“母嬰保健指導(dǎo)：對(duì)孕育健康后代以及嚴(yán)重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發(fā)病原因、治療和預(yù)防方法提供醫(yī)學(xué)意見(jiàn)”——《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》第十四條

碘是合成甲狀腺激素的必需微量元素，碘在人體內(nèi)的生理作用是通過(guò)甲狀腺激素實(shí)現(xiàn)的。甲狀腺激素的主要功能是維持機(jī)體基礎(chǔ)活動(dòng)、促進(jìn)體格和腦發(fā)育、調(diào)節(jié)新陳代謝。我們?nèi)祟?lèi)需要通過(guò)食物和水獲取充足的碘營(yíng)養(yǎng)，日常所需要的碘很少，一生所需也就是一湯勺（詳見(jiàn)專(zhuān)欄）。但不幸的是，全球土壤普遍缺碘，而無(wú)法通過(guò)食物鏈滿(mǎn)足人的需要，如果我們?cè)谶@種缺碘地區(qū)生活，就會(huì)面臨碘缺乏威脅，我們的健康會(huì)受到損傷，這就是碘缺乏病。

表 發(fā)生在不同生長(zhǎng)階段缺碘所致的碘缺乏病病譜

什么是碘缺乏病

碘缺乏病（IDD）是機(jī)體因碘缺乏而引起的一系列障礙的總稱(chēng)（見(jiàn)左表），它包括古老、最容易發(fā)現(xiàn)和令人印象深刻的地方性甲狀腺腫（簡(jiǎn)稱(chēng)地甲腫，圖1），以呆、小、聾、啞、癱為主要臨床特征的地方性克汀?。ê?jiǎn)稱(chēng)地克病，圖2）和亞臨床克汀病、不可逆的智力低下、單純性聾啞，胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒低體重和先天畸形等。碘缺乏病表現(xiàn)的多樣性，與個(gè)體不同生長(zhǎng)時(shí)期發(fā)生缺碘和缺碘的程度有關(guān)。

圖１：地方性甲狀腺腫

圖２：同齡正常人與地方性克汀病病人

碘缺乏是兒童時(shí)期可預(yù)防的致腦損傷的最常見(jiàn)原因，缺碘地區(qū)兒童普遍面臨程度不同的智力發(fā)展遲緩，造成當(dāng)?shù)厝丝谒刭|(zhì)降低、阻礙社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，構(gòu)成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

為什么碘缺乏會(huì)損傷腦發(fā)育？

人類(lèi)腦發(fā)育的神經(jīng)元（細(xì)胞）產(chǎn)生（繁殖）、分化、遷移，始于胎兒。

大腦皮層的形成時(shí)間是從妊娠第5周到25周。人腦的生長(zhǎng)突發(fā)有兩個(gè)臨界期或關(guān)鍵期，分別是妊娠中期及妊娠后期的早期和出生后至二歲，前一時(shí)期主要是神經(jīng)母細(xì)胞的增殖、分化與遷移，后一時(shí)期表現(xiàn)為腦細(xì)胞分化、遷移、髓鞘化、樹(shù)突發(fā)育、突觸發(fā)育，神經(jīng)聯(lián)系的建立及膠質(zhì)細(xì)胞的增殖。人類(lèi)腦發(fā)育到15歲時(shí)才能基本達(dá)到成人的水平。

腦發(fā)育對(duì)甲狀腺激素缺乏很敏感，甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4），T4可以脫去1個(gè)碘成為T(mén)3。T3是生理活性激素，它與核受體（即甲狀腺核受體）結(jié)合，才能開(kāi)啟DNA的轉(zhuǎn)錄和翻譯。腦細(xì)胞的核受體所結(jié)合的是T3，主要是由血漿T4脫碘而來(lái)，而不是血漿的T3。但是，胎兒的甲狀腺要到第22周才成熟和分泌甲狀腺激素。在此之前，胚胎組織從母體獲得T4，支撐著妊娠前六個(gè)月胎兒的發(fā)育，后三個(gè)月與胎兒自產(chǎn)的T4一起發(fā)揮作用。

胎兒體內(nèi)的碘也來(lái)自母體，是通過(guò)主動(dòng)攝取獲得的。出生后，嬰幼兒從母親乳汁和食物中獲取碘。如果發(fā)生碘缺乏，母親在與胎兒或嬰幼兒競(jìng)爭(zhēng)碘上是占據(jù)優(yōu)勢(shì)的。

