湯 鵬 周昭輝 雷金達(dá) 王益球

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙 410000

跟骨作為人體主要的負(fù)重骨，其承擔(dān)人體多方位受力并負(fù)擔(dān)多數(shù)行走任務(wù)，因此跟骨骨折的發(fā)病率較高。多由直接暴力所產(chǎn)生的高能量損傷導(dǎo)致，約占全身骨折的2%，占跗骨損傷的60%[1]，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折占75%[2]，產(chǎn)生損傷的暴力和持續(xù)存在的骨折移位常導(dǎo)致顯著的軟組織腫脹。臨床上決定手術(shù)時機(jī)的首要因素是軟組織條件，嚴(yán)重的軟組織腫脹不僅影響手術(shù)治療，且增加術(shù)中感染和術(shù)后軟組織壞死等風(fēng)險。故術(shù)前消腫，使傷口并發(fā)癥的發(fā)生率最小化具有重要意義[3]。本研究通過長期臨床實(shí)踐觀察與記錄，發(fā)現(xiàn)跟骨骨折術(shù)前腫脹早期使用加減五皮飲聯(lián)合甘露醇治療較單獨(dú)使用甘露醇具有更好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治，明確診斷為跟骨骨折并擬行手術(shù)治療的患者60 例，所有患者均符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿參加此次臨床試驗(yàn)研究，通過隨機(jī)數(shù)表法分為治療組與對照組，每組各30 例。其中治療組男21 例，女9 例；年齡24 ～65 歲，平均 （41.58±12.09）歲；受傷類型：車禍傷9 例，同一平面跌傷3 例，從一平面到另一平面跌落傷17 例，機(jī)械傷1 例；病情程度：輕9 例，中16 例，重5 例。對照組男18 例，女12 例；年齡21 ～65 歲，平均 （39.97±10.16）歲；受傷類型：車禍傷8 例，同一平面跌傷6 例，從一平面到另一平面跌傷15 例，機(jī)械傷1 例；病情程度：輕4 例，中18 例，重8 例。對比兩組一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①病史：創(chuàng)傷史，且皆明確排除陳舊性骨折；②癥狀：足跟部疼痛、腫脹、壓痛、畸形、活動受限、伴或不伴張力性水皰出現(xiàn)；③輔助檢查：X 線、CT等影像學(xué)資料顯示骨折部位、伴或不伴跟骨長度、高度、寬度及力線改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于跟骨骨折骨斷筋傷，氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷致血離筋脈，瘀積不散，氣血不得宜通，局部瘀腫明顯，疼痛較甚，脈弦澀等為特征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上文參照的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②閉合性單側(cè)新鮮跟骨骨折；③觀察研究對象性別不限，年齡18 ～65 歲；④依從性良好，愿意接受中藥治療，愿意配合抽血送檢，并簽署知情同意書的患者；⑤具有正常的溝通交流能力，無精神疾患、無交流障礙問題患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對該臨床研究所使用藥物出現(xiàn)過敏、不良反應(yīng)者；②先后天原因?qū)е禄贾切螒B(tài)異常，不利于觀察者；③中途退出，不能進(jìn)行足療程治療者；④哺乳期、妊娠期患者；⑤合并精神疾患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 ①骨傷科護(hù)理常規(guī)，維持患肢石膏（由本院提供醫(yī)用高分子石膏）制動，外固定調(diào)整術(shù)；患肢抬高；注意觀察患肢血運(yùn)及感覺。②鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)予萘丁美酮膠囊（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950240，規(guī)格：0.25 g）1 g 口服，Qd；③預(yù)防血栓，低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20140280，規(guī)格：3200 IU×l 支）3200 IU 皮下注射，Qd ；④局部間斷性冰敷，Bid。

1.5.2 對照組 在基礎(chǔ)治療上予甘露醇（華夏生生醫(yī)藥北京有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163294，規(guī)格：100 ml ∶20g×l 瓶）100 ml 靜脈滴注，Bid，連續(xù)治療7 d。

1.5.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上服用加減五皮飲（組方：茯苓皮24 g，陳橘皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、川牛膝、丹參、紅花各10 g）以清水浸泡20 min，水煎2 次，每次取汁200 ml，混勻，分兩次服。7 劑為1 個療程。由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（湖南省中醫(yī)院）中藥房統(tǒng)一代煎，日1 劑，早晚分服。

1.6 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 患肢腫脹程度評估 患肢腫脹程度=患肢內(nèi)、外踝前下方1 cm 兩點(diǎn)圍成的足部周徑-健肢相同位置的周徑，即算得為該肢體的腫脹程度[6]。選取同一測量工具（皮尺等），分別于治療前及治療后第3、5、7 天，測量患肢與健肢周徑差，每次測量3 次，取平均值。

1.6.2 首次出現(xiàn)皮紋征時間 參照踝關(guān)節(jié)腫脹程度臨床評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，記錄治療組與對照組經(jīng)治療后首次出現(xiàn)皮紋征的時間，皮膚褶皺為陽性且腫脹積分＜1。

1.6.3 血液流變學(xué) 兩組患者均于治療前及經(jīng)1 個療程用藥后的清晨空腹抽取2 ml 靜脈血，肝素鈉搖勻抗凝，由湖南中醫(yī)藥第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測本次實(shí)驗(yàn)所需要的各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿黏度、血沉的數(shù)值，并做記錄（檢測儀器由無錫康爾生電子科技有限公司）。

