韓麗紅 王育民 張巧玲 馮榮光 李雅如

內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

過敏性鼻炎及其并發(fā)癥（鼻竇炎、腺樣體肥大）是兒童常見的上氣道炎性疾病，可單一存在，亦可并發(fā)共存，單一發(fā)病可引起慢性咳嗽，共存更易引起慢性咳嗽。兒童慢性咳嗽的病因常錯綜復雜，其中鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大等上氣道炎癥（上氣道咳嗽綜合征）是引起慢性咳嗽的常見原因[1]，但過敏性鼻炎及其并發(fā)癥的患兒常因鼻咽部表現(xiàn)隱匿或不典型，易被漏診誤診，鑒于此，本研究回顧性總結(jié)分析2021 年1—12 月內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒科（我科）診治的既往曾被誤診為其他疾病的51 例慢性咳嗽患兒的臨床資料，期望能為基層醫(yī)生在臨床工作中盡快明確兒童慢性咳嗽的病因診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月我科診治的既往曾誤診為其他疾病的51 例過敏性鼻炎及并發(fā)癥相關(guān)慢性咳嗽患兒，男29 例，女22 例；年齡3～9 歲，平均（4.98±1.61）歲。所有患兒既往無心臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病史，就診主訴均為咳嗽＞4 周，咳嗽病程1 ～5 個月，平均（1.80±0.94）個月，胸部X線片或肺CT 檢查正常，既往均未完善耳鼻喉相關(guān)檢查，其中6 例為家長拒絕進一步檢查。本研究所有入組患兒臨床資料的收集均得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 詢問病史 詳細詢問咳嗽性質(zhì)及發(fā)作時間和體位特點、伴發(fā)癥狀、呼吸傳染病接觸史、過敏性相關(guān)病史及家族史。

1.2.2 體格檢查 尤其關(guān)注患兒變應性面部體征、鼻腔黏膜改變或分泌物、咽后壁濾泡增生及分泌物附著和肺部聽診情況。

1.2.3 輔助檢查 ①電子鼻咽喉鏡檢查：觀察鼻腔及鼻竇黏膜情況、是否有分泌物及性質(zhì)、腺樣體是否肥大；②鼻竇CT 掃描：協(xié)助明確鼻竇情況；③過敏原檢測：協(xié)助提示是否存在過敏體質(zhì)；④肺功能檢測及激發(fā)試驗：除外存在小氣道通氣功能障礙、氣道高反應等。

1.2.4 診斷標準 ①過敏性鼻炎：噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞出現(xiàn)2 個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1 h 以上，伴有呼吸道癥狀（咳嗽、喘息等）和眼部癥狀（包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等）等其他伴隨疾病癥狀；檢查常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；過敏原檢測至少1 種過敏原SPT 和/或血清特異性IgE 陽性；考慮診斷[2]；②腺樣體肥大：電子鼻咽喉鏡檢查腺樣體占后鼻孔2/3 以上考慮診斷[3]；③鼻竇炎：鼻塞、黏（膿）性鼻涕、顏面部疼痛或頭痛，嚴重者多伴發(fā)熱，查體鼻甲黏膜充血腫脹、鼻腔及鼻道有黏（膿）性分泌物、并可見咽后壁黏（膿）性分泌物附著，可伴顏面鼻竇部位壓痛等可考慮診斷。鼻竇CT 顯示黏膜增厚＞4 mm 或有液平是鼻竇炎特征性表現(xiàn)[4]。

