陰慧華 陳小敏 何 莉

1.福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室，福建三明 365001；2.福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，福建三明 365001；3.福建省三明市第一醫(yī)院ICU，福建三明 365000

全身麻醉時(shí)下丘腦對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用被抑制，人體的體溫會(huì)隨著外界溫度而變化，產(chǎn)熱、散熱動(dòng)態(tài)平衡被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致體溫下降，對(duì)機(jī)體生理功能造成不良影響，不僅影響麻醉藥物代謝，造成術(shù)后蘇醒質(zhì)量較低，同時(shí)術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如躁動(dòng)、低體溫、寒戰(zhàn)及蘇醒延遲等[1-2]，因而，如何預(yù)防低體溫的發(fā)生是提升手術(shù)安全性的重要措施，且對(duì)于改善患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。目前，傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)多關(guān)注麻醉低體溫發(fā)生后的處理措施，預(yù)防性全程保溫護(hù)理管理的相關(guān)研究尚未被廣泛報(bào)道。根據(jù)低體溫發(fā)生的影響因素，全程保溫護(hù)理管理將有助于預(yù)防低體溫發(fā)生，減少麻醉不良反應(yīng)[3-4]。本研究旨在探討全程保溫護(hù)理管理對(duì)全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者免疫應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2022 年1 月在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受全身麻醉腹腔鏡手術(shù)的患者96 例，按護(hù)理方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各48 例，對(duì)照組中男19 例、女29 例；年齡23 ～66 歲，平均（42.68±8.65）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)28 例、Ⅱ級(jí)20 例；平均體重指數(shù)為（22.96±0.84） kg/m2；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)17 例、胃切除術(shù)12 例、宮頸癌根治術(shù)9 例、子宮全切術(shù)10 例。觀察組中男21 例、女27 例；年齡25 ～68 歲，平均（42.75±8.60）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)30 例、Ⅱ級(jí)18例；平均體重指數(shù)為（22.80±0.85） kg/m2；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)18例、胃切除術(shù)10例、宮頸癌根治術(shù)10例、子宮全切術(shù)10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)及全身麻醉指征；②心、肝、腎功能正常；③術(shù)前體溫正常；④擇期接受全身麻醉腹腔鏡手術(shù)的患者；⑤患者知情同意，相關(guān)資料的收集均符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或溝通障礙者；②罹患糖尿病、高血壓及心腦血管疾病患者；③肝腎功能及凝血功能異常者；④妊娠或哺乳期患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前訪視，手術(shù)室溫度調(diào)至適宜溫度22 ～24℃，用棉被遮蓋暴露部位，術(shù)后加蓋棉被。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再實(shí)施全程保溫護(hù)理管理，具有措施如下，①術(shù)前訪視：術(shù)前焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)影響血流分布，可引起微循環(huán)血流速度降低，出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，術(shù)前1 天由麻醉護(hù)士共同參與進(jìn)行病房訪視，做好宣傳教育，消除患者各種疑慮，減輕負(fù)性情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。②術(shù)中保溫措施：麻醉后將暖水袋置于足底、肘窩、腋窩等部位，全身麻醉機(jī)械通氣時(shí)使用熱濕交換器控制氣管導(dǎo)管內(nèi)的溫度維持在29 ～32℃，將預(yù)先加熱的電毯平鋪于手術(shù)床單下方，術(shù)中輸注的血液制品及液體均使用加溫器或溫箱進(jìn)行加溫，使其維持在37℃左右再進(jìn)行輸注，鹽水沖洗胸腔前先用溫箱加溫，術(shù)中密切監(jiān)測耳溫或四肢末端體溫，出現(xiàn)四肢冰冷，可用手揉搓按摩四肢，改善末梢血液循環(huán)，維持四肢體溫。③術(shù)后保溫措施：術(shù)畢加蓋棉被覆蓋再行搬動(dòng)操作，減少患者暴露，使體溫維持在37℃左右，護(hù)送患者入麻醉蘇醒室，使用電熱毯或恒溫水毯將患者體溫維持在37℃，輸注的液體先進(jìn)行加溫處理，以流量1 ～3 L/min 的速率進(jìn)行吸氧，將氣管導(dǎo)管與濕熱交換器連接，并調(diào)節(jié)適宜溫度使呼吸氣維持恒溫29 ～32℃，待患者蘇醒后再關(guān)閉，送入病房前先提前半小時(shí)調(diào)節(jié)后室溫22 ～24℃，加蓋棉被，做好保溫。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

