翁 晉, 徐嘉杰, 孫 怡, 張華宋, 邱茵怡, 張智瑩, 劉 典, 王怡帆, 趙文吉, 陳穗俊

先天性中外耳畸形是頭面部畸形當(dāng)中較為常見的一種,主要表現(xiàn)為耳廓形態(tài)發(fā)育不良,常伴有外耳道閉鎖、中耳及頜面部畸形,而內(nèi)耳多為正常,通過(guò)骨傳導(dǎo)仍有一定聽力[1]。先天性中外耳畸形在國(guó)內(nèi)發(fā)生率約為3.06/10 000[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)先天性中外耳畸形的研究已有很多,涉及先天性中外耳畸形的治療方法理論與實(shí)踐[3]、手術(shù)并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)分析[4]等,但臨床上仍然容易忽視中外耳畸形患兒在發(fā)育過(guò)程中由于耳廓形態(tài)缺陷及聽力損失所直接或間接導(dǎo)致的心理異常,甚至是性格缺陷的針對(duì)性治療,現(xiàn)有的治療方案并未獲得較廣泛的普及,先天性中外耳畸形患兒的心理治療臨床易忽視或遷延[5]。本研究通過(guò)對(duì)比分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科診治的79例不同嚴(yán)重程度的中外耳畸形患兒與30名正常同齡兒童的抑郁心理結(jié)果差異,以及抑郁心理與患兒年齡、耳廓分級(jí)等的相關(guān)性,為先天性中外耳畸形患兒的抑郁傾向預(yù)防與矯正提供理論支持。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2020年6月至2021年4月于住院部行先天性中外耳畸形矯正術(shù),及在耳鼻喉門診部因先天性中外耳畸形而問(wèn)診的4～17歲先天性中外耳畸形患兒共計(jì)79例,作為患病組?；純壕捎没蛴?jì)劃采用自體軟肋骨耳廓再造手術(shù)作為矯正方案。另選取中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院區(qū)小兒神經(jīng)內(nèi)分泌科心理評(píng)估室以及其他途徑自愿參與量表填寫工作的正常同齡兒童30名作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)一期手術(shù)時(shí)患兒年齡6歲以上,16歲以下;(2)身高1.2 m以上;(3)胸圍55 cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)配合性差,不愿意配合問(wèn)卷調(diào)查者;(2)除先天性中外耳畸形外合并有其他明顯改變身體外觀的重大疾病患兒,如肢體殘疾、佝僂病患兒;(3)其他原因所致意識(shí)障礙、智能損害的患者,如腦外傷導(dǎo)致的智力受損;(4)精神活性物質(zhì)所致精神障礙、器質(zhì)性精神障礙患者;(5)閱讀障礙與理解能力缺陷無(wú)法正常完成量表的患兒;(6)研究過(guò)程中有任何不適宜納入研究的情況?；純焊鶕?jù)手術(shù)階段分為四組:一期術(shù)前,有意向接受或即將準(zhǔn)備接受第一期軟肋骨耳廓支架埋植手術(shù)的患兒;一期術(shù)后,已完成第一期軟肋骨耳廓支架埋植手術(shù)處于康復(fù)階段以及即將開展第二期中外耳形成及耳垂成形手術(shù)的患兒;二期術(shù)后,已完成第二期中外耳形成及耳垂成形手術(shù)處于康復(fù)階段以及即將開展第三期立耳與聽力重建手術(shù)的患兒;三期術(shù)后,已完成所有階段手術(shù)并且康復(fù)狀況良好的患兒。

