賈倩芳 李沙沙 王志遠(yuǎn) 周福軍 張 偉

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南衛(wèi)輝 453100

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)臨床思維能力的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過(guò)程，因此，確保臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量非常重要[1]。根據(jù)有關(guān)調(diào)查[2]，本科生實(shí)習(xí)階段對(duì)實(shí)習(xí)缺乏興趣，臨床技能也掌握較少[3]，教育改革是改善實(shí)習(xí)效果的措施之一。小型臨床評(píng)估練習(xí)（mini-clinical evaluation exercise，以下簡(jiǎn)稱為Mini-CEX）是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中評(píng)價(jià)受訓(xùn)者在工作場(chǎng)所中表現(xiàn)的最常用的工具之一[4]。一些學(xué)科的本科教育階段也采用了此種模式[5]。具有操作可行性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。

臨床診療指南是相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的權(quán)威專家共同制定的診療規(guī)范[6]，可以協(xié)助醫(yī)生作出更加合理的決策[7]。通過(guò)學(xué)習(xí)最新的指南，可以幫助其掌握規(guī)范化治療的能力，做到個(gè)體化與規(guī)范化的治療能力。

為探索教育改革方法模式，本研究使用Mini-CEX與臨床診療指南兩者聯(lián)合教學(xué)，預(yù)期可以取得雙方更佳的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月1 日至12 月30 日在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院具有考研意向的兒科學(xué)實(shí)習(xí)生60 名，用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法將其分成兩組，每組各30 名。兩組實(shí)習(xí)生的平均年齡分別為（22.40±0.72）、（22.43±0.73）歲，男、女分別為18/12、16/14 名，兩組實(shí)習(xí)生的年齡與性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)學(xué)校教學(xué)理論委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2021 年度在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的兒科實(shí)習(xí)生；②了解本試驗(yàn)并自愿參與本試驗(yàn)；③具有考研意向，并參與了本年度的考研。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)過(guò)程中申請(qǐng)退出的實(shí)習(xí)生；②因身體、學(xué)業(yè)或其他原因無(wú)法完成試驗(yàn)流程的實(shí)習(xí)生。

1.4 方法

試驗(yàn)組采用Mini-CEX 與臨床指南結(jié)合的教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組帶教老師均以高年資住院醫(yī)師及主治醫(yī)師為主，高級(jí)職稱醫(yī)師為輔多層次相結(jié)合。高年資住院醫(yī)師是指完成了國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)參加考核合格并取得證書(shū)3 年以上的住院醫(yī)師。教案編寫(xiě)由培訓(xùn)合格的帶教老師，根據(jù)臨床實(shí)際情況，針對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的最新臨床診療指南制作考核試題與操作評(píng)分表。對(duì)試驗(yàn)組帶教老師進(jìn)行Mini-CEX 方法與臨床診療指南結(jié)合的教學(xué)模式的培訓(xùn)。

試驗(yàn)組教學(xué)方法：①正式進(jìn)行課程之前，試驗(yàn)組觀摩帶教老師接診患者（Mini-CEX 考核場(chǎng)景），學(xué)習(xí)并了解規(guī)范的接診流程；②隨后進(jìn)行接診摸底考試以及理論知識(shí)筆試，分別作為入科前技能考核與理論考核成績(jī)；③以實(shí)習(xí)生為主體，對(duì)臨床真實(shí)病例通過(guò)收集病史資料、體格檢查，通過(guò)溝通并且展現(xiàn)著人文關(guān)懷等因素，最終提出診治方案，診療過(guò)程中，由帶教老師全程陪同，教師在病史資料和體格檢查當(dāng)中，對(duì)實(shí)習(xí)生漏掉的重要病史進(jìn)行補(bǔ)充，在進(jìn)行體格檢查，對(duì)溝通教育和人文關(guān)懷適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充；④之后教師提供該種疾病目前最新版臨床診療指南，學(xué)生將自己給出的診療方案與指南推薦的診療方案進(jìn)行對(duì)比；⑤本科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后由帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生在本科室出科前的最后一次Mini-CEX 進(jìn)行評(píng)分，作為技能考核成績(jī)的重要參考；⑥按照教案準(zhǔn)備的出科考試?yán)碚摽荚囋囶}，進(jìn)行理論考核。

