黃菊芳 張賽君

[摘要]?目的?分析基于個案管理的多學(xué)科護理模式在肝臟圍手術(shù)期快速康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法?選取2020年2月至2021年12月在臺州市中心醫(yī)院治療的肝臟手術(shù)患者100例，根據(jù)傾向性評分將其分為對照組（n=50）和研究組（n=50）。對照組實施快速康復(fù)護理模式，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于個案管理的多學(xué)科快速康復(fù)護理模式，比較兩組護理前、護理后負(fù)性情緒、疼痛感受及營養(yǎng)指標(biāo)水平。結(jié)果?護理后，研究組的醫(yī)院焦慮抑郁量表評分、數(shù)字疼痛量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；護理后研究組總蛋白、白蛋白、體質(zhì)量等營養(yǎng)指標(biāo)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?在肝臟圍手術(shù)期快速康復(fù)中應(yīng)用基于個案管理的多學(xué)科護理模式，可以改善患者焦慮、抑郁情緒，減輕其疼痛感受，改善營養(yǎng)水平。

[關(guān)鍵詞]?個案管理；多學(xué)科護理模式；肝臟圍手術(shù)期

[中圖分類號]?R473.73??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.020

Effect?analysis?of?multidisciplinary?nursing?model?based?on?case?management?applied?in?rapid?rehabilitation?of?liver?during?perioperative?period

HUANG?Jufang，?ZHANG?Saijun

Department?of?Hepatobiliary?Vascular?Pancreatic?and?Splenic?Surgery，?Taizhou?Central?Hospital?（Taizhou?University?Hospital），?Taizhou?318000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?rehabilitation?effect?of?multidisciplinary?nursing?model?based?on?case?management?in?rapid?liver?rehabilitation?during?perioperative?period.?Methods?A?total?of?100?patients?with?liver?surgery?in?Taizhou?Central?Hospital?from?February?2020?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?the?control?group?（n=50）?and?the?study?group?（n=50）?according?to?propensity?score.?The?control?group?implemented?the?rapid?rehabilitation?nursing?model，?while?the?research?group?implemented?the?multidisciplinary?rapid?rehabilitation?nursing?model?based?on?case?management?on?the?basis?of?the?control?group.?The?negative?emotions?and?pain?feelings?before?and?after?nursing?were?compared?between?the?two?groups，?and?the?levels?of?nutritional?indicators?of?the?two?groups?were?compared.?Results?After?nursing，?the?scores?of?hospital?anxiety，?depression?scale?and?numerical?rating?scale?in?the?study?group?were?lower?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Total?protein，?albumin，?weight?and?other?nutritional?indicators?in?the?study?group?were?higher?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?The?application?of?multi-disciplinary?nursing?mode?based?on?case?management?in?rapid?liver?rehabilitation?during?perioperative?period?can?improve?patients'?anxiety?and?depression，?relieve?their?pain?and?improve?their?nutritional?level.

[Key?words]?Case?management;?Multidisciplinary?nursing?mode;?Perioperative?period?of?liver

肝臟手術(shù)可有效改善疾病臨床狀態(tài)，緩解病情，但手術(shù)對機體造成創(chuàng)傷較大，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、疼痛感受、負(fù)性心理等均會降低患者術(shù)后康復(fù)依從性，增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響疾病的康復(fù)速度和效果，影響生命安全[1]。因此，在肝臟圍手術(shù)期實施全面、科學(xué)、有效的護理措施，對提升手術(shù)效果具有重要意義。基于個案管理的多學(xué)科護理模式是一種新型的護理模式，其中個案管理主要指在個案管理師的主導(dǎo)下聯(lián)系醫(yī)院不同專業(yè)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行及實施完整的醫(yī)療過程，并通過建立團隊、評估、計劃、實施、評價等5個過程，規(guī)范護理流程，提升護理質(zhì)量[2]。在個案管理基礎(chǔ)上實施多學(xué)科的護理干預(yù)，不僅促進(jìn)醫(yī)護的共同合作，且有效整合醫(yī)療護理資源，協(xié)助個案對相應(yīng)問題進(jìn)行解決，使其合理的應(yīng)用醫(yī)療信息資料，減少護理不良事件[3]。本研究將基于個案管理的多學(xué)科護理模式應(yīng)用在肝臟圍手術(shù)期快速康復(fù)中，分析護理效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年2月至2021年12月在臺州市中心醫(yī)院治療的肝臟手術(shù)患者100例，根據(jù)傾向性評分將其分為對照組（n=50）和研究組（n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～70歲；②單側(cè)惡性腫瘤且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，或肝內(nèi)膽管疾病者行肝切除術(shù)；③Child-Pugh評級為A級或B級；④首次實施腹腔鏡下手術(shù)治療；⑤簡明精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental?state?examination，MMSE）>24分，能夠正常溝通和交流。⑥未合并腦、心、腎、肺等重要組織器官疾?。慌懦龢?biāo)準(zhǔn)：①腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）<16kg/m2，嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③其他因素導(dǎo)致的下肢靜脈血栓；④不遵醫(yī)囑康復(fù)治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1?；颊邔Ρ敬窝芯恐橥?，簽訂知情同意書。本研究經(jīng)臺州市中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批同意[倫理審批號：科研審查第（2019-130）號]。

