唐明鳳 王開秀

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林 541001

隨著醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，各種外科手術(shù)的開展突飛猛進，面對血源緊缺，術(shù)前根據(jù)患者自身條件采取貯存式自體輸血和/或利用血液回收機行術(shù)中血液回收，已成為節(jié)約用血和血液保護的最佳選擇，同時可預防或減少輸注異體血引起的血源性傳染病及免疫抑制等不良反應(yīng)[1-3]。血供豐富是腦膜瘤的特點，術(shù)中出血較多，貯存式及回收式自體血回輸在腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢已有相關(guān)報道[4-6]，但是針對自體血回輸操作過程中的護理配合及注意事項方面的文獻報道少見。隨著自體輸血在臨床手術(shù)患者身上的推廣和應(yīng)用，逐漸顯露出臨床護士普遍對自體輸血知識的缺乏，使護士在進行術(shù)中回收自體血液過程中及執(zhí)行自體輸血醫(yī)囑時較為盲目，對有可能出現(xiàn)的護理問題無法判斷，缺少有效的護理措施。本研究旨在探討貯存式及回收式自體血回輸在腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院自2012 年9 月至2020 年12 月術(shù)中使用了貯存式和/或回收式自體血回輸?shù)?5 例腦膜瘤手術(shù)患者，包括53 例貯存式自體血回輸和34 例回收式自體血回輸患者，其中有22 例患者同時使用了貯存式和回收式兩種自體血回輸。65 例患者中男26 例，女39 例；年齡17 ～78 歲，平均（51.91±11.01）歲；體重44 ～90 kg，平均（59.74±8.56）kg。本研究通過桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：QTLL202145）。

納入標準：臨床診斷為美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[7]Ⅰ～Ⅲ級的腦膜瘤患者。病理診斷為Ⅰ～Ⅱ級腦膜瘤。

排除標準：無凝血功能障礙及嚴重全身心、肺、肝、腎功能障礙者；術(shù)中同時輸注了自體血和異體血的患者；懷疑惡性腫瘤的腦膜瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 貯存式自體輸血 患者達到采集貯存式自體血的要求，術(shù)前1 ～14 d 內(nèi)進行采集自身血液200 ～800 ml 貯存于輸血科，術(shù)中根據(jù)出血、手術(shù)進展及生命體征情況回輸給患者。

1.2.2 回收式自體輸血 利用自體-3000P 型血液回收機回收術(shù)中自切皮至縫皮過程的無菌、無瘤的術(shù)野出血，在腫瘤分離、切除過程中另備吸引器，嚴格按照血液回收流程對手術(shù)中失血進行回收、抗凝、過濾、洗滌等處理后回輸給患者。

根據(jù)手術(shù)醫(yī)生決定，患者及家屬同意使用術(shù)中自體血回收并簽署知情同意書。

肝素抗凝液的配制：500 ml 氯化鈉注射液內(nèi)加肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H32020612，規(guī)格：2 ml ∶12 500 單位）25 000單位，回收術(shù)野出血前，先吸肝素抗凝液50 ～100 ml預充管道和貯血罐，防止血液在管道內(nèi)或濾網(wǎng)上發(fā)生凝結(jié)。肝素抗凝液與回收血為1 ∶5 ～7，一般滴速為15 ～20 滴/min，術(shù)中根據(jù)出血情況進行調(diào)整，同時，每10 ～15 min 需要對回收罐內(nèi)血液輕輕搖晃，使肝素抗凝液與回收血充分混勻。當出血量達到500 ml 以上時，即可結(jié)合手術(shù)情況及患者生命體征進行回收血的洗滌，并及時回輸給患者。

1.3 觀察指標

①圍術(shù)期間監(jiān)測的術(shù)前、輸血前、輸血后、術(shù)后四個時間段的體溫（temperature，T）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SPO2）的結(jié)果。②患者在術(shù)前、術(shù)后24 h 內(nèi)所做血常規(guī)中的血紅蛋白濃度（hemoglobin of blood，HB）、紅細胞壓積（hematocrit，HCT）、白細胞（white blood cells WBC）、血小板（platelet，PLT）及凝血功能指標中的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）的結(jié)果。③麻醉及手術(shù)記錄中的術(shù)中失血量、輸血量、病程記錄相關(guān)內(nèi)容，護理記錄單記錄的生命體征等。④從手術(shù)室血液回收機使用登記資料中，查看相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并逐一檢查與麻醉記錄和病例資料進行確認。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）、[M（P25，P75）]描述，根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)分布情況，分別采用配對樣本t檢驗（paired-samplesttest）、Mann-whitney 檢驗（曼-惠特尼U）的檢驗和多樣本的秩和檢驗即Kruskal-WallisH檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 貯存式及回收式自體血回輸情況

65 例患者術(shù)中出血共35 600 ml，人均400（300，700）ml；自體血回輸共35 400 ml，人均400（250，650）ml，其中貯存式20 700 ml 和回收式14 700 ml。1 例患者術(shù)中急性大量出血，后面回收的血液未及時與肝素抗凝液充分混合，出現(xiàn)術(shù)中貯血罐內(nèi)凝血，放棄余血。

