鄧銳穎

南寧市第一人民醫(yī)院老年病科，廣西南寧 530022

醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生與護(hù)士相互協(xié)作的新型工作模式，由醫(yī)護(hù)人員共同計(jì)劃、決策、制訂目標(biāo)與解決問題，保障患者治療有效性與安全性，提高醫(yī)護(hù)患滿意度。但我國醫(yī)護(hù)一體化未形成標(biāo)準(zhǔn)化的制度與流程，內(nèi)容空泛、淺顯，在實(shí)際應(yīng)用中容易出現(xiàn)各種問題、風(fēng)險(xiǎn)，可能降低護(hù)理質(zhì)量[1-2]。目前，大部分臨床研究主要闡述醫(yī)護(hù)一體化具體實(shí)施過程，而對該模式在實(shí)施中存在的問題、解決方案缺乏具體報(bào)道。因此，需采用科學(xué)的方法或工具評價(jià)和分析醫(yī)護(hù)一體化工作流程各環(huán)節(jié)，找出高風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂針對性改進(jìn)措施，解決問題。失效模式與效應(yīng)分析是一種預(yù)見性、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評估管理方法，可評估醫(yī)護(hù)工作中存在的問題，找出風(fēng)險(xiǎn)因子，分析原因，制訂改進(jìn)措施，提高護(hù)理質(zhì)量[3-4]。基于此，本研究將失效模式與效應(yīng)分析法應(yīng)用于醫(yī)護(hù)一體化工作流程中，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化管理失效模式與效應(yīng)分析模式，分析應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下，選取2017 年2 月至2018 年1 月南寧市第一人民醫(yī)院老年病科（我科）住院患者納入對照組（225 例），2018 年6 月至2019 年5 月我科住院患者納入研究組（246 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬對研究知情同意，并簽署知情同意協(xié)議；符合收治住院標(biāo)準(zhǔn)，即生命體征、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)不穩(wěn)定且需進(jìn)一步留觀、治療；具有正常交流能力；經(jīng)生化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等客觀檢查確診疾病；均為老年病科患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染病；有精神障礙；意識不清；合并惡性腫瘤；排除同時(shí)參與其他研究的老年病科患者。對照組男115 例，女110 例；年齡55 ～85 歲，平均（61.48±6.89）歲；住院時(shí)間3 ～12 d，平均（6.96±1.28）d。研究組男125 例，女121 例；年齡58～87歲，平均（62.57±6.95）歲；住院時(shí)間3～13 d，平均（6.85±1.37）d。兩組患者性別比例、年齡、住院時(shí)間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組僅實(shí)施常規(guī)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)：由醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行診療、護(hù)理和查房，共同告知疾病病因、治療及注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，出院時(shí)指導(dǎo)按時(shí)用藥、健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)。

研究組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析管理，具體如下：（1）確認(rèn)主題。為提高老年病科病房醫(yī)護(hù)一體化工作的安全性和質(zhì)量水平，列出可能存在風(fēng)險(xiǎn)的流程，分析和選擇其中高風(fēng)險(xiǎn)的流程，并作出改進(jìn)建議；（2）組建失效模式與效應(yīng)分析小組。根據(jù)主題，組建涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、康復(fù)醫(yī)學(xué)及藥學(xué)等多個(gè)學(xué)科的醫(yī)護(hù)一體化管理小組。小組成員包括副主任醫(yī)師1 人、主治醫(yī)師1 人、護(hù)理部副主任護(hù)師1 人、副主任護(hù)師1 人、藥劑科主治醫(yī)師1 人、康復(fù)科主任醫(yī)師1 人等。組員需熟悉所研究主題及FMEA 的具體流程和細(xì)則；（3）培訓(xùn)。由副主任護(hù)師作為發(fā)起人，組織小組成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和培訓(xùn)內(nèi)容包括失效模式與效應(yīng)分析的發(fā)展、應(yīng)用領(lǐng)域、原理與基本步驟、臨床應(yīng)用案例分析，經(jīng)理論考核和小組案例分析，評價(jià)小組成員學(xué)習(xí)成果，確保其具有較好失效模式與效應(yīng)分析的分析能力；（4）繪制流程圖。小組成員共同分析病房醫(yī)護(hù)一體化工作流程，收集整理以往護(hù)理資料，繪制出流程圖。醫(yī)護(hù)一體化工作流程：接診→診治→治療及護(hù)理→健康宣教→康復(fù)指導(dǎo)→出院指導(dǎo)→出院后隨訪，包括7 個(gè)主流程、16 個(gè)子流程（圖1）；（5）識別潛在失效模式。小組成員按照流程圖逐個(gè)開展，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，對流程中各環(huán)節(jié)列出可能會出錯(cuò)流程，判斷出錯(cuò)后會有多嚴(yán)重的后果。識別出潛在的失效模式，分析失效原因及其影響；（6）計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值。對潛在失效模式計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN），并進(jìn)行排列優(yōu)先次序，確定優(yōu)先整改的失效模式，制訂并實(shí)施改善措施。首先，確定并列出所有潛在失效模式，分析潛在失效模式、失效原因與失效影響。其次，計(jì)算出每一失效模式的RPN。RPN 為發(fā)生的可能性、偵測的可能性和嚴(yán)重性的乘積，分別以1 ～10 分表示。小組成員就以下問題充分討論且取得一致性并予評分：①發(fā)生的可能性。失效模式發(fā)生可能性多高？1 分表示“發(fā)生可能性非常低”，10 分表示“發(fā)生可能性非常高”；②偵測的可能性。若失效模式發(fā)生，被偵測到的可能性多高？1 分表示“被偵測到可能性非常高”，10 分表示“被偵測到可能性非常低”；③嚴(yán)重性。若失效模式發(fā)生，損傷發(fā)生的可能性多高？1 分表示“損傷可能性非常低”，10 分表示“損傷可能性非常低”。最后，根據(jù)評價(jià)結(jié)果和RPN 分值的排序結(jié)果，確定潛在失效模式和整改順序。當(dāng)潛在失效模式的RPN＞125 時(shí)，立即結(jié)合信息資料，制訂改善措施，實(shí)施整改，并評估效果。