1.2研究方法

1.2.1 調(diào)查工具及評(píng)分方法 調(diào)查采用Zung氏抑郁自評(píng)量表(Zung Self-rating Depression Scale,SDS)進(jìn)行抑郁傾向評(píng)估(不具有獨(dú)立填表能力的患兒的量表在醫(yī)師的指導(dǎo)下由患兒家屬通過(guò)詢問(wèn)患兒的方式代填),由20道題目構(gòu)成,每道題目按1～4級(jí)評(píng)分。20個(gè)項(xiàng)目中各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加,即得到粗分,進(jìn)一步由粗分乘1.25得到最終的總分。根據(jù)Booth等[6]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),以SDS抑郁指數(shù)(抑郁指數(shù)=各項(xiàng)累計(jì)得分/滿分80分)≥50%為伴發(fā)抑郁。此量表是目前精神醫(yī)學(xué)界最常用的抑郁自測(cè)量表之一[7],抑郁的界定以總分50分作為分界值,得分<50分評(píng)定為正常,≥50分即可診斷患兒存在不同程度的抑郁傾向。其中50～59分提示輕度抑郁;60～69分提示中度抑郁;70分以上提示重度抑郁。調(diào)查同時(shí)收集入組患兒的Marx耳廓畸形分級(jí)數(shù)據(jù)(Marx耳廓畸形分級(jí)法由德國(guó)學(xué)者在1926年提出并且沿用至今,是目前最經(jīng)典、臨床中最常用的分類方法)[8]。具體分為3個(gè)等級(jí):Ⅰ度,患側(cè)耳廓略小于正常的對(duì)側(cè)耳廓或正常同齡兒童耳廓,但耳廓表面重要標(biāo)志性結(jié)構(gòu)能夠辨認(rèn),有耳道口和小耳甲腔,可伴外耳道輕度狹窄;Ⅱ度,耳廓大小是正常耳廓的1/2～2/3,表面重要解剖結(jié)構(gòu)多數(shù)不能辨認(rèn),或只存在呈垂直方向的臘腸狀耳輪,伴有外耳道閉鎖;Ⅲ度,耳廓重度畸形,完全無(wú)法辨認(rèn)耳廓表面結(jié)構(gòu),只存留皮膚、軟骨形成的組織團(tuán)塊,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為無(wú)耳,常伴患側(cè)下頜骨發(fā)育不良[9]。

1.2.2 手術(shù)方法 采取改良Nagata耳廓再造法,分為3期進(jìn)行:(1)第一期手術(shù)為取6、7、8、9部分肋軟骨,經(jīng)雕刻塑形后埋植于患耳皮下,經(jīng)負(fù)壓吸引輔助塑形,多余肋軟骨埋植于肋部皮下;(2)第二期進(jìn)行中外耳成形及耳垂成形;(3)第三期立耳:切開耳廓后皮膚,取一期埋植于肋部皮下之多余肋軟骨雕刻成支架行顱耳角成形,轉(zhuǎn)鄰近顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋軟骨支架,肋部取皮,耳后植皮。

1.2.3 調(diào)查方法 數(shù)據(jù)的收集由2名經(jīng)過(guò)專職心理評(píng)估師培訓(xùn)指導(dǎo)的研究人員負(fù)責(zé),在患兒及其家屬知情同意的情況下,指導(dǎo)患兒填寫心理量表,全程監(jiān)督患兒按實(shí)際情況填寫量表,并對(duì)填寫人提出的疑問(wèn)處作出解釋,在填寫人理解題目意思的前提下不對(duì)填寫人的主觀獨(dú)立選擇進(jìn)行干涉。問(wèn)卷均以手機(jī)線上填寫的方式進(jìn)行,通過(guò)手機(jī)掃描二維碼填寫線上問(wèn)卷的方式對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的測(cè)試,并且由測(cè)試人員后續(xù)收集患兒手術(shù)前后的聽力學(xué)測(cè)試結(jié)果以及手術(shù)前的Marx耳廓畸形分級(jí)結(jié)果,最后將量表評(píng)估結(jié)果與畸形分級(jí)、聽力學(xué)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Graphpad prism 8.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。等級(jí)資料以[n(%)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析探討變量之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.179例患兒抑郁焦慮程度、Marx耳廓分級(jí)的性別分布 患病組79例患兒中,男性67例,女性12例?；純阂钟艚箲]程度、Marx耳廓分級(jí)的性別分布見表1。

表1 79例患兒抑郁焦慮程度、Marx耳廓分級(jí)的性別分布

2.2兩組抑郁心理比較 兩組抑郁心理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組抑郁心理比較[n(%)]

2.3抑郁心理與年齡、耳廓分級(jí)的相關(guān)性分析結(jié)果 結(jié)果顯示,不同年齡組間抑郁心理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。抑郁心理與年齡不具有顯著相關(guān)性(P>0.05),與耳廓分級(jí)具有相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表3 不同年齡抑郁情況比較[n(%)]

表4 抑郁心理與年齡、耳廓分級(jí)的相關(guān)性分析結(jié)果

2.4不同手術(shù)分期抑郁情況比較 不同手術(shù)分期抑郁情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同手術(shù)分期抑郁情況比較[n(%)]