1.2??方法

對照組實施快速康復(fù)護理模式，進(jìn)行多模式術(shù)前健康宣教，告知患者術(shù)后快速康復(fù)的各項措施，如術(shù)后早期營養(yǎng)支持，術(shù)后早期活動，術(shù)后早期肺康復(fù)等[4]。為患者講解手術(shù)治療方法和過程，疏導(dǎo)其不良心理，引導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行積極配合，術(shù)后進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)其飲食、運動訓(xùn)練等。研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于個案管理的多學(xué)科快速康復(fù)護理模式。

1.2.1??建立多學(xué)科個案管理團??首先選取個案管理師，要求其職稱在主管護師以上，學(xué)歷在本科以上，工作經(jīng)驗10年以上，管理經(jīng)驗豐富，并具備較強的溝通、協(xié)調(diào)及教育能力。團隊主要包括主治醫(yī)師、?？曝?zé)任護士、營養(yǎng)管理師、心理疏導(dǎo)師及康復(fù)訓(xùn)練師。建立個案管理群，由個案管理師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，邀請所有成員進(jìn)入群內(nèi)，在協(xié)調(diào)下落實各項治療和護理工作，保證患者治療和護理的無縫銜接狀態(tài)。

1.2.2??確認(rèn)評估??由個案管理師確認(rèn)患者并對其基礎(chǔ)資料進(jìn)行收集，主要包括姓名、性別、年齡、病程、住院治療相關(guān)指標(biāo)，為實施護理計劃提供參考依據(jù)。

1.2.3??計劃??與患者和家屬溝通，了解患者在治療中的基本需要、自我意愿和能力，可根據(jù)自身情況建立個性化的護理計劃，個案管理師協(xié)助其對計劃進(jìn)行完善和改進(jìn)，并共同制定護理實施目標(biāo)及計劃完成的質(zhì)量。個案管理師將患者計劃發(fā)送至微信群，并提醒各成員對計劃進(jìn)行評估和規(guī)劃，根據(jù)患者圍手術(shù)期情況實施護理干預(yù)。

1.2.4??多學(xué)科圍手術(shù)期快速康復(fù)護理實施??①術(shù)前可視化訪視：由專科護士實施術(shù)前三維可視化訪視。由主治醫(yī)師將CT掃描圖像和數(shù)據(jù)錄入三維可視化系統(tǒng)軟件，重建三維圖像，獲取每位患者的個性化三維重建圖像。?？谱o士在獲取相應(yīng)圖像后，在手術(shù)前1天進(jìn)行健康宣教，通過可視化三維CT圖像使患者和家屬清晰、直觀的觀察肝臟整體輪廓和病變位置，同時通過觀看虛擬仿真手術(shù)過程，明確手術(shù)實施的具體方法，了解病灶切除位置、引流管放置位置等。在觀看視頻后，鼓勵患者提出疑問，責(zé)任護士應(yīng)進(jìn)行耐心和正確的講解和回答。②術(shù)中心理疏導(dǎo)：由心理疏導(dǎo)師實施術(shù)中心理疏導(dǎo)。在患者入手術(shù)室準(zhǔn)備過程中，指導(dǎo)其進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，可取坐位或臥位，閉眼并保持肢體放松。通過柔和的語言指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，同時保持全身肌肉處于緊張狀態(tài)，維持5s，然后放松肌肉，觀察患者肌肉放松的狀態(tài)和感覺，每次訓(xùn)練5～10min。③術(shù)后營養(yǎng)護理：由營養(yǎng)師實施術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)。利用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutrition?risk?screening，NRS）2002對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估，當(dāng)總分<3分，表示機體營養(yǎng)狀態(tài)正常，可指導(dǎo)其正確飲食方法；總分≥3分，制定營養(yǎng)實施方案。飲食方面，根據(jù)20kcal/（kg·d）作為熱量攝入基礎(chǔ)，按照患者年齡、病情及體質(zhì)量調(diào)節(jié)熱量需要，嚴(yán)格控制患者每天攝入營養(yǎng)成分，計算攝入三大營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)熱量基礎(chǔ)，每天攝入營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)量為蛋白質(zhì)15%～20%，約80～110g；脂肪25%～30%，約50～70g；碳水化合物：50%～60%，約200～300g。飲食應(yīng)少量多餐，選取優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、脂肪及維生素，保持?jǐn)z入飲食低糖、易消化；術(shù)后可根據(jù)病情由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食。

1.2.5??評價??護理實施后，個案管理師評估護理計劃、護理目標(biāo)的完成情況和疾病的控制情況等，了解在疾病治療和康復(fù)的過程中出現(xiàn)的特殊狀況，與小組各成員分析發(fā)生原因，并將其作為依據(jù)對計劃進(jìn)行改進(jìn)，共同制定新的目標(biāo)，使個案管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3??觀察指標(biāo)

