欒宇婷,李 娟,張 剛,李 艷,張永紅,常靜瑄,張翠明,段銀玲

糖尿病作為一種并發(fā)癥眾多、危害極大的慢性病,目前越來越受到廣泛關(guān)注[1]。糖尿病足的發(fā)病率也明顯增加[2],我國(guó)50歲以上的糖尿病病人中糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%,病人下肢動(dòng)脈病變導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血,是致殘的主要原因[3]。近年來,也有研究顯示下肢動(dòng)脈超聲檢查可以預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生和預(yù)后[4]。超微血管成像(superb microvascular imaging,SMI)技術(shù)具有對(duì)低速血流敏感性高、分辨率高的優(yōu)點(diǎn)[5],是彩色多普勒血流顯像(CDFI)原理基礎(chǔ)上發(fā)展而來的全新血流顯像技術(shù)。糖尿病足病人以遠(yuǎn)端微小動(dòng)脈病變?yōu)橹?以往常采用彩色多普勒技術(shù)檢測(cè)微小動(dòng)脈,有研究表明,高頻血管超聲聯(lián)合SMI技術(shù)對(duì)糖尿病足跖背動(dòng)脈顯示率具有重要價(jià)值[6]。本研究引入SMI技術(shù)中的血管指數(shù)(VI)[7]表示單位容積內(nèi)被檢測(cè)到的血管數(shù)量,進(jìn)而定量分析微小血管血流灌注情況,旨在探討CDFI聯(lián)合SMI技術(shù)在糖尿病足病人下肢動(dòng)脈內(nèi)徑、峰值流速、血流量,尤其是足部微小動(dòng)脈VI值測(cè)量中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年10月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的糖尿病足病人29例作為病例組,其中男17例,女12例,年齡40～65(55.43±7.21)歲。對(duì)照組:無糖尿病病史的健康志愿者30名,糖耐量無明顯異常,無相關(guān)糖尿病家族史,其中男15名,女15名,年齡40～65(56.34±7.10)歲。兩組年齡、性別比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,所有研究對(duì)象均簽署知情同意書,本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)糖尿病足診治指南》[8]中糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn);無血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):合并重要臟器的器質(zhì)性損傷;伴有惡性腫瘤疾病;大動(dòng)脈炎及血栓閉塞性脈管炎病人等。

1.3 檢查方法 所有病人均采用高頻CDFI、SMI兩種血流顯像技術(shù)規(guī)范檢查病人下肢動(dòng)脈。選用Aplio-500超聲儀內(nèi)置SMI和VI分析軟件包,線陣探頭,探頭頻率為4.0～11.0 MHz,檢查參數(shù)設(shè)置為外周血管條件,檢查時(shí)囑受試者呈仰臥位,適當(dāng)分開雙腿,充分暴露下肢膝蓋以下部位,采用CDFI、SMI兩種血流顯像技術(shù)規(guī)范檢查受試者脛前動(dòng)脈(ATA)、脛后動(dòng)脈(PTA)、足背動(dòng)脈(DPA)、第一跖背動(dòng)脈(DMA)及第一趾背動(dòng)脈。通過CDFI觀察血管是否充盈良好,SMI技術(shù)記錄ATA、PTA、DMA、DPA、第一趾背動(dòng)脈的管腔內(nèi)徑、最大流速、血流量。由于DMA及第一趾背動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì),特別是趾背動(dòng)脈無法測(cè)得上述指標(biāo),故同時(shí)測(cè)量?jī)蓷l動(dòng)脈的VI值反映血流灌注情況,在圖像清晰的情況下疊加SMI,凍結(jié)圖像后利用回放功能,選取血流最多的3幅幀頻(避開肉眼所見粗大血管切面),選取適當(dāng)大小的感興趣區(qū),軟件自動(dòng)計(jì)算出選定區(qū)域的VI值,取3次平均值并記錄。

2 結(jié) 果

2.1 病例組病人CDFI與SMI血流信號(hào)情況比較 病例組4支ATA、3支DPA、5支DMA及2支PTA在CDFI中并未探及明顯血流信號(hào),初步診斷為血管完全閉塞,而SMI技術(shù)可顯示上述管腔內(nèi)的微弱細(xì)線或星點(diǎn)狀血流信號(hào)。詳見表1。

表1 病例組病人CDFI與SMI血流信號(hào)情況比較 單位:支

2.2 兩組SMI檢測(cè)的足部血流灌注情況比較 兩組ATA、DPA、DMA、PTA的內(nèi)徑、最大流速、血流量比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組SMI檢測(cè)的足部血流灌注情況比較