3 討論

3.1對(duì)于先天性中外耳畸形,早期輕微的畸形可以用佩戴耳模的方式進(jìn)行矯正,除此之外,還有大多數(shù)是通過(guò)佩戴義耳或者施行矯正手術(shù)的方法進(jìn)行干預(yù)。在矯正手術(shù)方面,移植自體肋軟骨支架手術(shù)是常用且較好的治療方法[10],手術(shù)分為3期進(jìn)行:(1)第一期手術(shù)為皮下經(jīng)雕刻的軟肋骨耳廓支架埋植;(2)第二期進(jìn)行中外耳成形及耳垂成形;(3)第三期進(jìn)行立耳。不僅要求重建外形正常的耳廓,使先天性中外耳畸形患者的耳部外觀明顯改善,同時(shí)還要求患者聽覺功能進(jìn)一步提高,重建患者聽力至正?；蚪咏５穆犻撍?。研究表明,中外耳畸形矯正術(shù)后患者如果面臨再一次手術(shù)的方案選擇時(shí),大部分對(duì)自體肋軟骨支架中外耳畸形矯正術(shù)這一方案持有積極態(tài)度,手術(shù)有利于患者重塑良好的社會(huì)心理[11]。

3.2先天性中外耳畸形患兒人際交往缺乏主動(dòng)性、積極性,心理狀況及生活質(zhì)量均不理想,存在明顯的孤獨(dú)感與社交焦慮[12-13]。調(diào)查過(guò)程中有部分患兒父母曾表示,患兒在校園或者與同齡孩子交往的過(guò)程中曾經(jīng)因?yàn)槎庥^異于常人而受到過(guò)同齡兒童的嘲諷或戲弄。這些困擾需要家長(zhǎng)經(jīng)常對(duì)孩子進(jìn)行心理疏導(dǎo)。有研究指出,兒童抑郁情緒的發(fā)展特征對(duì)觀察期結(jié)束時(shí)抑郁情緒起到了預(yù)測(cè)作用[14]。因此,先天性中外耳畸形兒童的抑郁情緒的早期監(jiān)測(cè)工作在臨床中和患兒的日常生活中均有實(shí)踐意義。通過(guò)醫(yī)師在臨床上的篩查工作以及生活中家長(zhǎng)對(duì)患兒的心理疏導(dǎo),對(duì)患兒的抑郁心理進(jìn)行早期預(yù)防,可避免因抑郁心理快速加重導(dǎo)致更為嚴(yán)重的影響。

3.3有研究指出,患兒及其父母均報(bào)告了術(shù)后的心理功能改善。然而,年齡較大(7～10歲)的兒童比年齡較小(3～6歲)的患兒面臨更大的心理問(wèn)題,因?yàn)樗麄冃枰L(zhǎng)的時(shí)間來(lái)應(yīng)對(duì)耳外觀畸形對(duì)自我形象的影響以及暴露于社會(huì)所帶來(lái)的壓力源[15]。曾有溝通心理學(xué)家提出,兒童的成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中,從3歲到6、7歲會(huì)形成最初的個(gè)性傾向,個(gè)性傾向不僅影響著童年的性格,甚至一生中都會(huì)保留這種個(gè)性傾向留下的痕跡,心理學(xué)家把心理發(fā)展上的這個(gè)“關(guān)鍵年齡”出現(xiàn)的影響,命名為“印刻”(imprinting)現(xiàn)象[16],這與患兒的抑郁心理或許存在更為深層的聯(lián)系。因此,在臨床面對(duì)先天性中外耳畸形的患兒時(shí),除了矯正手術(shù)以外,對(duì)患兒的心理健康也應(yīng)進(jìn)行關(guān)注,盡早進(jìn)行多種心理問(wèn)題的綜合篩查工作是十分必要的。通過(guò)問(wèn)診、填寫量表或者隨訪等方式了解患兒的心理綜合發(fā)展情況,提醒患兒父母不應(yīng)忽視患兒的心理健康。

3.4本研究結(jié)果中,不同手術(shù)分期之間的患兒抑郁情況未見顯著差異,這與本研究樣本例數(shù)太少以及隨訪的時(shí)間安排不合理有一定的關(guān)系。在一些已有的研究中,研究組在術(shù)后更長(zhǎng)的時(shí)間之后安排了隨訪,給予患兒在社交生活環(huán)境更長(zhǎng)的耳外觀適應(yīng)期,讓患兒在生活中體會(huì)被進(jìn)一步接納的感覺,進(jìn)而反映出手術(shù)前后患兒抑郁心理的差異性(術(shù)后明顯改善)[17-18]。另有研究在患兒術(shù)后進(jìn)行了不同類型的心理干預(yù),在常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上采用敘事療法進(jìn)行心理彈性干預(yù),使患兒在缺陷接受、情緒調(diào)控、挫折應(yīng)對(duì)等能力上得到顯著好轉(zhuǎn)[5]。短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)同樣有助于快速提升患兒的心理彈性,緩解術(shù)后疼痛,并在焦慮抑郁量表評(píng)分上觀察到了顯著的緩解[19]。在后續(xù)的研究中,可嘗試加入心理干預(yù),以期在先天性中外耳畸形患兒的矯正全過(guò)程中探索出更為全面高效的心理康復(fù)方案。

