暴露于低氧環(huán)境中，可引起凝血因子數(shù)目明顯減少，纖溶酶原活性增強(qiáng)，血小板數(shù)量減少，毛細(xì)血管床數(shù)目的增加和廣泛血管內(nèi)皮受損[15]。同時(shí)，長(zhǎng)期處于高原缺氧環(huán)境，可使機(jī)體微循環(huán)發(fā)生改變，因機(jī)體缺氧狀態(tài)可激活造血系統(tǒng)，骨髓釋放大量紅細(xì)胞入血，單位面積紅細(xì)胞數(shù)量升高，出現(xiàn)血流瘀滯和回流障礙，同時(shí)血管增生，彎曲擴(kuò)張，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。

長(zhǎng)期高海拔暴露可致機(jī)體全身及眼部的微循環(huán)發(fā)生障礙，DM 患者的微循環(huán)代償能力顯著下降，更易發(fā)生DM、DR。高海拔地區(qū)DM 患者相關(guān)并發(fā)癥會(huì)隨著海拔的增高其發(fā)生率相對(duì)增多，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、DR 等，且在高原地區(qū)的DM 患者，病程較短時(shí)亦有較高的DR發(fā)生率，在我國(guó)DM 患者中，其DR 患病率高達(dá)24.7% ～37.5%[16]。

本研究尚存在有一定的局限性，僅針對(duì)不同海拔地區(qū)無(wú)眼底病變和非增殖期的DR 患者，僅將HbA1c 以8 mmol/L 作為分界點(diǎn)，眼部CDFI 也只選擇了PSV、PI 以及RI 具有代表性的參數(shù)。在以后的研究中將進(jìn)一步增加樣本量，細(xì)化指標(biāo)，進(jìn)行深入探索。