馬力忠 梁桂明 葛曉寧

廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科，廣東中山 528403

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺部原因?qū)е碌囊环N臨床綜合征，具有較高的病死率，患者的主要特征為頑固性低氧血癥，針對此類患者在實際治療中的難度相對較大，其發(fā)病機制主要是因為肺血管出現(xiàn)較為嚴重的肺水腫，血管通透性增加，肺水腫嚴重程度和ARDS 患兒預(yù)后有緊密的相關(guān)性[1]。對患兒實施合理有效的液體管理并監(jiān)測其血流動力學是目前治療中的主要環(huán)節(jié)[2]。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse-indicator continuous cardiac output monitoring，PICCO）在血流動力學檢測以及容量管理中廣泛應(yīng)用，具有操作簡便的特點，可以為ARDS 患兒的治療提供指導，原因在于其可以及時有效地動態(tài)監(jiān)測患兒心排量情況以及肺水情況，降低干擾容量的同時有效推動容量監(jiān)測效果的提高。相關(guān)研究指出，在診斷肺水腫中，PICCO 具有一定的優(yōu)勢，本研究將PICCO 應(yīng)用在ARDS 患兒中，了解其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2022 年10 月中山市博愛醫(yī)院收治的60 例ARDS 患兒，采用隨機數(shù)表法分為兩組，納入標準：①依據(jù)柏林定義診斷標準確診為ARDS 的患兒；②急性起病時間在7 d 內(nèi)；③胸部影像學檢查（胸片或CT）提示單側(cè)或雙側(cè)肺部有新的、急性滲出；④不能用液體超負荷和心功能衰竭解釋的肺水腫；⑤除外圍生期相關(guān)肺部疾病。⑥均知曉本研究，且簽訂同意書。排除標準：①存在置管禁忌證；②存在心源性水腫；③出血性休克；④部分疾病PICCO 可能不準確，如三尖瓣反流、明顯心內(nèi)分流。研究組30 例，男19 例，女11 例，年齡3 ～14 歲，平均（8.44±1.68）歲，發(fā)病原因：腹腔感染3 例，白血病并肺部感染5 例，重癥肺炎7 例，15 例嚴重膿毒血癥。對照組30例，男20例，女10例，年齡2～15歲，平均（8.63±1.77）歲，發(fā)病原因：腹腔感染2 例，15 例嚴重膿毒血癥，白血病并肺部感染5 例，重癥肺炎8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究組 進行3F，pv2013I07-a 導管的放置，位置為股動脈，連接到存在PICCO 的監(jiān)護儀上，對患兒的血管外肺水指數(shù)、心輸出量、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)以及全心舒張末期容積指數(shù)等指標進行監(jiān)測[4]。每一次測量血管外肺水指數(shù)需要使用預(yù)設(shè)容積且低于8℃的生理鹽水，快速注入之后進行測量，注入位置選擇在中心靜脈導管和溫度探頭相連接的位置，測量3 次，選擇平均值。

監(jiān)測指標：胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)。如果血管外肺水指數(shù)≤10 ml/kg，同時胸腔內(nèi)血容量指數(shù)≤1000 ml/m2，說明容量不足可以進行補液[5]。如果血管外肺水指數(shù)≤10 ml/kg，同時胸腔內(nèi)血容量指數(shù)＞1000 ml/m2，可以給予適當?shù)囊毫縖6]。平均動脈壓低于同齡兒童正常值，可以給予血管活性藥物，但是并不擴容，血管活性藥物可以選擇多巴胺、去甲腎上腺素。如果血管外肺水指數(shù)＞10 ml/kg，限制液量同時給予患兒利尿治療[7]。

1.2.2 對照組 頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導管，給予有創(chuàng)血壓檢測管理，如果實際中患兒的中心靜脈壓≤8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），就需要適當?shù)剡M行補液操作，劑量在5 ～10 ml/kg；如果中心靜脈壓在10 mmHg，可以適當?shù)剡M行補液操作，但如果其已經(jīng)＞12 mmHg，就無須給予補液。

1.3 觀察指標

①比較兩組的治療情況，指標包含ICU 住院時間、機械通氣時間以及藥物應(yīng)用時間（血管活性藥物）。②比較兩組28 d 病死率。③比較兩組治療后第2 天、第3 天、第5 天和第7 天的氧合指數(shù)[動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧氣的濃度（FiO2）]、血乳酸監(jiān)測水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

研究組患兒藥物應(yīng)用時間、機械通氣時間以及ICU 住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組治療情況比較（d，x ± s）

2.2 兩組28 d病死率比較

研究組患兒病死2 例，對照組患兒病死8 例，占比分別為6.67%、26.67%，研究組28 d 病死率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.846，P=0.036）。