1.6.4 并發(fā)癥 患肢創(chuàng)面愈合不良率、張力性水皰例數(shù)。

1.6.5 藥物不良反應(yīng) 治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱等，證明與該研究所需藥物相關(guān)，則判定為藥物不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；并發(fā)癥及腫脹程度評估等計數(shù)資料則采用[n（%）]表示，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患肢腫脹程度比較

兩組患者治療前腫脹程度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后第3、5、7 天治療組腫脹程度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明兩種方法均有助于跟骨骨折術(shù)前腫脹的消除，治療組的療效更明顯，見表 1。

表1 兩組患者患肢腫脹程度比較（cm，x ± s）

2.2 首次出現(xiàn)皮紋征的時間比較

對照組首次出現(xiàn)皮紋征的時間為（6.72±0.77）d，高于治療組的（4.97± 0.89）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.629，P=0.000）。表明治療組首次出現(xiàn)皮紋征的時間明顯短于對照組。

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療后較治療前血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、血沉）均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（x ± s）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組患者出現(xiàn)4 例張力性水皰，1 例傷口愈合不良，術(shù)前并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%；對照組患者出現(xiàn)10 例張力性水皰，6 例傷口愈合不良，術(shù)前并發(fā)癥總發(fā)生率為53.33%；治療組術(shù)前并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者張力性水皰及愈合不良發(fā)生率[n（%）]

2.5 兩組患者藥物使用不良反應(yīng)發(fā)生比較

治療期間，兩組患者均未見明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

跟骨骨折好發(fā)于青壯年，多因高空墜落后跟骨突遭垂直暴力打擊，力從距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨受壓后形成骨折[8]。治療主要以恢復(fù)跟骨的長、寬、高和糾正力線、恢復(fù)足跟功能為目的，水腫后患肢血液流動受阻，導(dǎo)致周圍組織缺血缺氧，釋放過量乳酸，增加血液的黏稠度，激活機(jī)體的炎癥反應(yīng)及凝血功能亢進(jìn)，增加術(shù)中及術(shù)后感染風(fēng)險，需待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療[9-10]，因此，術(shù)前消腫尤為關(guān)鍵。

目前術(shù)前消腫主要有抬高患肢、冰敷療法、功能鍛煉及藥物治療等[11]?，F(xiàn)臨床多先采用靜滴甘露醇等藥物脫水消腫，但甘露醇需經(jīng)腎臟代謝排出，增加腎臟負(fù)荷[12]，單用難以達(dá)到理想治療效果。尋找更優(yōu)的消腫方式至關(guān)重要。

中醫(yī)認(rèn)為肢體損傷后筋骨損傷累及氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肢體腫脹。五皮飲最早由《華氏中藏經(jīng)》記載，由生姜皮、陳皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮組成，其藥理作用主要是利水消腫[13]。方中茯苓皮淡滲利濕；生姜、大腹皮行水消腫，三藥合用，能去皮膚中的停水，又佐以桑白皮肅降肺氣，通調(diào)水道；陳皮理氣健脾，燥濕和胃，使氣順?biāo)?，諸藥皆用其皮，故善行皮間之水氣，川牛膝利尿通淋，肝腎同治，輔以丹參、紅花等共同活血利水[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，活血利水類中藥復(fù)方可有效改善全血黏度和血漿黏度，從而抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，減輕肢體腫脹[15]。

本研究對比口服加減五皮飲聯(lián)合甘露醇靜滴與單純甘露醇靜脈滴注對改善跟骨骨折患者術(shù)前患肢腫脹程度、首次皮紋征出現(xiàn)時間、血液流變學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，治療后第3、5、7 天，治療組腫脹程度小于對照組，表明術(shù)前口服加減五皮飲聯(lián)合甘露醇靜滴可有效改善患肢腫脹，減少術(shù)前消腫時間；治療組出現(xiàn)皮紋征的時間早于對照組，表明術(shù)前早期口服加減五皮飲聯(lián)合甘露醇靜滴可有效縮短腫脹消退時間；治療組患者血液流變學(xué)指標(biāo)中全血黏度、血漿黏度、血沉均優(yōu)于對照組，表明術(shù)前早期口服加減五皮飲聯(lián)合甘露醇靜滴可有效降低骨折患者血液高聚及高黏度；治療組張力性水皰及愈合不良發(fā)生率低于對照組，說明口服加減五皮飲聯(lián)合甘露醇靜滴安全率高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。綜上所述，加減五皮飲聯(lián)合甘露醇治療跟骨骨折術(shù)前腫脹的效果確切。

本研究尚存在一定局限性，如納入病例總量較少，隨訪時間較短且存在失訪或非本人受訪等，可能給研究結(jié)果帶來偏倚。對于骨折腫脹消除、血液流變學(xué)指標(biāo)等檢測局限于臨床，沒有深入探討加減五皮飲聯(lián)合甘露醇治療跟骨骨折術(shù)前腫脹的具體作用機(jī)制，今后尚需納入更大樣本量，拉長時間軸，做好隨訪工作，更加深入地從分子機(jī)制研究來進(jìn)一步確定加減五皮飲聯(lián)合甘露醇治療跟骨骨折術(shù)前腫脹的臨床療效及作用機(jī)制。