對(duì)照組教學(xué)方法：①正式課程開(kāi)始之前，對(duì)照組觀摩帶教老師接診患者（常規(guī)場(chǎng)景），學(xué)習(xí)并了解規(guī)范的接診流程；②隨后進(jìn)行接診摸底考試以及理論知識(shí)筆試，分別作為入科前技能考核與理論考核成績(jī)；③帶教老師參考教育部指定的兒科臨床醫(yī)學(xué)本科教材大綱作為指導(dǎo)。在科室的示教室中，按照計(jì)劃的課程，使用以帶教老師為主導(dǎo)的按照理論知識(shí)與適當(dāng)臨床實(shí)踐。接診由帶教老師進(jìn)行，并對(duì)具體病例進(jìn)行查房、講解、查體、分析臨床資料，實(shí)習(xí)生的接診對(duì)象為已明確病情的臨床志愿者；④病例的診斷以及治療方案以教科書(shū)內(nèi)容為主，沒(méi)有進(jìn)行臨床診療指南的學(xué)習(xí)；⑤技能考核使用臨床標(biāo)準(zhǔn)化模擬患者進(jìn)行接診考核，作為技能考核成績(jī)的重要參考；⑥理論考核與試驗(yàn)組相同。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生入科與出科成績(jī)（分為筆試與技能考核兩部分，滿分為100 分，各占50 分），試驗(yàn)組成績(jī)統(tǒng)計(jì)方法：入科前以及出科由帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)生在本科室出科前的第一次與最后一次Mini-CEX 進(jìn)行評(píng)分，作為技能考核成績(jī)的重要參考，按照教案準(zhǔn)備的出科考試?yán)碚摽荚囋囶}，進(jìn)行理論考核。對(duì)照組成績(jī)統(tǒng)計(jì)方法：技能考核使用臨床標(biāo)準(zhǔn)化模擬患者進(jìn)行接診考核，理論考核與試驗(yàn)組相同?？佳星闆r調(diào)查：對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的考研成績(jī)進(jìn)行電話隨訪。統(tǒng)計(jì)本年度考研專業(yè)課成績(jī)（滿分300 分）、國(guó)家線通過(guò)率。滿意度調(diào)查：對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師與帶教老師進(jìn)行二維碼問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，調(diào)查內(nèi)容包括臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力、興趣、網(wǎng)絡(luò)資源利用率、遇到問(wèn)題處理方式、語(yǔ)言表達(dá)能力、與他人溝通能力、自學(xué)能力、課堂參與度、對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)及Mini-CEX 與臨床指南結(jié)合的總體評(píng)價(jià)、授課后認(rèn)為存在的問(wèn)題等方面（滿分為10 分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入科與出科成績(jī)比較

兩組入科成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；試驗(yàn)組出科成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組實(shí)習(xí)生成績(jī)均有提高，試驗(yàn)組成績(jī)提升幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組入科與出科成績(jī)比較（分，x ± s）

2.2 兩組考研情況比較

兩組實(shí)習(xí)生的考研情況方面，試驗(yàn)組考研成績(jī)與國(guó)家線通過(guò)率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組考研情況比較

2.3 兩組滿意度比較

對(duì)兩組實(shí)習(xí)生以及帶教老師以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行隨訪，兩組的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生滿意度與帶教老師滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組滿意度比較（分，x ± s）