2.3 兩組DMA及第一趾背動(dòng)脈VI值比較 兩組DMA及第一趾背動(dòng)脈VI均值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組DMA及第一趾背動(dòng)脈VI值比較[M(Q1,Q3)]

3 討 論

糖尿病足病人生活質(zhì)量明顯下降,因此,臨床早期準(zhǔn)確診斷并干預(yù)對(duì)改善糖尿病足病人生存質(zhì)量尤為重要[9]。病變主要累及膝以下動(dòng)脈,如斑塊形成、狹窄或閉塞,尤其以足部微小血管最明顯。故研究由足背動(dòng)脈以及遠(yuǎn)端跖背動(dòng)脈的血流灌注的評(píng)估更有意義[10]。

目前,糖尿病下肢血管病變的影像學(xué)評(píng)估方法主要有數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)以及計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computed tomography angiography,CTA)[11],但造影劑會(huì)對(duì)病人肝腎功能造成負(fù)擔(dān)或者發(fā)生過敏反應(yīng),且DSA為有創(chuàng)檢查,以上3種檢查方式均較昂貴,尚無法作為糖尿病下肢血管病變的常規(guī)檢查。SMI是一項(xiàng)新型的能量多普勒聯(lián)合實(shí)時(shí)自適應(yīng)濾波技術(shù),可以保留低速血流的運(yùn)動(dòng)訊息并自動(dòng)濾除周邊運(yùn)動(dòng)偽像,而且不受角度影響,從而獲取較為真實(shí)的低速血流信號(hào)[12]。

本研究顯示,4支ATA、3支DPA、5支DMA及2支PTA在CDFI中并未探及明顯血流信號(hào),初步診斷為血管完全閉塞,然而使用SMI技術(shù)時(shí)卻可以看到管腔內(nèi)可見細(xì)線樣或星點(diǎn)樣微弱血流信號(hào)。從而證明SMI技術(shù)在血流顯示率方面優(yōu)于CDFI。SMI能夠顯示幾乎閉塞血管中的微弱血流信號(hào),從而提高評(píng)估糖尿病足病人足部微小動(dòng)脈缺血程度的準(zhǔn)確性,降低閉塞誤診率。當(dāng)CDFI未見明顯血流信號(hào)時(shí),不要輕易做出閉塞診斷,可以通過SMI技術(shù)補(bǔ)充檢查,部分可以見到管腔內(nèi)的微弱血流信號(hào),從而提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)SMI測(cè)量,病例組ATA、DPA、DMA及PTA的內(nèi)徑、最大流速及血流量與對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4支受試血管的內(nèi)徑、最大流速及流量均明顯小于或低于對(duì)照組,可能是糖尿病足病人長(zhǎng)時(shí)間血糖增高造成下肢微小血管斑塊形成、動(dòng)脈硬化、管腔內(nèi)徑變窄,灌注不足,從而血流速度減慢,血流量減低。提示SMI可以作為糖尿病足病人下肢動(dòng)脈病變的評(píng)價(jià)方法,當(dāng)病人下肢微小動(dòng)脈上述指標(biāo)明顯減小時(shí),病人下肢血管可能已經(jīng)存在血流動(dòng)力學(xué)改變,以進(jìn)行早期干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn),病例組和對(duì)照組DMA及第一趾背動(dòng)脈的VI值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病足病人足背微小血管的病變是造成病情發(fā)展的重要因素,尤其跖背動(dòng)脈及趾背動(dòng)脈等纖細(xì)血管,常規(guī)二維超聲以及CDFI常不易評(píng)估或血流充盈欠佳,SMI技術(shù)下測(cè)得的VI值可以顯示具體的血管密度,對(duì)不易探查的微小血管的血流灌注情況做出量化分析。本研究結(jié)果也顯示,糖尿病足病人DMA、第一趾背動(dòng)脈VI明顯低于健康者,從而證明DMA及第一趾背動(dòng)脈的VI值可以作為臨床評(píng)估糖尿病病人足部微小血管病變程度的指標(biāo),反映受試者足部血流灌注情況,以進(jìn)行早期干預(yù),延緩糖尿病足的發(fā)生發(fā)展,控制病情,提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述,CDFI聯(lián)合SMI技術(shù)可以對(duì)糖尿病足病人下肢微小動(dòng)脈血流灌注情況進(jìn)行更全面準(zhǔn)確的評(píng)估,以指導(dǎo)臨床及時(shí)干預(yù)。DMA及第一趾背動(dòng)脈的VI均值可以反映足部微小血管的血流灌注情況,定期監(jiān)測(cè)足部灌注情況可為糖尿病足病情發(fā)展程度提供更多信息,降低糖尿病病人的致殘率。