圖1 病房醫(yī)護(hù)一體化工作流程圖

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①失效模式RPN[4]：計(jì)算對失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前后的RPN。RPN 為發(fā)生的可能性、偵測的可能性和嚴(yán)重性的乘積，每個(gè)可能性1 ～10 分，RPN 總分為1000 分，RPN 分值越高，說明該模式失效的風(fēng)險(xiǎn)越大。②不良事件發(fā)生率：觀察和記錄兩組的不良事件發(fā)生率，包括執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫等。③護(hù)理工作質(zhì)量[5]：參考自制的《病房護(hù)理工作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，由護(hù)士長評價(jià)實(shí)施改進(jìn)措施前后的病房二級質(zhì)控中各護(hù)理工作質(zhì)量，包括病房管理、護(hù)士管理、藥品管理、護(hù)理安全，每項(xiàng)滿分均為100 分，對比質(zhì)量評分。Chronbach’s α 系數(shù)為0.915，效度0.859。④醫(yī)護(hù)患滿意度：自制《患者滿意度調(diào)查表》（Chronbach’s α 系數(shù)為0.934，效度0.822）[6]及醫(yī)護(hù)一體化工作中醫(yī)生滿意度調(diào)查表（Chronbach’s α 系數(shù)0.896，效度0.831）[7]、護(hù)士滿意度調(diào)查表（Chronbach’s α 系數(shù)0.825，效度0.867）[8]，三者互相評價(jià)實(shí)施整改措施前后1 年內(nèi)的病房患者、醫(yī)生（8 例）、護(hù)士（10 例）滿意度?？偡志鶠?00 分，分為非常滿意（100 ～90 分）、比較滿意（89～60分）、不滿意（59～0分），滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以[n（%）]、均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RPN比較

研究組RPN 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組RPN比較（分，x ± s）

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

研究組不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理工作質(zhì)量評分比較

研究組護(hù)理工作質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理工作質(zhì)量評分比較（分，x ± s）

2.4 兩組醫(yī)護(hù)患滿意度比較

研究組醫(yī)護(hù)患滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組醫(yī)護(hù)患滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式改變，人們對健康逐漸重視，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為臨床護(hù)理發(fā)展的重要部分。醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生與護(hù)士都認(rèn)可和接收彼此之間的行為、責(zé)任職能，共同實(shí)現(xiàn)雙方的目標(biāo)，雙方相互信任、協(xié)作的醫(yī)護(hù)共同工作模式。該工作模式不僅節(jié)省人力成本，還優(yōu)化工作流程，提高工作效率。但我國臨床醫(yī)護(hù)一體化工作模式開展尚不成熟，多停留于醫(yī)護(hù)查房、培訓(xùn)層面，不同等級或區(qū)域的醫(yī)院還存在差異性，需不斷探索適宜的醫(yī)護(hù)工作模式[9]。

