王佳保 張 林

1.包頭醫(yī)學(xué)院研究生院，內(nèi)蒙古包頭 014040；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種異質(zhì)且極為常見的疾病，其通常以高雄激素血癥、慢性無(wú)排卵和/或多種代謝紊亂為特征[1]。由于其對(duì)患者身體、心理等存在多重影響[2]，研究學(xué)者經(jīng)過(guò)不懈努力，對(duì)PCOS 提出了各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（National Institutes of Health，NIH）1990、鹿特丹（Rotterdam）2003、雄激素過(guò)多和多囊卵巢綜合征協(xié)會(huì)（The Androgen Excess and PCOS Society，AE-PCOS）2006 及2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌組提出的中國(guó)PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-6]。然而，關(guān)于PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的全球共識(shí)仍然存在爭(zhēng)議，目前被廣泛沿用的仍是2003 年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的Rotterdam 標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上2012 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基于PCOS 的三個(gè)主要臨床表現(xiàn)提出了分型指南[7]：稀發(fā)排卵/無(wú)排卵（ovulatory dysfunction，O）、高雄激素血癥（hyperandrogenemia，H）和卵巢多囊樣改變（polycystic ovarian morphology，P），將其分為四個(gè)亞型：A 型排卵異常+高雄激素+卵巢多囊樣改變（O+H+P）；B 型排卵異常+高雄激素（O+H）；C 型高雄激素+卵巢多囊樣改變（H+P）；D 型排卵異常+卵巢多囊樣改變（O+P）。本研究擬通過(guò)對(duì)PCOS 各不同生殖及代謝特點(diǎn)的亞型分析，為對(duì)其提出個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照Rotterdam 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，篩選2018 年1 月至2020 年12 月就診于巴彥淖爾市醫(yī)院（本院）的PCOS患者共221例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或H；③P，即超聲檢查示卵巢有多囊樣改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2 ～9 mm 的卵泡數(shù)≥12 個(gè)，和/或卵巢體積增加≥10 ml（卵巢體積=0.5×長(zhǎng)×寬×厚）。排除引起H 和排卵障礙的其他疾病（如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺腫瘤、高泌乳素血癥）等，如符合上述3 項(xiàng)中任何2 項(xiàng)，即可診斷PCOS。并根據(jù)2012 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院最新指南推薦[9]將PCOS 患者分為四種亞型：A 型（O+H+P）52 例；B 型（O+H）31 例；C 型（H+P）55 例；D 型（O+P）73 例。并招募性別、年齡與其匹配的健康對(duì)照組57 例。

PCOS 受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～45 歲，育齡期婦女；②初次診斷為PCOS 者。PCOS 受試者排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞45 歲；②近3 ～6 個(gè)月服用可能影響觀察指標(biāo)的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素、促排卵劑、雌激素或抗雄激素等藥物；③合并急慢性肝腎或心血管疾??；④既往有精神類疾病或有藥物濫用史。

本研究符合赫爾辛基宣言倫理準(zhǔn)則，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：20180108003）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 對(duì)所有受試者進(jìn)行一般資料采集，包括性別、年齡、月經(jīng)史、生育史、家族史、用藥史等。

1.2.2 性激素、糖脂代謝等指標(biāo)的測(cè)定 將所有受試者取月經(jīng)周期第2 ～4 天（卵泡期）清晨空腹靜脈血，經(jīng)抗凝離心處理后采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清中睪酮（testosterone，TE）、促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生產(chǎn)素（luteinizing hormone，LH）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）（瑞士羅氏，Cobas602）。用酶比色法測(cè)定總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）（瑞士羅氏，Cobas P701）。內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）（歐姆龍HDS-2000）（VFA ≥100 cm2為內(nèi)臟脂肪肥胖，VFA＜100 cm2為非內(nèi)臟脂肪肥胖[18]）。穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMAIR）=FPG×FINS/22.5，體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），方差齊用LSD 檢驗(yàn)，方差不齊用Dunnett 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCOS患者一般資料

211 例PCOS 患者，A 型（O+H+P）52 例，占比24.64%，B 型（O+H）31 例，占比14.69%，C 型（H+P）55 例，占比26.07%，D 型（O+P）73 例，占比34.61%，其中D 型占比最多。

2.2 PCOS患者臨床特征

所有PCOS 患者均具有一項(xiàng)或多項(xiàng)典型臨床體征，如痤瘡、多毛、雄激素性脫發(fā)、肥胖、黑棘皮癥、脂溢性皮炎等，其中肥胖發(fā)生率最高，約52.13%，其余各體征均有一定的發(fā)生率，見表1。