3 討論

Mini-CEX 自提出以來(lái)，已廣泛用于研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育等教育項(xiàng)目[8-9]，近年來(lái)也被拓展應(yīng)用于本科實(shí)習(xí)階段多個(gè)學(xué)科。一項(xiàng)關(guān)于Mini-CEX 在本科實(shí)習(xí)階段應(yīng)用的meta 分析[5]結(jié)果顯示，接受Mini-CEX 教學(xué)模式的試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生在溝通能力、人文關(guān)懷、理論成績(jī)方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組實(shí)習(xí)生，這與Mini-CEX 教育模式的側(cè)重點(diǎn)是醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體勝任能力有很大關(guān)聯(lián)，其他關(guān)于Mini-CEX 的教育模式的相關(guān)研究[10-12]表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組的實(shí)踐操作能力方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方面也側(cè)重于實(shí)踐操作能力有關(guān)。相比于傳統(tǒng)的帶教模式，Mini-CEX 模式培養(yǎng)的實(shí)習(xí)生在整體勝任、溝通技能、人文關(guān)懷方面有顯著優(yōu)勢(shì)，并且結(jié)合診療指南的學(xué)習(xí)方法使其臨床學(xué)習(xí)中的理論知識(shí)儲(chǔ)備有了顯著提高，具體反映在出科理論成績(jī)與考研成績(jī)方面。雖然在技能操作部分中兩種實(shí)習(xí)模式的實(shí)習(xí)生成績(jī)差異更小，但是考慮到面對(duì)醫(yī)學(xué)模擬人與真實(shí)的患者是完全不同的兩種環(huán)境，Mini-CEX 模式下更加接近臨床環(huán)境，且有有資質(zhì)的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師在旁指導(dǎo)診療過(guò)程，患者及其家屬的信任度以及配合度較傳統(tǒng)帶教模式更高，這種帶教模式可以極大地提高實(shí)習(xí)生的積極性，并且完全真實(shí)的臨床環(huán)境，也可以調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的責(zé)任感，在這種環(huán)境中，溝通能力與人文關(guān)懷能力能夠得到更好的鍛煉。這種能力的提升，雖然在學(xué)校的技能操作考試中無(wú)法得到更好的體現(xiàn)，不過(guò)相信會(huì)在今后的工作中獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)的收益。

臨床實(shí)習(xí)的教材多以配發(fā)的教科書(shū)為主，而隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，新療法、新藥物以及新技術(shù)不斷出現(xiàn)，臨床診療指南也隨之不斷更新，而教科書(shū)的知識(shí)或者觀念，往往存在滯后。結(jié)合最新的診療指南進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)，不僅對(duì)實(shí)習(xí)生，也對(duì)帶教老師提出了更高的要求。通過(guò)結(jié)合最新醫(yī)療指南的實(shí)習(xí)模式，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，對(duì)實(shí)習(xí)生將來(lái)的工作學(xué)習(xí)也有益處。結(jié)合臨床診療指南學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)模式可以更好地提高實(shí)習(xí)生的理論能力，在一項(xiàng)同為兒科學(xué)科的問(wèn)題導(dǎo)向臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（problem-originated clinical medical curriculum，PCMC）結(jié)合臨床診療指南作為實(shí)習(xí)模式的研究[13]中，對(duì)照組實(shí)習(xí)生以第八版的《兒科學(xué)》為基礎(chǔ)進(jìn)行傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)模式，而試驗(yàn)組的實(shí)習(xí)生通過(guò)自己收集病例信息，提出診療方案后，帶教老師會(huì)根據(jù)該疾病最新的診療指南的診療方案與其進(jìn)行對(duì)比，提出不足之處和改正方案，試驗(yàn)組的實(shí)習(xí)成果與滿意度均優(yōu)于對(duì)照組。另一項(xiàng)其他學(xué)科的診療指南結(jié)合病例教學(xué)的研究[14]結(jié)果顯示，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生理論考核優(yōu)于對(duì)照組，并且試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生積極性與興趣程度亦優(yōu)于對(duì)照組。與本研究結(jié)果接近。說(shuō)明臨床診療指南可以作為一個(gè)很好的教學(xué)模式補(bǔ)充加入各個(gè)學(xué)科的實(shí)習(xí)教育中，起到很好的理論教學(xué)方面的輔助作用。

影響考研成績(jī)因素有很多種[15]，其中較為直接的一種因素為考研復(fù)習(xí)時(shí)間與臨床實(shí)習(xí)時(shí)間的沖突[16]，由于實(shí)習(xí)任務(wù)重，占用太多時(shí)間，實(shí)習(xí)生只有少量時(shí)間準(zhǔn)備考研，很難做到兼顧[17]，不可否認(rèn)的是實(shí)習(xí)與考研同樣重要[18]。而Mini-CEX 的實(shí)習(xí)教育模式可以教學(xué)、考核、工作為一體進(jìn)行，節(jié)省了大量的時(shí)間，實(shí)習(xí)生與帶教老師對(duì)此均有較高的接受度與滿意度，在類似的研究中，Mini-CEX 教學(xué)模式，也受到帶教老師的認(rèn)可[19]。而實(shí)習(xí)生在考研復(fù)習(xí)過(guò)程中的心態(tài)也比較重要，在這種實(shí)習(xí)模式下可以有更多時(shí)間為考研準(zhǔn)備，對(duì)于專業(yè)課成績(jī)與國(guó)家線通過(guò)率有明顯的提升。