麻醉前、手術(shù)開始60 min、術(shù)畢測定體溫，麻醉前、術(shù)畢采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定去甲腎上腺素（NE），采用放射免疫法測定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），麻醉前、術(shù)后24 h 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用免疫散射速率法測定C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），采用免疫比濁法測定免疫球蛋白（IgA、IgG），采用流式細(xì)胞儀測定T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+），術(shù)畢及麻醉清醒后采用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度，采用Steward蘇醒評(píng)分進(jìn)行意識(shí)評(píng)估[6]，記錄兩組患者自主呼吸、拔管、完全清醒、麻醉復(fù)蘇室滯留時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)中低體溫、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)體溫比較

觀察組手術(shù)開始60 min、術(shù)畢體溫明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)體溫比較（℃，x ± s）

2.2 兩組麻醉前、術(shù)畢應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)畢NE、Cor 高于麻醉前，但明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉前、術(shù)畢應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 兩組麻醉前、術(shù)后24 h炎癥反應(yīng)及免疫功能指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后24 h TNF-α、CRP 明顯高于麻醉前，但明顯低于對(duì)照組，IgA、IgG、CD3+、CD4+明顯低于麻醉前，但明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉前、術(shù)后24 h炎癥反應(yīng)及免疫功能指標(biāo)比較（x ± s）

2.4 兩組術(shù)畢及麻醉清醒后意識(shí)評(píng)分和血氧飽和度比較

觀察組麻醉清醒后意識(shí)評(píng)分和血氧飽和度明顯高于術(shù)畢及對(duì)照組麻醉清醒后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)畢及麻醉清醒后意識(shí)評(píng)分和血氧飽和度比較（x ± s）

2.5 兩組麻醉蘇醒情況比較

觀察組拔管、完全清醒、麻醉復(fù)蘇室滯留時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組麻醉蘇醒情況（min，x ± s）

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中低體溫、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為6.25%（3/48）、12.50%（6/48）、6.25%（3/48）， 明顯低于對(duì)照組22.92%（11/48）、29.17%（14/48）、20.83%（10/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方式，能夠使患者產(chǎn)生無痛、記憶缺失、舒適的麻醉效果，有助于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及減少手術(shù)創(chuàng)傷，保障手術(shù)順利進(jìn)行。全身麻醉能夠阻斷中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，消除手術(shù)患者痛覺傳輸信號(hào)，從而在手術(shù)時(shí)令患者不會(huì)感覺到身體的疼痛感，但全身麻醉會(huì)使患者基礎(chǔ)代謝率降低，加上手術(shù)過程中身體暴露較多，易出現(xiàn)低體溫風(fēng)險(xiǎn)，可使麻醉藥物的代謝出現(xiàn)延遲，從而延長蘇醒時(shí)間，另外低體溫會(huì)影響肝臟酶活性，使麻醉藥物代謝受到影響，進(jìn)而對(duì)術(shù)后蘇醒質(zhì)量造成不利影響，低體溫還會(huì)引起全身應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，誘發(fā)血壓、心率升高，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。另外研究顯示，低體溫還可患者凝血功能，也會(huì)增加術(shù)中寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生率，同時(shí)也與切口感染、心肌缺血密切相關(guān)[7-9]。