明白了甲狀腺激素與腦發(fā)育的關(guān)系，就很容易理解碘缺乏對(duì)腦發(fā)育的損傷機(jī)制，目前認(rèn)為主要是缺碘造成的妊娠期孕母與胎兒的甲狀腺激素合成不足，阻礙了胎兒的眼球與蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)育；影響內(nèi)耳、腦底核、大腦皮層神經(jīng)母細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移與分化發(fā)育，內(nèi)耳發(fā)育的嚴(yán)重落后造成了聾??；而腦底核發(fā)育受阻，出現(xiàn)軀干與四肢近側(cè)肌肉強(qiáng)直等類(lèi)似帕金森征的癥狀；由于大腦皮層發(fā)育受阻，造成智力低下及其他皮層功能障礙；面容發(fā)育也在此時(shí)開(kāi)始，因此克汀病患者有類(lèi)似胎兒的特殊面容。

碘缺乏損傷腦發(fā)育的程度怎樣？

地方性克汀病兒的神經(jīng)損傷非常嚴(yán)重，如由輕到重的各類(lèi)智力殘疾、聾啞、前庭功能障礙、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙。在缺碘地區(qū)的所謂“正?！眱和校幸徊糠秩舜嬖谳p度智力低下、運(yùn)動(dòng)能力和知覺(jué)的障礙。承德缺碘地區(qū)兒童智商低，存在計(jì)算能力差、數(shù)學(xué)運(yùn)算困難、長(zhǎng)時(shí)記憶差、注意力低，有的兒童還伴有一定的情感障礙，我國(guó)學(xué)者將這類(lèi)損傷定義為亞臨床地方性克汀病，國(guó)外用類(lèi)克汀病、非克汀病的克汀病樣形容。

朱憲彝教授強(qiáng)調(diào)：“環(huán)境缺碘所涉及的人口比地方甲狀腺腫患者要多得多。在地方甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺腫患者是病人，沒(méi)有甲狀腺腫的居民也同樣是碘缺乏的患者，這是我們強(qiáng)調(diào)要長(zhǎng)期推行食鹽加碘的重要理論根據(jù)?！?/p>

由于缺碘地區(qū)兒童普遍受影響，在中重度缺碘地區(qū)生活的兒童平均有10到15個(gè)百分點(diǎn)智商損失，國(guó)外3項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為不同程度的碘缺乏會(huì)造成兒童智力損失4.1到13.5個(gè)百分點(diǎn)智商。

莫雷利指出，孕早期低T4血癥與胎兒甲狀腺損傷同時(shí)出現(xiàn)，對(duì)腦損傷最嚴(yán)重，損傷在出生后是不可逆轉(zhuǎn)的。

國(guó)人受碘缺乏威脅的可能性

甲狀腺腫從古代就以“癭”命名，采用海藻、昆布治療，并影響到海外。20世紀(jì)90年代，我國(guó)生活在中重度碘缺乏地區(qū)的人口約7.2億，分布于1 762個(gè)縣的26 854個(gè)鄉(xiāng)。

1994—1995年間，在哈爾濱、沈陽(yáng)、北京、西安、濟(jì)南、鄭州、合肥、武漢、上海、福州等10個(gè)省會(huì)城市或直轄市，采用概率抽樣方法調(diào)查，證實(shí)沒(méi)有碘鹽供應(yīng)的城市，包括上海等8地存在兒童碘缺乏，甚至存在病情（B超甲狀腺腫大率超過(guò)5%）。

水碘最能反映環(huán)境缺碘狀況。2017年全國(guó)飲用水的水碘含量調(diào)查表明，國(guó)內(nèi)所有32個(gè)省自治區(qū)直轄市環(huán)境缺碘（低于10.0μg/L），84%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)或街道）環(huán)境缺碘?？梢?jiàn)，我國(guó)國(guó)土普遍存在碘營(yíng)養(yǎng)缺乏。

缺碘環(huán)境很難通過(guò)自然方式糾正，因此，需要采取人為方式補(bǔ)充碘營(yíng)養(yǎng)。數(shù)千年來(lái)，碘缺乏病在世界和中國(guó)都沒(méi)有根除，