本研究還對(duì)帶教老師的滿意度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與調(diào)查，其他大多數(shù)的研究中滿意度調(diào)查多以實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的滿意度為主[20-23]，在一項(xiàng)關(guān)于兒科實(shí)習(xí)生的研究[23]中顯示，Mini-CEX 教學(xué)模式聯(lián)合案例教學(xué)的試驗(yàn)組教學(xué)滿意度更高。只有少部分研究[24-25]對(duì)帶教老師的滿意度給予足夠的關(guān)注，在一項(xiàng)關(guān)于高保真情景模擬教學(xué)的研究[25]中，帶教老師對(duì)于Mini-CEX 教學(xué)模式給出了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為這種高度貼合臨床環(huán)境的教學(xué)模式可以提高實(shí)習(xí)生的工作積極性與主動(dòng)性，并給出了明顯高于對(duì)照組的滿意度分?jǐn)?shù)。帶教老師作為實(shí)習(xí)生在臨床中關(guān)系最密切的教育對(duì)象，其積極性與活躍性也對(duì)教學(xué)質(zhì)量起到非常重要的作用，本研究對(duì)帶教老師關(guān)于實(shí)習(xí)生的滿意度也進(jìn)行了調(diào)查，本研究試驗(yàn)組帶教老師滿意度明顯高于對(duì)照組，其最主要的原因推測(cè)應(yīng)該與試驗(yàn)組帶教模式將臨床工作、教學(xué)、考核相結(jié)合，大大提升了效率，使其能夠在繁重的臨床工作中有更好的精神狀態(tài)進(jìn)行帶教與學(xué)習(xí)有關(guān)。從本研究帶教老師與實(shí)習(xí)生的滿意度方面來(lái)看，這種與臨床環(huán)境高度契合以及結(jié)合最新診療觀點(diǎn)的實(shí)習(xí)教學(xué)模式獲得了雙方的更高滿意度。除了Mini-CEX 之外，也有其他各種各樣的實(shí)習(xí)教育模式，例如以臨床問(wèn)題為指導(dǎo)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法，在一項(xiàng)小兒骨科實(shí)習(xí)教育模式探索的研究[26]中，對(duì)PBL 教學(xué)法與Mini-CEX 教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行比較，并且認(rèn)為使用Mini-CEX 進(jìn)行考核，不僅僅是對(duì)見(jiàn)習(xí)醫(yī)生診療能力、臨床思維等的考核，還有對(duì)其人文關(guān)懷方面的考核，這樣多方面、多角度的評(píng)估，更容易發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)對(duì)象的不足之處，從而促進(jìn)更為綜合且全面地發(fā)展。此外，Mini-CEX方法使用簡(jiǎn)便，能短時(shí)間內(nèi)得到評(píng)估結(jié)果，老師能及時(shí)予以學(xué)生建議與指導(dǎo)，由此提高了教學(xué)效率。但是值得注意的是，帶教老師與實(shí)學(xué)生都有可能對(duì)Mini-CEX 的使用與作用不夠了解而不能發(fā)揮該方法的優(yōu)勢(shì)[27]。因此在教學(xué)前應(yīng)對(duì)教師和實(shí)習(xí)生均進(jìn)行Mini-CEX 的培訓(xùn)，從而有效地將Mini-CEX的評(píng)估反饋?zhàn)饔冒l(fā)揮出來(lái)。

實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的影響因素是多方面的，其中實(shí)習(xí)生與帶教老師的管理也非常重要[28]，要對(duì)實(shí)習(xí)生與帶教老師做出合理的監(jiān)管，以確保實(shí)習(xí)教育改革有質(zhì)量地進(jìn)行。

綜上所述，新的臨床實(shí)習(xí)帶教模式提高了實(shí)習(xí)質(zhì)量的同時(shí)還提高了考研的通過(guò)率，并且獲得了師生雙方更好的滿意度，在兒科實(shí)習(xí)改革方面具有一定借鑒意義。