安 寧 羅 雁 張建偉 王 娟 曹海莉 王 軍

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院頭頸二科，甘肅蘭州 730050；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院病理科，甘肅蘭州 730050

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）發(fā)病率逐年升高，約占新發(fā)甲狀腺癌病例的30%～71.9%，預(yù)后良好，病死率低，女性多見(jiàn)。傳統(tǒng)手術(shù)留有永久性瘢痕不被患者接受，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）在體表無(wú)切口，瘢痕隱蔽，較為美觀，被認(rèn)為是目前最有優(yōu)勢(shì)的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)方式[1-3]。缺點(diǎn)在于其操作空間小、單人操作，技術(shù)要求極高，下位甲狀旁腺的識(shí)別和血管化保護(hù)較差。納米碳對(duì)淋巴系統(tǒng)具有較高的特異性，不染色甲狀旁腺，可以更好地鑒別甲狀旁腺組織。本研究將納米碳和腔鏡聯(lián)合使用在PTMC 手術(shù)中，評(píng)價(jià)兩者對(duì)甲狀旁腺識(shí)別、保護(hù)及淋巴結(jié)清掃的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年8 月至2022 年5 月甘肅省腫瘤醫(yī)院頭頸二科收治的30 例PTMC 女性患者病例資料，采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各15 例。試驗(yàn)組年齡24 ～38 歲，平均（30.7±3.6）歲；腫瘤直徑3 ～10 mm，平均（6.1±2.3）mm；體重指數(shù)17.4 ～26.4 kg/m2，平均（20.8±2.5）kg/m2；對(duì)照組年齡26 ～34 歲，平均（31.5±2.8）歲；腫瘤直徑3 ～10 mm，平均（6.2±2.6）mm；體重指數(shù)19.4 ～26.6 kg/m2，平均（22.5±2.3）kg/m2；兩組年齡、腫瘤直徑、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：P202011260048），手術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

手術(shù)由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。采用全身麻醉下氣管插管經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下操作，于口腔前庭1 cm 處做橫行切口，切開(kāi)黏膜、肌層直至下頜骨骨面，建立皮下隧道，解剖頦神經(jīng)及分支，置入1 個(gè)10 mm、2 個(gè)5 mm 套管針（Trocar）。在頸闊肌深面建立操作空間，CO2氣腹維持操作空間。切開(kāi)頸白線，分離帶狀肌，顯露腺體，試驗(yàn)組在患側(cè)甲狀腺內(nèi)注射納米碳0.1 ml，對(duì)照組不注射，兩組均行患側(cè)甲狀腺腺葉、峽葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中運(yùn)用腔鏡放大作用保護(hù)上甲狀旁腺（圖1），有效保護(hù)喉返神經(jīng)及下位甲狀旁腺（圖2），無(wú)法血管化保護(hù)或識(shí)別者，連同淋巴結(jié)一并切除，仔細(xì)檢查離體標(biāo)本（圖3），將可疑旁腺組織冰凍證實(shí)后主動(dòng)移植（圖4）。

圖1 上位甲狀旁腺

圖2 喉返神經(jīng)及下位甲狀旁腺

圖3 離體組織

圖4 甲狀旁腺主動(dòng)移植

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組上、下位甲狀旁腺有效保護(hù)、自體移植例數(shù)。②比較兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間差異比較采用獨(dú)樣本立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀旁腺有效保護(hù)、自體移植比較

兩組上位甲狀旁腺全部原位保留；兩組下位甲狀旁腺有效保護(hù)、自體移植占比比較，試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組下位甲狀旁腺有效保護(hù)、自體移植例數(shù)比較[n（%）]

2.2 兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移數(shù)目及轉(zhuǎn)移例數(shù)比較

兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃總數(shù)目191 枚，試驗(yàn)組116 枚，對(duì)照組75 枚，試驗(yàn)組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移數(shù)目及轉(zhuǎn)移例數(shù)比較

3 討論

隨著超聲分辨率的提高，PTMC 發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)快速上漲的態(tài)勢(shì)[4]，已居我國(guó)女性惡性腫瘤的第4 位[5]。PTMC 預(yù)后良好，外科手術(shù)是其主要治療方式。然而開(kāi)放手術(shù)在頸部留下的體表瘢痕給女性PTMC 患者帶來(lái)巨大心理困擾[6-8]。TOETVA 術(shù)式是一種體表無(wú)瘢的手術(shù)，已逐漸成為此類患者的首選治療方式[9]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)不僅體現(xiàn)在無(wú)瘢效果，而且對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等組織有放大作用[10]，可提高識(shí)別及保護(hù)。缺點(diǎn)是下位甲狀旁腺的原位血管化保護(hù)率較差，主要原因：①下位甲狀旁腺位置變異較大，半數(shù)以上位于甲狀腺后緣中下1/3 交界內(nèi)，血供來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈，原位、血管化保護(hù)困難[11]；②同淋巴結(jié)相似，容易誤切除；③周圍淋巴結(jié)影響、單人操作，張力?。虎茈x體標(biāo)本無(wú)血流，誤切除甲狀旁腺識(shí)別困難。指南建議對(duì)無(wú)法血管化保護(hù)的甲狀旁腺，進(jìn)行自體移植[11]。

納米碳是淋巴結(jié)示蹤劑，廣泛應(yīng)用于開(kāi)放甲狀腺手術(shù)。首先，納米碳不染色甲狀旁腺，能更清晰地區(qū)分甲狀旁腺組織界限[12]。研究顯示，使用納米碳可以使甲狀旁腺意外切除、短暫性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別降低約22%、31%和24%[13]。此外，納米碳在組織中保留時(shí)間較長(zhǎng)，為離體組織標(biāo)本中尋找誤切除的甲狀旁腺提供充足時(shí)間。所以，本研究將納米碳和腔鏡放大作用相結(jié)合，提高腔鏡手術(shù)中甲狀旁腺的原位保留和/或離體組織標(biāo)本中尋找誤切除的甲狀旁腺，減少低鈣血癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組上位甲狀旁腺均原位保留；試驗(yàn)組下位甲狀旁腺原位保留1 例、主動(dòng)移植3 例、被動(dòng)移植11 例，對(duì)照組下位甲狀旁腺6 例誤切除、9 例進(jìn)行有效保護(hù)，其中原位保留3 例、主動(dòng)移植2 例、被動(dòng)移植4 例；試驗(yàn)組下位甲狀旁腺有效保護(hù)、自體移植占比大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。其次，納米碳染色甲狀腺及淋巴組織，在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過(guò)程中有其獨(dú)特的作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組兩組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示納米碳可以減少微小淋巴結(jié)的遺漏，提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出率。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術(shù)中使用納米碳，不僅能提高淋巴結(jié)的檢出率，還能識(shí)別、檢出離體標(biāo)本中誤切的甲狀旁腺，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以此達(dá)到“疾病徹底、功能完整、美觀俱佳”的實(shí)用效果。