全程保溫護(hù)理通過圍手術(shù)期的一系列保溫干預(yù)措施有效預(yù)防術(shù)后低體溫發(fā)生，本研究通過術(shù)前訪視的宣傳教育，消除患者術(shù)前負(fù)性情緒，術(shù)中使用暖水袋、棉被、電熱毯等方式維持體溫處于恒溫，同時(shí)全身麻醉機(jī)械通氣時(shí)使用熱濕交換器控制氣管導(dǎo)管內(nèi)的溫度，術(shù)中輸注的血液制品及液體進(jìn)行加溫處理，密切監(jiān)測體溫的變化，術(shù)后做好麻醉蘇醒室及病房的保溫護(hù)理，吸氧時(shí)使用熱濕交換器控制氣管導(dǎo)管內(nèi)的溫度，使患者呼吸道處于恒溫狀態(tài)，通過上述綜合舉措維持患者正常體溫。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉前、手術(shù)開始60 min、術(shù)畢體溫?zé)o明顯變化，提示全程保溫護(hù)理管理在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用能夠穩(wěn)定體溫，降低術(shù)中低體溫對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，提高手術(shù)安全性，可在臨床推廣應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管、完全清醒、麻醉復(fù)蘇室滯留時(shí)間明顯短于對(duì)照組，表明全身麻醉腹腔鏡手術(shù)給予全程保溫護(hù)理管理能夠有助于縮短拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間，改善蘇醒質(zhì)量，與文獻(xiàn)研究相符[10-11]。

麻醉及手術(shù)作為強(qiáng)烈應(yīng)激源均可導(dǎo)致手術(shù)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)，引起去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平升高，另外低體溫會(huì)使神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使血液循環(huán)的外周阻力增加，導(dǎo)致機(jī)體耗氧量增加，也會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可能對(duì)免疫、代謝、呼吸、循環(huán)產(chǎn)生不良影響，影響手術(shù)順利進(jìn)行[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)畢去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇明顯高于麻醉前，但明顯低于對(duì)照組，提示全身麻醉腹腔鏡手術(shù)給予全程保溫護(hù)理管理能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)順利完成提供保障，與文獻(xiàn)研究相符[13]，這是由于術(shù)前訪視的宣傳教育能夠有效緩解患者恐懼及心理壓力，有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中及術(shù)后保溫護(hù)理能夠有效預(yù)防體溫降溫，進(jìn)而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

圍手術(shù)期低體溫會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能及炎癥應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能受到抑制，降低患者抵抗力，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，低體溫也會(huì)使機(jī)體血清炎癥因子分泌增加，增加術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如心肌缺血、凝血功能異常等不良反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h炎癥因子明顯高于麻醉前，但明顯低于對(duì)照組，提示全身麻醉腹腔鏡手術(shù)給予全程保溫護(hù)理管理能夠減輕手術(shù)炎癥反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，IgA、IgG、CD3+、CD4+明顯低于治療前，但明顯高于對(duì)照組，提示全身麻醉腹腔鏡手術(shù)給予全程保溫護(hù)理能夠減提高機(jī)體免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉清醒后意識(shí)評(píng)分和血氧飽和度明顯高于術(shù)畢及對(duì)照組麻醉清醒后，觀察組術(shù)中低體溫、術(shù)中躁動(dòng)、術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明全身麻醉腹腔鏡手術(shù)給予全程保溫護(hù)理管理能夠使患者更快恢復(fù)意識(shí)，降低耗氧量，提高血氧飽和度，減輕低血氧飽和度對(duì)心肌及呼吸的影響，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，這是由于全程保溫護(hù)理能夠降低術(shù)中躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率，從而降低耗氧量，提高血氧飽和度，因而，在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)重視保溫護(hù)理管理，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[15]。

綜上所述，全程保溫護(hù)理管理在全身麻醉腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用能夠穩(wěn)定體溫，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后蘇醒，并提高蘇醒質(zhì)量。