1.2.5 治療 參照《中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019 年版）》[5]和《兒童上氣道炎癥性疾病聯(lián)合治療專家共識》[6]，對所有患兒據(jù)病因診斷予相應治療：①過敏性鼻炎。予生理鹽水噴鼻日3 次，糠酸莫米松鼻噴霧劑每個鼻孔日1 次噴鼻、西替利嗪每日1 次口服；②過敏性鼻炎伴腺樣體肥大。在上述過敏性鼻炎治療基礎上加孟魯司特鈉每日1 次口服；③過敏性鼻炎伴鼻竇炎。予生理鹽水沖洗鼻腔日2 次，糠酸莫米松鼻噴霧劑每個鼻孔日1 次噴鼻、氨溴索、西替利嗪、鼻淵通竅顆粒、阿莫西林-克拉維酸鉀或頭孢克洛口服；④過敏性鼻炎-鼻竇炎伴腺樣體肥大。在上述過敏性鼻炎伴鼻竇炎治療基礎上加孟魯司特鈉每日1 次口服；⑤同時，所有患兒規(guī)避過敏原及可疑誘發(fā)癥狀加重因素，預防著涼、合理飲食，嚴格遵醫(yī)囑治療，分別于治療后2 周、1 個月、3 個月呼吸專科門診隨訪，予個體化調(diào)整治療方案，如有病情變化及時復診。

1.2.6 療效評價標準 患兒鼻癢、流涕、鼻塞、張口呼吸、打鼾等相關(guān)臨床癥狀和咳嗽消失，無復發(fā)，則為顯效；以上相關(guān)臨床癥狀和咳嗽有所改善，則為有效；相關(guān)臨床癥狀和咳嗽無任何改善，甚至有所加重，則為無效[7]。

1.3 統(tǒng)計學處理

通過院內(nèi)電子病例系統(tǒng)獲取患兒臨床資料，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用[n（%）]描述，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

51 例患兒中，均以咳嗽為主要癥狀，咳嗽有痰36 例（70.6%），黏稠或黃綠膿痰21 例（41.2%），干咳15 例（29.4%），晨起咳嗽40 例（78.4%），夜間咳嗽25 例（49.0%），活動后咳嗽18 例（35.3%），具體鼻咽部癥狀分布詳見表1。所有患兒查體肺部聽診未聞及干、濕性啰音，鼻咽部體征及占比詳見表2。

表1 51例患兒鼻咽部癥狀分布情況

表2 51例患兒鼻咽部體征分布情況

2.2 誤診情況

本組患兒既往被誤診為咳嗽變異性哮喘19 例（37.3%）、反復呼吸道感染12 例（23.5%）、過敏性咳嗽6 例（11.8%）、慢性支氣管炎5 例（9.8%）、感染后咳嗽3 例（5.9%）、心因性咳嗽2 例（3.9%）、抽動障礙4 例（7.8%）。

2.3 確診結(jié)果

所有患兒經(jīng)由呼吸?？漆t(yī)生詳盡詢問病史、細致查體、完善相關(guān)輔助檢查，最后確診為單純過敏性鼻炎6 例（11.8%），其余45 例（88.2%）皆為復合病因，分別為過敏性鼻炎伴腺樣體肥大18 例（35.3%）、過敏性鼻炎伴鼻竇炎22 例（43.1%）、過敏性鼻炎-鼻竇炎伴腺樣體肥大5 例（9.8%）。

2.4 治療效果及預后

所有患兒經(jīng)2 周治療后咳嗽均有好轉(zhuǎn)，38 例（74.5%）顯效，13 例（25.5%）有效，繼續(xù)鞏固治療滿1 個月后隨訪，其中44 例（86.3%）患兒癥狀體征基本消失，予個體化調(diào)整治療滿3 個月后隨訪無復發(fā)，余7 例雖有效但效果不徹底，因該7 例患兒皆合并腺樣體肥大且存在睡眠呼吸障礙，耳鼻喉會診建議行腺樣體切除手術(shù)，后隨訪咳嗽緩解無復發(fā)。

3 討論

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程＞4 周且胸部X 線片未見明顯異常者[8]，但慢性咳嗽只是一個癥狀診斷，準確的病因診斷才是合理有效治療的基礎和前提，然而引起慢性咳嗽的病因種類繁多。朱煉兵等[9]研究指出，兒童慢性咳嗽與耳鼻咽喉疾病密切相關(guān)，其中前三位分別是鼻竇炎、鼻息肉占26.18%，變應性鼻炎占19.81%，扁桃體及腺樣體疾病占17.92%。蘇玉潔等[10]研究中也指出上氣道咳嗽綜合征常見病因是鼻竇炎、鼻炎-鼻竇炎、變應性鼻炎。也有研究提出過敏性鼻炎和腺樣體肥大兩者互相影響，而且過敏性鼻炎是慢性鼻竇炎、鼻息肉的誘發(fā)因素[11]。國外學者進行的研究認為腺樣體肥大的危險因素包括過敏性鼻炎，腺樣體肥大在過敏性鼻炎中的發(fā)生率更高[12]。2019 年多中心研究指出兒童慢性濕性咳嗽病因構(gòu)成比中，過敏性鼻炎及并發(fā)癥相關(guān)的上氣道咳嗽綜合征居于首位[13]。綜上，兒童過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大易并發(fā)存在，且亦易引起慢性咳嗽。