就是因?yàn)楹鲆暳谁h(huán)境威脅的長(zhǎng)期性，放松防治很容易死灰復(fù)燃。

碘缺乏病的治療、康復(fù)和預(yù)防

碘缺乏病的治療要在補(bǔ)碘的基礎(chǔ)上進(jìn)行，因?yàn)閭€(gè)體的甲狀腺還需要碘。當(dāng)然在急性期可以采用左旋-甲狀腺素治療。已經(jīng)發(fā)生的智力殘疾或低下、聾啞要積極做康復(fù)，即便不能恢復(fù)如初，也要盡量挽回。

比起治療或康復(fù)，預(yù)防無(wú)疑是最好的辦法。碘缺乏是兒童期損傷腦發(fā)育的最大可預(yù)防原因，使用碘鹽是世界公認(rèn)的方便、日常、安全和有效的方法。

國(guó)家將碘缺乏病列為公共衛(wèi)生問(wèn)題，制定法規(guī)，要求在缺碘地區(qū)的食用鹽中加碘，新疆、西藏和青海還投入資金補(bǔ)貼碘鹽，目前全國(guó)居民合格碘鹽食用率達(dá)到90%以上。

從個(gè)體角度，我們要有保持碘營(yíng)養(yǎng)適宜的意識(shí)，加碘鹽安全、日?；?、經(jīng)濟(jì)，是首選。即便你生活的地區(qū)不缺碘，母親備孕、懷孕和哺乳時(shí)都要考慮增加碘攝入。美國(guó)CDC建議孕婦在現(xiàn)有碘營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上，每日增加150微克碘的攝入。哺乳母親要保證兩個(gè)人的碘營(yíng)養(yǎng)。而人工哺養(yǎng)的嬰幼兒或生長(zhǎng)階段的兒童也要保證碘營(yíng)養(yǎng)。

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)的防治經(jīng)驗(yàn)表明，只要堅(jiān)持食用合格碘鹽，就能有效持久地預(yù)防碘缺乏病。

我們國(guó)家自20世紀(jì)50年代開(kāi)始防治碘缺乏病，但要實(shí)現(xiàn)持久預(yù)防碘缺乏，仍然面臨著諸多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)主要有以下幾方面：

首先，我國(guó)大部分地區(qū)存在環(huán)境缺碘，且不易改變，也就是說(shuō)碘缺乏威脅一直會(huì)存在，人為補(bǔ)碘是長(zhǎng)期任務(wù)。

其次，對(duì)于甲狀腺癌和結(jié)節(jié)可能癌變的擔(dān)心，影響到居民對(duì)碘鹽的選擇。缺碘地區(qū)非加碘鹽越來(lái)越多地出現(xiàn)在市場(chǎng)貨架上，在電子商務(wù)平臺(tái)也能方便購(gòu)買(mǎi)到非加碘鹽。盡管在省級(jí)水平上人群碘營(yíng)養(yǎng)適宜，但有些調(diào)查顯示孕婦碘營(yíng)養(yǎng)和成人群體可能已經(jīng)面臨著碘缺乏。

最后，由于身邊受觸動(dòng)的地方性甲狀腺腫和地方性克汀病近乎消失，人們感覺(jué)不到碘缺乏威脅，忽視了環(huán)境缺碘的威脅。

總之，碘缺乏對(duì)兒童腦發(fā)育的損傷有無(wú)可爭(zhēng)辯的科學(xué)依據(jù)，保護(hù)胎兒和兒童是我們?nèi)祟?lèi)的義務(wù)，這是人權(quán)問(wèn)題。我國(guó)政府經(jīng)過(guò)數(shù)十年的不懈努力，做到了國(guó)家水平上的人群碘營(yíng)養(yǎng)適宜，有效預(yù)防了碘缺乏病的發(fā)生。但是，尋求碘營(yíng)養(yǎng)適宜還需要靠我們的自覺(jué)行為，為了后代腦發(fā)育正常和自己及家人的身心健康，有意識(shí)地補(bǔ)碘，選擇食用碘鹽。借用拉布伊斯（聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)前任執(zhí)行主任）在1978年的一句話(huà)：“碘缺乏是如此容易防治，以至于讓任何一個(gè)因患先天智力缺陷兒童的出生，都是一種犯罪?！?h3>附：幾個(gè)受到社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題

