李開虎, 孫奕琛, 張長春

1 病例介紹

患者,女,66歲,因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)眼瞼腫塊5月余”于2016年7月在外院就診。患者于2016年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼瞼近鼻梁處疼痛、瘙癢,右眼溢淚,右眼視物模糊逐漸加重,伴右眼異物感、右側(cè)鼻腔阻塞、右側(cè)面部麻木感。?？撇轶w:右側(cè)眼瞼近鼻梁處腫脹明顯,可觸及腫塊,輕度觸痛,皮溫正常。腫塊大小約2.0 cm×2.0 cm,質(zhì)硬,邊界不清,不可推動,腫塊表面皮膚呈暗紅色,表面有少許分泌物。眼部無特殊分泌物。行右側(cè)頭顱磁共振掃描提示病灶以右側(cè)鼻淚管為中心,病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清,向內(nèi)累及右側(cè)眼眶內(nèi)壁、下壁,向內(nèi)下自淚囊區(qū)通過鼻淚管延伸至右鼻腔,向前下延伸至右頜面部皮下,最大截面2.5 cm×2.3 cm,累及上下徑約4.5 cm,增強(qiáng)掃描顯示上述病灶呈較明顯強(qiáng)化。2016年7月行側(cè)鼻切開術(shù)切除右眼瞼部分腫瘤,切除范圍為淚囊、淚小管及右側(cè)頜面部病變組織。術(shù)后病理活檢示:右淚囊區(qū)淋巴上皮癌(見圖1)。免疫組化染色:PCK(+),P63(+),CK5/6(+),SMMHC(-),Ki67(LI:40%),CK7(-),CD3(-),CD20(-),CD21(-)。原位雜交檢測EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)結(jié)果顯示:EBER(-)。術(shù)后患者溢淚、疼痛、右眼異物感、鼻腔阻塞等癥狀較前改善,術(shù)后未行放化療,間隔半年規(guī)律復(fù)查。2018年12月于江漢大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查頭顱磁共振增強(qiáng)提示右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)及顏面部腫瘤性病變,周圍侵及骨質(zhì)破壞?；颊呔芙^進(jìn)一步治療,但定期復(fù)查。2019年5月再次復(fù)查頭部磁共振增強(qiáng)后提示腫瘤較前局部進(jìn)展,行局部放療,放療靶區(qū)計劃:90%計劃靶區(qū)體積=66 Gy(皮膚內(nèi)收后94%)。放療期間出現(xiàn)右側(cè)面部放射性皮炎、口腔潰瘍,予以對癥處理后癥狀緩解,療效評價為完全緩解(見圖2)?；颊咭?guī)律復(fù)查,截至2022年8月,發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢后排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

?腫瘤間質(zhì)內(nèi)見大量的淋巴樣組織(HE×40)；?腫瘤細(xì)胞有明顯的核仁(HE×100)

?放療前頭部磁共振增強(qiáng)提示,右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)及顏面部腫瘤性病變,周圍侵及骨質(zhì)破壞(箭頭所示)；?放療后頭部磁共振增強(qiáng)提示未見腫瘤性病變

2 討論

2.1淋巴上皮癌是一種未分化的鱗狀細(xì)胞癌,伴有特征性的淋巴樣間質(zhì),通常好發(fā)于鼻咽部,其他部位(如皮膚、結(jié)膜、淚腺、淚囊、腮腺和下頜腺、上頜竇、喉部、子宮頸、胸腺、乳腺和胃)也有相關(guān)報道[1],而發(fā)生于淚腺、眼結(jié)膜等部位的淋巴上皮癌,其形態(tài)特征與鼻咽癌相似,原發(fā)部位難以界定。因此,它有多種稱呼,如“未分化鼻咽型癌”“未分化非角質(zhì)化組織型鼻咽癌”“鼻咽型癌”“淋巴上皮瘤”“淋巴上皮癌”“淋巴上皮瘤樣癌”“伴淋巴樣間質(zhì)的未分化癌”等[2]。在亞洲患者中,它們與EBV有關(guān)[3]。

2.2淚道引流系統(tǒng)腫瘤較為罕見。只有少數(shù)腫瘤(如淋巴瘤、卡波西肉瘤、腺癌、血管纖維瘤和鱗狀細(xì)胞瘤)在這個特殊的地方曾經(jīng)有報道[4]。其罕見原因大致分為3點(diǎn):(1)發(fā)病較隱蔽,臨床癥狀多為溢淚、鼻塞,缺乏典型性,早期體征不明顯;(2)其解剖學(xué)位置較隱匿,淚道引流系統(tǒng)周圍包裹著淚骨和上頜骨的額突,并且鼻淚管被上頜骨與淚骨組成的骨性管道包繞;(3)病史較長,不符合腫瘤的發(fā)生、發(fā)展速度,易誤診為慢性淚囊炎或淚道阻塞而被忽略。鼻淚管為延續(xù)于淚囊下端的膜性管道,難以界定原發(fā)范圍,且二者治療手段相似。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn),共搜集到鼻淚管、淚囊區(qū)域的淋巴上皮癌9例,加上本例共10例,其中發(fā)生在鼻淚管4例、淚囊6例[1,2,4-10]。