①焦慮、抑郁情緒：利用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital?anxiety?and?depression?scale，HADS）進(jìn)行評估，包括焦慮量表和抑郁量表2個分量表，采用0～3級評分法，總分為0～21分，當(dāng)總分>7分表示存在焦慮或抑郁[4]。②疼痛：采用數(shù)字疼痛評估量表（numeric?rating?scales，NRS）進(jìn)行評估，總分為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。③營養(yǎng)指標(biāo)水平：包括總蛋白、白蛋白、體質(zhì)量。采用全自動生化分析儀器監(jiān)測患者空腹靜脈血，獲取總蛋白和白蛋白水平。體質(zhì)量在清晨進(jìn)行測量，測量3次取平均值。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

兩組性別、年齡、病程及疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??HADS評分、NRS評分比較

護理前，兩組HADS評分、NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理后，研究組HADS評分、NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??臨床營養(yǎng)指標(biāo)比較

護理前，兩組總蛋白、白蛋白水平及體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理后，研究組總蛋白、白蛋白水平及體質(zhì)量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3??討論

肝臟疾病易對身體造成較大危害，手術(shù)治療雖然可以切除病灶、緩解病情，但肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，圍手術(shù)期的多種因素均易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加上手術(shù)創(chuàng)傷可降低機體對外界的免疫功能，康復(fù)較慢，患者易對治療和康復(fù)喪失信心，導(dǎo)致病情加重[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，護理后，研究組的HADS評分、NRS評分均顯著低于對照組，與徐倩[8]研究結(jié)果相似。對惡性腫瘤手術(shù)患者應(yīng)用個案護理聯(lián)合多學(xué)科護理模式，可提升患者對疾病知識認(rèn)知，減輕其自我感受負(fù)擔(dān)，改善不良心理情緒。分析原因，本研究建立以個案管理為基礎(chǔ)的多學(xué)科護理模式，其結(jié)合多學(xué)科護理模式的優(yōu)勢及個案管理高頻率、積極、主動關(guān)注患者動態(tài)的特點，通過對患者各階段病情狀態(tài)進(jìn)行評估，可有效整合醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)多學(xué)科團隊進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療、護理工作，從而實現(xiàn)醫(yī)護一體化和以人為中心的醫(yī)療護理理念，提升整體醫(yī)療護理質(zhì)量[9-10]。個案管理通過對患者實際情況進(jìn)行評估，在以患者自身意愿建立護理計劃和護理目標(biāo)的同時，提升患者對疾病治療的認(rèn)知，共同建立個性化護理措施的同時，減少其對疾病治療的不確定感受。同時還通過術(shù)前心理疏導(dǎo)，使患者放松身心狀態(tài)，減少對手術(shù)產(chǎn)生的恐懼，緩解焦慮、抑郁的情緒[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總蛋白、白蛋白、體重等營養(yǎng)指標(biāo)均顯著高于對照組。肝臟手術(shù)的患者不僅要承受手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，而機體的高代謝狀態(tài)，也易增加圍手術(shù)期營養(yǎng)不良情況的發(fā)生[13-14]。通過個案管理多學(xué)科護理模式，個案管理師能夠有效協(xié)調(diào)多學(xué)科團隊成員進(jìn)行醫(yī)療護理工作，其作為重要醫(yī)患樞紐，通過主動訪視，客觀反映患者在治療中的整體狀態(tài)，通過指導(dǎo)組內(nèi)成員的各項護理工作，使患者得到針對性的護理干預(yù)，提升護理質(zhì)量[15-16]。通過多學(xué)科護理中營養(yǎng)師對患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的評估，明確機體營養(yǎng)水平，對于營養(yǎng)狀態(tài)較好的進(jìn)行針對性的飲食指導(dǎo)，保證其充分營養(yǎng)攝入；對于營養(yǎng)不良患者遵醫(yī)囑攝入相應(yīng)的營養(yǎng)制劑，使患者在疾病康復(fù)過程中維持機體正常代謝狀態(tài)的同時，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，提升營養(yǎng)狀態(tài)，改善營養(yǎng)指標(biāo)[17-18]。

綜上所述，在肝臟圍手術(shù)期應(yīng)用基于個案管理的多學(xué)科護理模式，可疏導(dǎo)患者不良情緒，減輕術(shù)后疼痛感受，改善機體營養(yǎng)指標(biāo)水平，促進(jìn)預(yù)后康復(fù)，臨床上值得應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)][1] 謝能文，?朱龍川，?甘達(dá)凱，?等.?雙重血漿分子吸附聯(lián)合低容量血漿置換治療慢加急性肝衰竭的療效和安全性[J].?中國現(xiàn)代醫(yī)生，?2021，?59（18）：?1–5.

[4] 歐娜，?胡小萍，?綦三陽，?等.?失志綜合征量表Ⅱ的漢化及在癌癥患者中的信效度檢驗[J].?中國全科醫(yī)學(xué)，?2021，?24（23）：?2998–3004.