失效模式與效應(yīng)分析法是醫(yī)療行業(yè)常用的分析方法，通過利用根源分析、關(guān)鍵控制點(diǎn)等工具，對工作流程進(jìn)行評估，分析其中存在的缺陷、不足和問題的根本原因，并改造工作流程，以杜絕不良事件的發(fā)生。有研究[10-11]提出，將失效模式與效應(yīng)分析法應(yīng)用于臨床護(hù)理服務(wù)工作或護(hù)理管理中，以提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全性。故本研究嘗試將其應(yīng)用于醫(yī)護(hù)一體化工作流程中，結(jié)果顯示，經(jīng)失效模式與效應(yīng)分析管理后，醫(yī)護(hù)患滿意度顯著高于管理前（P＜ 0.05）。由此提示，失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)護(hù)一體化工作流程中應(yīng)用可有效提高醫(yī)護(hù)患滿意度。分析原因，醫(yī)護(hù)患滿意度與護(hù)理質(zhì)量、不良事件發(fā)生息息相關(guān)，不良事件發(fā)生會導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量降低，影響患者治療效果、安全性，還可能造成醫(yī)療事故，使醫(yī)護(hù)患之間的關(guān)系處于互不信任的狀態(tài)，從而導(dǎo)致滿意度降低[12]。在本研究中，研究組護(hù)理工作質(zhì)量評分高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜ 0.05），表明失效模式與效應(yīng)分析可顯著提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)患滿意度。毛響等[13]研究報(bào)道，失效模式與效應(yīng)分析可預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后低體溫、低氧血癥、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良事件發(fā)生；王蘭英等[14]報(bào)道失效模式與效果分析可降低重癥患者氣管插管非計(jì)劃性拔管、壓力性損傷、局部皮膚過敏、口腔感染等不良事件發(fā)生率；鄧銳穎等[15]也報(bào)道失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)護(hù)一體化、臨床護(hù)理、護(hù)理不良事件管理工作中應(yīng)用價(jià)值較高，可顯著提高護(hù)理工作質(zhì)量。究其原因，失效模式與效應(yīng)分析可以幫助醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)評估各項(xiàng)護(hù)理程序，識別出護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并通過量化指標(biāo)管理和改進(jìn)關(guān)鍵項(xiàng)目，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的優(yōu)化。在醫(yī)護(hù)一體化工作流程中，大多數(shù)不良事件發(fā)生主要因處于不完善的工作模式而導(dǎo)致自身行為偏差，而失效模式與效應(yīng)分析恰好能暴露醫(yī)護(hù)一體化工作流程中的潛在漏洞，例如協(xié)助翻身次數(shù)減少、查房次數(shù)少、導(dǎo)管連接不固定、未制動(dòng)躁動(dòng)患者等，進(jìn)而引起壓瘡、跌倒、導(dǎo)管脫落等不良事件發(fā)生。通過針對高危因子，制訂和落實(shí)改進(jìn)措施，使流程更系統(tǒng)化、層次化，有助于前瞻性預(yù)防護(hù)理不良事件，使醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)[16-17]。同時(shí)在多學(xué)科合作條件下，開展失效模式與效應(yīng)分析實(shí)踐，能多角度、多層面分析失效模式，促進(jìn)改進(jìn)措施有效落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作能力，確保醫(yī)護(hù)人員順利完成分管工作，使醫(yī)療服務(wù)工作各流程銜接流程，提高護(hù)理質(zhì)量和效率，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)患滿意度[18]。護(hù)理質(zhì)量提升、不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低主要取決于規(guī)范醫(yī)護(hù)合作的工作流程，確保護(hù)理干預(yù)的有效性和安全性[19]，而本研究結(jié)果顯示，研究組的RPN 低于對照組（P＜ 0.05）。這表明失效模式與效應(yīng)分析可確保醫(yī)護(hù)一體化工作流程各項(xiàng)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)被控制在最小范圍內(nèi)，保證護(hù)理的安全性和有效性，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高、不良事件發(fā)生率的降低。這是因?yàn)橥ㄟ^界定流程圖，對醫(yī)護(hù)一體化工作進(jìn)行全過程風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)值評價(jià)，篩選出RPN＞125 的失效模式，根據(jù)失效原因，制訂改善行動(dòng)的計(jì)劃，明確改進(jìn)措施落實(shí)的責(zé)任部門、醫(yī)護(hù)人員，確保改進(jìn)措施具體落實(shí)，進(jìn)而去除失效的因素，降低失效模式的風(fēng)險(xiǎn)值[20]。

綜上所述，失效模式與效應(yīng)分析可以識別、控制醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)潛在問題的發(fā)生，優(yōu)化工作流程，增強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生，提高醫(yī)護(hù)患滿意度。