2.3原發(fā)于鼻淚管的腫瘤發(fā)病率低,在既往病例中對其研究較為局限,臨床表現(xiàn)多為溢淚、帶血淚和鼻出血等癥狀[11]。它與鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎的癥狀、體征相似,故本病臨床確診有一定難度。診斷:(1)在診斷為鼻淚管/淚囊淋巴上皮癌前,必須排除鼻咽癌的繼發(fā)性腫瘤[12]。(2)淋巴上皮癌高表達(dá)細(xì)胞角蛋白,篩查細(xì)胞角蛋白可作為首選,有文獻(xiàn)報道并非所有淋巴上皮癌均顯示細(xì)胞角蛋白陽性[8]。因此,推薦免疫組化篩查細(xì)胞角蛋白、光鏡下觀察特征性的淋巴樣間質(zhì)與EBV檢測三者結(jié)合診斷。(3)發(fā)現(xiàn)鼻淚管/淚囊區(qū)域的腫塊病變或軟組織生長時,第一時間對該組織進(jìn)行取樣并活檢。(4)具有淚囊炎臨床表現(xiàn)的患者,經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化淚囊炎治療方案后癥狀仍未能緩解,應(yīng)行頭頸部CT或磁共振篩查,及時排除潛在的病變[13]。淋巴上皮癌在未分化癌中是一種特殊類型,其組織病理學(xué)特征與良性淋巴上皮病變相似,淋巴上皮癌在上皮結(jié)構(gòu)中存在惡性細(xì)胞學(xué)特征并侵犯鄰近組織,需要與大細(xì)胞淋巴瘤、組織細(xì)胞性腫瘤和無黑色素性黑色素瘤相鑒別,免疫組化可以區(qū)分這些腫瘤與淋巴上皮癌[9]。

2.4淋巴上皮癌與EBV有關(guān),但EBV表達(dá)狀態(tài)在指導(dǎo)淋巴上皮癌治療方面的作用尚不明確。鑒于淋巴上皮癌對放療的敏感性,無論EBV、細(xì)胞角蛋白是否表達(dá),均采用手術(shù)切除后接放化療的預(yù)后最佳[1]。當(dāng)腫瘤浸潤到淚囊壁以外并進(jìn)入眼眶時,行眼眶切除術(shù)聯(lián)合側(cè)鼻切開術(shù)不能改善預(yù)后,并且根治性手術(shù)往往伴隨著視力的喪失,有報道提出保留眼球的手術(shù)方法并沒有導(dǎo)致更高的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡的風(fēng)險[13]。筆者推薦保留眼球的手術(shù)方法。部分患者出現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),推薦行原發(fā)灶切除+同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式。在腫瘤切除術(shù)后,若再出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展,可行放射治療后再次行根治性手術(shù)。若患者不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù),可選擇根治性放療,大部分進(jìn)行放療的患者均出現(xiàn)了放療后不良反應(yīng),因此詳細(xì)的靶區(qū)勾畫、恰當(dāng)?shù)膭┝糠植家约巴陚涞姆派湫該p傷處理方案十分必要。有報道提出患者體力評分良好的情況下靶區(qū)劑量為66 Gy[2]。本例患者的放療方案亦是借鑒該報道。有研究顯示,部分患者出現(xiàn)同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。筆者建議行原發(fā)灶放療的同時進(jìn)行同側(cè)頸部淋巴結(jié)預(yù)防性照射。化療通常采用順鉑(30～40 mg/m2)單獨(dú)或聯(lián)合多西紫杉醇方案[13]。

2.5發(fā)生在鼻淚管/淚囊部位的淋巴上皮癌比其他類型的惡性腫瘤生存期更長,預(yù)后更好。筆者推測是因?yàn)榱馨蜕掀ぐ┑慕櫺允艿搅似洳±硇再|(zhì)的影響,阻礙其向遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的速度。它的術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于相同部位來源的其他類型腫瘤。本例患者的頸部淋巴結(jié)腫大印證了此觀點(diǎn),盡管本例患者經(jīng)過頸部淋巴結(jié)穿刺活檢后排除頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后組織活檢提示淚囊淋巴上皮癌,但仍考慮原發(fā)病灶為鼻淚管,原因如下:因其未行擴(kuò)大根治術(shù),手術(shù)切除不徹底,送檢組織部位為淚囊,并未取到腫瘤原發(fā)灶;術(shù)前頭部磁共振增強(qiáng)提示腫瘤原發(fā)灶以右側(cè)鼻淚管為中心;癥狀出現(xiàn)時間亦有差別,原發(fā)于鼻淚管的腫瘤容易在早期阻塞淚道引流系統(tǒng),出現(xiàn)溢淚,且腫瘤易順鼻淚管向前下延伸至頜面部引起疼痛,與本例患者相符合,而原發(fā)于淚囊的腫瘤癥狀發(fā)現(xiàn)較晚。由于本病發(fā)病率低,病例數(shù)量較少,其臨床特點(diǎn)、診療方案還有待進(jìn)一步探討,因此需要更多的臨床證據(jù)指導(dǎo)本疾病的診治。