本研究51 例慢性咳嗽患兒中誤診為咳嗽變異性哮喘者最多，為19 例，占比37.3%，咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽中最常見的原因[14]，該19 例患兒因存在鼻后滴漏，常因睡眠翻身體位變動而誘發(fā)“夜咳”或劇烈活動鼻道分泌物刺激出現(xiàn)“運動后咳嗽”假象，胸部X 線片檢查未見異常，因此首診醫(yī)師誤診為咳嗽變異性哮喘。51 例患兒中誤診為反復上呼吸道感染12 例（23.5%），主要是該部分患兒常因接觸冷空氣、未知過敏原等刺激后出現(xiàn)流涕、鼻塞、打噴嚏、咽部不適感，伴晨起咳嗽，癥狀?？勺孕芯徑?，再次接觸刺激因素癥狀反復出現(xiàn)，行血常規(guī)及胸片正常，故誤診為反復上呼吸道感染。本研究中有6 例（11.8%）誤診為過敏性咳嗽，因該6 例患兒既往有濕疹等過敏性病史，接觸刺激因素后咳嗽明顯，查體及胸片無異常，予口服抗過敏藥物治療咳嗽略有減輕，故誤診。5 例患兒（9.8%）誤診為慢性支氣管炎，該部分患兒表現(xiàn)為晨起、活動后陣咳并有痰，咳嗽遷延不愈故誤診為慢性支氣管炎。此外誤診為感染后咳嗽有3 例（5.9%），該3 例患兒病初時打噴嚏、鼻塞、流涕為主，鼻部癥狀減輕后轉(zhuǎn)為以咳嗽為主要表現(xiàn)，極像“感冒”后出現(xiàn)的咳嗽，故誤診為感染后咳嗽。另有2 例（3.9%）患兒因性格內(nèi)向膽小，就診時交流困難，查體未見異常，誤診為心因性咳嗽。余4 例（7.8%）雖以咳嗽為主訴就診，但因患兒因長期過敏導致眼癢、鼻癢而伴發(fā)眨眼或擠眉弄眼、挖鼻、聳鼻、聳肩、面部不自主抽吸動作表現(xiàn)，故被誤診為兒童抽動障礙[15]。