3.5有研究發(fā)現(xiàn),低齡男性中外耳畸形患兒的抑郁、焦慮、攻擊性、人際敏感性、敵對(duì)性和社會(huì)問(wèn)題顯著高于17歲及以上的男性患者[20]。男女患兒的合群性均顯著降低,在成年女性患者中抑郁癥發(fā)生率明顯較高?？傮w來(lái)說(shuō),先天性中外耳畸形男孩的心理問(wèn)題多于女孩,男女患兒的精神障礙均在其成年后明顯增加。因此,在進(jìn)一步的研究中,還應(yīng)收集更多的女性患者的數(shù)據(jù),使男女患者的數(shù)據(jù)量相對(duì)均衡,有利于深入探究不同性別患兒施行先天性中外耳畸形矯正術(shù)對(duì)各項(xiàng)心理指標(biāo)的積極影響是否具有差異性。

3.6有研究表明,先天性中外耳畸形患者的母親承受著更多的精神問(wèn)題,人際關(guān)系敏感、抑郁和焦慮傾向顯著高于其他母親[20]。后續(xù)的研究中可嘗試對(duì)患兒的父母進(jìn)行心理量表評(píng)估,以求對(duì)先天性中外耳畸形患兒父母可能面臨的社會(huì)心理疾病風(fēng)險(xiǎn)獲得更全面的了解,評(píng)估并分析患兒父母心理問(wèn)題與患兒心理問(wèn)題之間的相關(guān)性[21]。

3.7下一步研究中,我們將加大收集臨床樣本例數(shù)以及正常同齡兒童及家長(zhǎng)的心理量表,并嘗試介入心理干預(yù),做更深入細(xì)致的研究。心理問(wèn)題的治療涉及的學(xué)科跨度較大,在國(guó)內(nèi)結(jié)合心理量表分析患兒心理健康程度的研究還有發(fā)展和拓展的空間,特別是在手術(shù)前后心理狀況是否有所提升以及心理變化與同齡正常兒童的對(duì)比。這將有助于進(jìn)一步全面了解先天性中外耳畸形與更多心理問(wèn)題的相關(guān)性,甚至將心理問(wèn)題與小耳畸形患兒的腦電反應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步結(jié)合,建立橋梁,尋求創(chuàng)新,以求新的突破。

綜上所述,本研究通過(guò)對(duì)比先天性中外耳畸形患兒與同齡正常兒童的SDS評(píng)分結(jié)果發(fā)現(xiàn),先天性中外耳畸形患兒抑郁心理與正常兒童具有顯著差異,且抑郁程度與耳廓畸形程度呈正相關(guān),體現(xiàn)了全耳廓再造術(shù)在先天性中外耳畸形中進(jìn)一步推廣的必要性。對(duì)于臨床上評(píng)估患兒是否接受針對(duì)性心理治療,如何選擇更合理的心理治療方案,以及相關(guān)方向的治療方案完善化均具有參考價(jià)值,對(duì)耳廓再造術(shù)的手術(shù)技術(shù)革新與植入材料的創(chuàng)新也能起到積極的推動(dòng)作用。例如,近年熱門的3D打印材料聚醚醚酮,將有望在未來(lái)耳廓修復(fù)與重建術(shù)中逐漸替代傳統(tǒng)修復(fù)材料[22-23]。臨床上應(yīng)帶給耳廓分級(jí)較高的患者以更多積極的信號(hào),引導(dǎo)部分患者以及未成年患兒家屬重視先天性中外耳畸形除外觀異常與聽力損失以外更長(zhǎng)遠(yuǎn)的心理負(fù)面影響,防止中外耳畸形患者隨著年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致心理問(wèn)題的加重與其他未知心理問(wèn)題的繼發(fā),促進(jìn)患兒康復(fù)后進(jìn)一步融入社會(huì),減輕患兒家屬心理壓力與家庭負(fù)擔(dān)。