表1 PCOS患者典型臨床體征及發(fā)生率

2.3 PCOS典型臨床指標(biāo)發(fā)生情況

PCOS 患者中O、H、P 三種不同臨床指標(biāo)的發(fā)生率依次為73.93%（156/211）、65.4%（138/211）、85.31%（180/211）。

2.4 PCOS各分型一般資料及臨床資料

各組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；A、B、C、D 組BMI、VFA、TE、LH/FSH 及LH 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；A 組VFA、LDL-C、HOMA-IR、LH 及TE 較B、C、D 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），在高雄激素表現(xiàn)方面，A組TE 值最高，D 組則最溫和。高雄組（A、B、C 組）中C 組VFA、TE、LH 各項(xiàng)均介于A 組與對(duì)照組之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 A、B、C、D及對(duì)照組一般資料及臨床資料比較（x ± s）

3 討論

PCOS 是一種嚴(yán)重影響女性生殖、代謝及心理的內(nèi)分泌婦科疾病，在18 ～44 歲年齡段女性中，其發(fā)生率約為6%～10%。常伴有肥胖、痤瘡、多毛、雄激素性脫發(fā)、黑棘皮及脂溢性皮炎等臨床表現(xiàn)[9]。PCOS 不是一種同質(zhì)性疾病，而是由H、O、P 三個(gè)共存因素作用[10-11]。在本研究中，根據(jù)Rotterdam診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，對(duì)PCOS 患者進(jìn)行了全面的代謝和表型評(píng)估，進(jìn)而分為四種亞型（A 組：O+H+P、B 組：O+H、C 組：H+P、D 組：O+P）。已有研究顯示，中國(guó)D 型的發(fā)生率最高，其次依次為A、C、B 型[13]。這一結(jié)果與本項(xiàng)研究中D 型占比最高（34.61%），B型占比較低（14.69%）的研究結(jié)果一致。PCOS 各典型體征發(fā)生率中，肥胖占比最高，為52.13%[14-18]，已有研究表明PCOS 女性可以通過(guò)降低體重而易于促進(jìn)排卵。故PCOS 患者的體重需要嚴(yán)格管理。另外，PCOS 患者三個(gè)經(jīng)典臨床指標(biāo)中占比有所差異，其中P 最高，為85.31%。對(duì)各生化指標(biāo)分析，本研究中所有PCOS 患者BMI、VFA、TE、LH/FSH、LH 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），進(jìn)一步將211 例PCOS 患者分為四種亞型比較后，結(jié)果顯示其在糖脂代謝、性激素等方面的特點(diǎn)不盡相同，這與Ganie 等[14]將北印度PCOS 女性分型研究后的發(fā)現(xiàn)一致，即PCOS 不同亞型的臨床特征及生物化學(xué)指標(biāo)均存在明顯差異。四種亞型中，A 型VFA、LDL-C、HOMA-IR、LH 及TE 較B、C、D 型各組均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示A型較B、C、D 型在中心性肥胖、糖代謝異常、H 的發(fā)生率更高。這與Daan 等[15]研究發(fā)現(xiàn)的A 型比C 型和D 型更易發(fā)生胰島素抵抗的結(jié)論相一致。A型中血清TE 水平最高，高雄激素表現(xiàn)最為嚴(yán)重，D型高雄激素表現(xiàn)最為溫和，這與殷冬梅等[16]對(duì)北京地區(qū)647 例PCOS 患者研究的結(jié)果相符合。

本研究存在一定局限性，一方面，由于樣本量小，可能會(huì)受到一些異常值的影響。故仍需更大的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步論證研究結(jié)果；另一方面，理想對(duì)照組的招募應(yīng)是體重正常、排卵正常、無(wú)不孕癥的女性，然而由于臨床中很難招募到完全與之相符合的對(duì)照組，因此，本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核招募了患有與PCOS 無(wú)明顯相關(guān)性疾病就診于本院的與試驗(yàn)組年齡匹配的女性作為對(duì)照組。

綜上所述，通過(guò)將PCOS 患者分為不同亞型可以更好地了解其相關(guān)代謝障礙的異同，并可以提供更與之相適應(yīng)的診療策略。在本研究中，與非典型或非H PCOS 亞型（C 型和D 型）相比，具有典型PCOS 亞型A 的患者更明顯存在肥胖、代謝紊亂。因此需要更加注重減重、降低內(nèi)臟脂肪、改善糖脂代謝等多個(gè)方面治療。PCOS 的亞型分類有助于有效地為PCOS 制訂個(gè)體化治療策略。