總結(jié)51 例患兒資料，誤診原因如下：①鼻咽部癥狀容易被忽略。所有患兒皆以“咳嗽”為主訴就診，鼻部癥狀常被忽略，尤其有些患兒流涕癥狀不明顯，或即將流出鼻涕但因患兒自行吸鼻后導致看不到流涕現(xiàn)象，反而以“清嗓式咳嗽”體現(xiàn)，本研究患兒流涕或吸鼻者僅有23 例（45.1%），因“咳嗽”表現(xiàn)突出易誤導診斷為下氣道疾患；②病史提供不詳盡。有些家長對患兒鼻道阻塞所致的張口呼吸或睡眠打鼾、鼻癢所致的摳鼻揉鼻等異常動作表現(xiàn)常常不關(guān)注，或部分兒童鼻塞、咽部分泌物倒流等不適感無法自行正確詳細表達，導致這些有利病史就診時未能向醫(yī)生提供；再者因為有些家長對過敏癥狀不了解，因而對患兒幼時局部小面積濕疹、突發(fā)快消的風團樣皮疹或者進食某些食物出現(xiàn)口周炎等過敏情況不能識別，使得病史敘述不能全面詳盡，容易讓接診醫(yī)生產(chǎn)生誤診漏診；③對過敏性鼻炎及并發(fā)癥相關(guān)體征認識不足。患兒鼻咽部相關(guān)體征包括反復吸鼻、聳鼻、聳肩、清嗓等異常動作，“過敏性鼻皺痕”“過敏性黑眼圈”異常面部體征[16]，不同程度的張口呼吸、睡眠打鼾，和鼻腔黏膜蒼白水腫、稀薄或水樣分泌物附著、鼻甲充血腫脹，鼻腔內(nèi)黏稠或膿性分泌物滯留，及咽后壁淋巴濾泡增生甚至鵝卵石樣改變和黏性或膿性分泌物附著咽后壁甚至順延倒流等異常體征。如果接診醫(yī)生對慢性咳嗽了解不全面或?qū)ι蠚獾兰膊”憩F(xiàn)認識不足，便難以鑒別或發(fā)現(xiàn)這些異常體征，也會產(chǎn)生誤診漏診；④病史采集不完整或查體不細致。由于兒科醫(yī)生嚴重短缺，兒科門診就診人數(shù)多，診察任務重，每位患兒就診時間有限，易出現(xiàn)病史采集不夠完整、體格檢查不夠細致情況，尤其容易漏掉詢問平素吸鼻、聳鼻、張口呼吸、打鼾等不典型癥狀和鼻黏膜、鼻甲及咽后壁相關(guān)異常體征，導致接診醫(yī)生短時間內(nèi)很難快速甄別病因易誤診漏診；⑤檢查不配合。兒童腺樣體及鼻竇位置隱蔽，查體無法探及，需完善相關(guān)耳鼻喉相關(guān)檢查才能進一步明確鼻咽部病因，本研究有6 例患兒家長因為患兒哭鬧不配合或檢查需要耗時長等因素拒絕進一步檢查而影響獲得確診依據(jù)，從而導致誤診漏診；⑥多病因常同時存在。引起兒童慢性咳嗽的病因多較復雜，尤其上氣道相關(guān)性咳嗽，常與過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大并發(fā)存在且互相影響，大大增加了接診醫(yī)生鑒別和明確診斷難度，易誤診漏診；⑦家長不重視隨訪。過敏性鼻炎相關(guān)慢性咳嗽治療周期偏長，需定期復診再評估以便驗證診斷，然而有些家長對疾病認識程度不夠，未按照隨訪要求復診自行終止診療進而影響醫(yī)生對病情的最后確診，導致誤診漏診。

因此，為進一步防范誤診漏診的發(fā)生，首先，兒科醫(yī)生要不斷加強對慢性咳嗽相關(guān)知識的充分了解和掌握，熟悉其臨床特征、診斷和鑒別要點。對于不典型的病史、隱匿的癥狀和體征，需要拓寬思路，通過詳盡全面的病史詢問及細致的體格檢查，為明確病因診斷尋找線索，從而進一步完善相關(guān)輔助檢查得以確診；其次，加強普及宣傳提升家長們對過敏相關(guān)癥狀的識別避免就診時遺漏有利病史；最后，加強診療過程中與家長進行有效溝通，充分告知相關(guān)檢查和治療的意義及必要性，提高家長的診療依從性，同時也要強調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性。以便盡快明確病因和盡早精準治療，減輕患兒及家庭的心理及經(jīng)濟負擔。

綜上所述，過敏性鼻炎及并發(fā)癥相關(guān)慢性咳嗽患兒的鼻咽部臨床表現(xiàn)常被忽略，且癥狀重疊，慢性期癥狀隱匿，而常以“慢性咳嗽”為主要或唯一表現(xiàn)，病因診斷和鑒別難度大，容易誤診漏診。臨床醫(yī)師對于此類慢性咳嗽應詳盡詢問病史、甄別鼻咽部表現(xiàn)、及時完善相應耳鼻喉檢查，以減少誤診漏診。

本研究納入病例數(shù)量有限，有待更多病例豐富臨床數(shù)據(jù)，此外，后期隨訪皆以家長所述的患兒癥狀情況作為評估依據(jù)，若增加電子鼻咽喉鏡復查可以更客觀地判斷治療效果，同時還可考慮將隨訪時間延長至1 年以便觀察長期療效。