2.3 兩組氧合指數(shù)、血乳酸監(jiān)測水平比較

研究組患兒氧合指數(shù)、血乳酸監(jiān)測水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組氧合指數(shù)、血乳酸監(jiān)測水平比較（x ± s）

3 討論

面對液體管理帶來的困難問題，實施合適液體管理是搶救患兒的成功關(guān)鍵點[8]。隨著對血流動力學改變的深入研究，監(jiān)測手段也逐漸豐富[9]。Swan-Ganz 導管可以幫助臨床醫(yī)師得到準確的數(shù)據(jù)，但是其在臨床中使用較多年，并沒有直接證據(jù)可以證明Swan-Ganz導管可以改善患者病死概率[10]，且其專業(yè)技術(shù)要求高、價格昂貴、并發(fā)癥多，未能在兒科廣泛開展。

在ARDS 患兒治療中，常規(guī)操作方式為CVP，液體復(fù)蘇可以促使CVP 保持在9 ～12 mmHg，屬于評價液體符合的其中一項指標，但是在管理患兒時，中心靜脈壓會受到較多因素的影響，如血管活性藥物、心臟結(jié)構(gòu)病變、肺順應(yīng)性、血管順應(yīng)性等[11]。ARDS 患兒的肺部血管具有較高的滲透性，其中傳統(tǒng)治療方式治療效果具有一定的局限性。而PICCO 具有操作簡單以及創(chuàng)傷小等多種優(yōu)勢，而且還不會受到患兒的呼吸以及心肌順應(yīng)性的影響，能夠?qū)崟r監(jiān)測其血流動力學和血容量變化，有助于指導其治療方案的制訂，能夠有效彌補CVP 監(jiān)測在液體管理方面的不足。

PICCO 在近年來被較多醫(yī)師所接受，這種監(jiān)測方法創(chuàng)傷比較小，同時監(jiān)測指標更加豐富，可以持續(xù)監(jiān)測心排量，從壓力監(jiān)測逐漸發(fā)展成為容量監(jiān)測，不僅可以監(jiān)測肺水情況，還可以減少干擾容量判斷因素[12]。PICCO 無論是應(yīng)用于容量管理中，還是應(yīng)用于血流動力學檢測中，均不需要將創(chuàng)傷性肺動脈和導管進行連接，操作較為簡便，有助于檢測，能夠為ARDS 患兒提供一定指導，而將其應(yīng)用于ARDS 患兒的治療中，可以有效監(jiān)測患兒的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)等指標，具有指導容量復(fù)蘇以及液體管理的效果，進而為患兒的早日康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，研究組藥物應(yīng)用時間、ICU住院時間、機械通氣時間短于對照組（P＜ 0.05），提示PICCO 技術(shù)可以準確地指導和評估ARDS 患兒的液體管理效果，減少住院所需要的費用和時間，同時還可以降低患兒病死率。本研究結(jié)果顯示，研究組28 d 病死率低于對照組（P＜ 0.05）。PICCO 具有反應(yīng)時間短以及應(yīng)用范圍廣等多種優(yōu)勢，將其應(yīng)用于ARDS 患兒的治療中，可以保證其依據(jù)相關(guān)要求動態(tài)地對患兒的心臟功能以及血管阻力等情況進行監(jiān)測，便于及時調(diào)整治療方案，為其提供良好的治療指導，改善病情，縮短ICU 住院時間。

乳酸指標可以反映出氧供不足和組織灌注，乳酸重度的關(guān)鍵點在于氧代謝障礙[13]。PaO2/FiO2可以及時反映出肺部換氣功能，在診斷疾病中屬于重要的一項指標，同時也可以根據(jù)結(jié)果對患兒病情進行分級[14-15]。PICCO 通過對患兒血壓以及PaO2/FiO2等實施動態(tài)連續(xù)監(jiān)測，有助于醫(yī)師更為快速準確地評估其心功能和外周血管情況。本研究結(jié)果顯示，研究組氧合指數(shù)監(jiān)測水平高于對照組（P＜ 0.05），提示PICCO 可以降低血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，ELWI），保持液體負平衡，改善身體缺氧狀態(tài)，提高患兒生存概率，縮短住院和機械通氣時間。

本研究從人性化的角度探討如何將人性化治療融入ARDS 患兒監(jiān)測中，通過從人性需求方面來改善患兒的舒適度，而采用PICCO 患兒能夠有效提升其舒適度，有助于指導其液體管理。本研究開展過程中，受樣本選取例數(shù)、隨訪時間等方面的限制，使得對結(jié)果的判定存在局限性。后期臨床工作當中，還需多中心研究、增加病例數(shù)，開展更加深入性的研究和分析，最終達到提高結(jié)果判定的科學性和可靠性的目的。

綜上所述，對ARDS 患兒監(jiān)測過程當中，PICCO在指導小兒ARDS 液體管理方面有一定的價值，值得臨床上進一步總結(jié)及推廣應(yīng)用。