1碘鹽中加入的碘酸鉀安全嗎？

我曾在中華地方病雜志上撰文，回顧了碘酸鉀代替碘化鉀作為碘鹽強(qiáng)化劑的背景和效果，介紹了國(guó)際組織和各國(guó)或地區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)反復(fù)論證和肯定碘酸鉀碘鹽的安全性，結(jié)論都有著系列研究作為科學(xué)依據(jù)，也介紹了我國(guó)碘鹽中強(qiáng)化劑決策變化，詳細(xì)描述了毒理學(xué)研究及進(jìn)展。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也指出食品中的還原性物質(zhì)、烹飪加熱或機(jī)體還原系統(tǒng)能很快將微量的碘酸根還原為碘離子，在腸道吸收時(shí)碘的形態(tài)是碘離子。碘酸鉀碘鹽安全性也是由于碘鹽中所添加的碘酸鉀是很微量的，而且鹽的不可多食性也是一個(gè)重要保障。從上世紀(jì)50年代全球開(kāi)始使用碘酸鉀碘鹽，到現(xiàn)在有102個(gè)國(guó)家或地區(qū)使用的是碘酸鉀。因此，碘酸鉀碘鹽是安全的。

2碘鹽與甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌

B超技術(shù)的進(jìn)步和廣泛使用是甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)率增長(zhǎng)快的重要原因，國(guó)內(nèi)的橫向研究發(fā)現(xiàn)，在碘鹽覆蓋率高的地區(qū)甲狀腺癌患病率低，即便考慮到歷年碘鹽消費(fèi)的累積作用，仍呈現(xiàn)壓制甲狀腺癌患病率的趨勢(shì)。至于甲狀腺結(jié)節(jié)，碘缺乏刺激TSH分泌是產(chǎn)生甲狀腺結(jié)節(jié)的重要機(jī)制，因此在缺碘地區(qū)更容易出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。國(guó)家衛(wèi)生與健康委員會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，碘鹽無(wú)關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的高發(fā)，由于我國(guó)通過(guò)碘鹽預(yù)防碘缺乏，甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)，以及其他臨床甲狀腺疾病處于很低的水平。

3哪些人不適合食用碘鹽？據(jù)《中國(guó)居民補(bǔ)碘指南》

必須限制碘鹽人群：

● 高水碘地區(qū)飲用高水碘的居民。

● 甲狀腺功能亢進(jìn)患者，包括碘致甲狀腺功能亢進(jìn)患者。

● 應(yīng)用放射性碘治療甲亢或甲狀腺癌的患者，遵醫(yī)生要求。

可以食用碘鹽但限制碘過(guò)量的情況：

◆ 甲狀腺功能正常的自身免疫甲狀腺炎患者。

◆ 不是碘過(guò)量有關(guān)的甲狀腺癌或結(jié)節(jié)患者。

◆ 甲狀腺行部分切除的患者。

錢(qián)明，教授，曾任天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任，現(xiàn)任中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)、天津市心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委、中國(guó)地方病協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼碘缺乏病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、全球碘營(yíng)養(yǎng)聯(lián)盟（IGN）中國(guó)及東亞地區(qū)協(xié)調(diào)員。錢(qián)明教授是聯(lián)合型瑞文測(cè)驗(yàn)、津醫(yī)精神運(yùn)動(dòng)成套測(cè)驗(yàn)編制或修訂的主要成員。他在碘- 妊娠- 兒童腦發(fā)育領(lǐng)域做過(guò)長(zhǎng)期細(xì)致的工作。他曾主持國(guó)家自然基金、國(guó)際雀巢基金、九五攻關(guān)等研究課題，以第一作者或合著者身份發(fā)表過(guò)學(xué)術(shù)論文百余篇，是《健康心理學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《護(hù)理心理學(xué)》《大學(xué)生心理健康教育》主編，也擔(dān)任過(guò)其它10 余部教材或著作的副主編、編委。他曾獲省市級(jí)科學(xué)進(jìn)步二、三等獎(jiǎng)四項(xiàng)，是二項(xiàng)國(guó)家（行業(yè)）標(biāo)準(zhǔn)的制訂或修訂的主要成員。