2.2 圍術(shù)期生命體征監(jiān)測情況

患者在術(shù)中的T、HR、MAP、SPO2維持穩(wěn)定，術(shù)后T、HR、SPO2高于術(shù)前，MAP 低于術(shù)前；術(shù)前、輸血前、輸血后、術(shù)后的T、HR、MAP、SPO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 圍術(shù)期生命體征監(jiān)測情況[n=65，M（P25，P75）]

2.3 圍術(shù)期血常規(guī)及凝血功能檢查情況

術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)檢查：術(shù)后WBC 高于術(shù)前，HB、HCT、PLT 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），但是均在正?？煽胤秶鷥?nèi)，尚未達到輸異體血指征；術(shù)前和術(shù)后凝血功能檢查：術(shù)后PT高于術(shù)前，TT、APTT、FIB 均低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 圍術(shù)期血常規(guī)及凝血功能檢查情況（n=65）

3 討論

通過回顧性對腦膜瘤圍手術(shù)期采用貯存式和回收式自體輸血的觀察研究，在一定出血范圍內(nèi)，兩種自體輸血方式都是安全、有效的，可避免或減少輸注異體血補充血容量，為臨床用血、保護血源、節(jié)約用血提供新思路，具有廣闊的應(yīng)用前景。在腦膜瘤手術(shù)患者中，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者情況從術(shù)前貯存式和/或術(shù)中回收式兩種自體血回輸方面著手考慮減少對異體血源的需求。

3.1 根據(jù)患者情況決定輸血方式

根據(jù)腦膜瘤患者的基本情況、病變部位、腫瘤大小、腫瘤血供、術(shù)中出血等評估，在術(shù)前采取貯存式自體血保存，術(shù)中回輸和/或術(shù)中采取回收式自體血回輸均是安全可靠的，不僅節(jié)約血源，還可以避免輸注異體血導致的疾病傳播和免疫抑制等風險。另外，術(shù)中自體血回收能及時、快速補充血容量，為短期內(nèi)大出血患者節(jié)省了寶貴的時間[8-10]。

3.2 醫(yī)護有效溝通，可提高患者的安全保障

手術(shù)團隊之間必須做好有效溝通，術(shù)前及術(shù)中對患者做好充分的評估和準備。術(shù)中出現(xiàn)出血量增加時，巡回護士及時配合麻醉醫(yī)生做好貯存血的請領(lǐng)回輸工作和/或洗滌回收后的自體血回輸?shù)臒o縫隙護理配合工作，維持循環(huán)穩(wěn)定，可減少患者低循環(huán)灌注的風險。

3.3 密切關(guān)注手術(shù)進展，防止術(shù)中血液污染

洗手護士需要掌握手術(shù)步驟和了解相關(guān)解剖知識，關(guān)注手術(shù)進展，回收式自體血操作中要嚴格執(zhí)行術(shù)中無菌技術(shù)，避免人為污染[11]，疑似污染時立即停止血液回收。術(shù)中出現(xiàn)如額竇開放、乳突氣房開放等異常情況以及術(shù)中使用消毒液處理術(shù)野時必須停止術(shù)野出血的回收。在分離、切除腫瘤之前即可根據(jù)回收的血量及時進行清洗、備用[12]，分離、切除腫瘤時提供另外一套吸引裝置。隨著科技的發(fā)展，回收式自體血在腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用也不斷推進，目前有報道在切除腫瘤過程中，出血量較多時，使用血液回收機聯(lián)合安裝白細胞過濾器處理后的回收自體血中的腫瘤細胞不足以導致轉(zhuǎn)移的潛能[13-14]，可根據(jù)患者的各項監(jiān)測指標決定是否繼續(xù)洗滌術(shù)中回收的自體血，來維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，這個將是今后的研究和發(fā)展方向。

3.4 從多個細節(jié)做好血液保護

首先是吸引器的吸力控制在0.02 mp（20 kp）以內(nèi)為宜，吸引力太大，容易造成紅細胞破壞。其次是肝素的正確保存和使用，避免使用溫箱內(nèi)加熱的氯化鈉注射液配制肝素抗凝液，否則溫度過高會影響肝素的活性，達不到抗凝作用；在短時間內(nèi)出血較多時，巡回護士要及時加快肝素抗凝液的滴速，并增加搖動儲血罐的次數(shù)，防止發(fā)生凝血，浪費血液。經(jīng)洗滌處理好的自體血要盡快回輸給患者，如果患者生命體征穩(wěn)定的情況下，可將暫時不回輸?shù)淖泽w血放4℃冰箱冷藏，時間不超過24 h。同時必須經(jīng)兩人核對后在血袋包裝上做好詳細的患者信息標識，手術(shù)結(jié)束后需要與病房護士做好詳細的交接，防止輸錯血等嚴重事故的發(fā)生[15]。

隨著腦膜瘤患者在圍手術(shù)期采用貯存式和/或回收式兩種自體輸血方式的推廣應(yīng)用，手術(shù)室護理工作者需要加強護理團隊的專業(yè)學習，制訂安全有效的自體輸血護理措施，在術(shù)前、術(shù)中與手術(shù)團隊進行及時、有效的溝通和準確的護理配合，對腦膜瘤手術(shù)患者術(shù)中的安全有著重要意義。