李 濤，林海陽(yáng)，趙景峰

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院修復(fù)重建外科，北京 100166

糖尿病是常見的代謝性疾病，是世界范圍內(nèi)的主要疾病負(fù)擔(dān)之一[1-2]，《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》指出，中國(guó)成年人糖尿病患者約有1.298億，而基于世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成年人糖尿病患病率約為11.2%，糖尿病前期檢出率為35.2%[3]，導(dǎo)致中國(guó)面臨巨大的糖尿病負(fù)擔(dān)。糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，根據(jù)《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》[4]，糖尿病足的基本定義為糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和/或下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織[4]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，全球糖尿病足的患病率為6.3%[5]，而國(guó)內(nèi)目前暫時(shí)缺少關(guān)于全國(guó)范圍內(nèi)糖尿病足的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有限的研究結(jié)果顯示，中國(guó)糖尿病患者每年足部潰瘍發(fā)生率為8.1%，已經(jīng)愈合患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為31.6%[6]。目前，糖尿病足的治療方法主要分為4類，包括藥物治療、創(chuàng)面清創(chuàng)、外科手術(shù)和血管腔內(nèi)介入治療[7-11]。中國(guó)血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的開展時(shí)間相對(duì)較晚，特別是與負(fù)壓閉式引流技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，仍然需要進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究對(duì)血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合負(fù)壓閉式引流對(duì)糖尿病足創(chuàng)面的療效與安全性進(jìn)行觀察，旨在為臨床進(jìn)一步推廣提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年5月至2022年11月于北京大學(xué)首鋼醫(yī)院修復(fù)住院治療的糖尿病足患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）2型糖尿病；（3）首次因糖尿病足創(chuàng)面接受治療；（4）非創(chuàng)傷導(dǎo)致足部受損；（5）圍手術(shù)期、術(shù)后接受規(guī)范的糖尿病治療；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并下肢創(chuàng)傷；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（4）合并嚴(yán)重肝功能衰竭、腎功能衰竭及心功能衰竭；（5）合并膿毒癥；（6）全足壞疽。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入35例糖尿病足患者，根據(jù)住院期間治療方案的不同分為聯(lián)合組（n=16，在保守治療的基礎(chǔ)上給予血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合負(fù)壓閉式引流）和對(duì)照組（n=19，給予保守治療）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治療方法

住院期間兩組患者均接受了抗感染和清創(chuàng)治療，兩組患者均經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后調(diào)整降血糖治療方案，達(dá)到規(guī)范治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者接受保守治療，具體如下：服用阿司匹林+氯吡格雷或西洛他唑等抗血小板藥物；服用他汀類藥物或貝特類藥物；根據(jù)足部創(chuàng)面情況口服或靜脈滴注抗生素，并給予創(chuàng)面清創(chuàng)和負(fù)壓閉式引流治療。聯(lián)合組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)造影檢查結(jié)果進(jìn)行血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張，必要時(shí)植入藥物洗脫支架。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者治療后的相關(guān)指標(biāo)，包括治療后1、3個(gè)月的創(chuàng)面愈合率、踝肱指數(shù)，治療后3個(gè)月的截肢率、6分鐘步行距離及血管腔內(nèi)介入治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物使用情況的比較

兩組患者的藥物使用情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者的藥物使用情況[n（%）]

2.2 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)的比較

聯(lián)合組患者治療后1、3個(gè)月的創(chuàng)面愈合率、踝肱指數(shù)均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。聯(lián)合組患者治療后3個(gè)月的截肢率低于對(duì)照組患者，6分鐘步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。聯(lián)合組患者血管腔內(nèi)介入治療后并發(fā)癥發(fā)生情況：穿刺點(diǎn)血腫2例，加壓包扎時(shí)間延長(zhǎng)6~12小時(shí)后好轉(zhuǎn)，皮下淤血逐漸吸收；患肢腫脹疼痛2例，經(jīng)抬高患肢、靜脈滴注丹參注射液后好轉(zhuǎn)或消失。（表3）

表3 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的常見原因之一，是糖尿病患者常見的住院原因，處理過(guò)程比較棘手，常導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，而治療效果有待提高[12-13]。中國(guó)糖尿病足的Wagner分級(jí)以1~2級(jí)為主，而2級(jí)以上的患者常會(huì)出現(xiàn)顯著的缺血癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。糖尿病足創(chuàng)面的本質(zhì)是缺血，改善供血情況可以從根本上緩解癥狀，促進(jìn)愈合[14]。本研究結(jié)果顯示，血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合負(fù)壓閉式引流技術(shù)對(duì)糖尿病足創(chuàng)面具有較好的短期療效和安全性，延長(zhǎng)了患者的步行距離，可能有利于改善患者的生活質(zhì)量。

既往對(duì)于糖尿病足創(chuàng)面的治療主要采取藥物保守治療配合清創(chuàng)、縫合、植皮、負(fù)壓閉式引流等治療方法，對(duì)于壞死肢體的感染已危及生命、血供無(wú)法重建、創(chuàng)面難以愈合、難以忍受疼痛、經(jīng)濟(jì)狀況難以堅(jiān)持長(zhǎng)期非手術(shù)治療而強(qiáng)烈要求截肢的患者，可進(jìn)行截肢治療[11]。近年來(lái)，隨著血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的糖尿病足患者接受了球囊擴(kuò)張、支架植入等治療方法，近年來(lái)，藥物涂層球囊也逐漸應(yīng)用于糖尿病足相關(guān)狹窄或血管閉塞的治療中，取得了一定的療效[15-17]。糖尿病足創(chuàng)面的保守治療方法主要是通過(guò)使用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張血管、抗血小板藥物預(yù)防血栓形成以及中藥活血化瘀[11,18]。近年來(lái)，傷口負(fù)壓閉式引流技術(shù)作為一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的技術(shù)逐漸得到推廣，可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶解脫落和肉芽組織增生[19-20]。本研究在保守治療和負(fù)壓閉式引流的基礎(chǔ)上對(duì)部分患者進(jìn)行了積極的血管腔內(nèi)介入治療，在一定程度上恢復(fù)了患足的動(dòng)脈供血。郭小勇等[21]的研究觀察了腔內(nèi)介入治療對(duì)糖尿病足合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者的效果，結(jié)果顯示，腔內(nèi)介入治療的效果明顯優(yōu)于藥物保守治療，且安全性相當(dāng)，建議無(wú)禁忌證的患者可優(yōu)先選擇腔內(nèi)介入治療。于斌超等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)足底動(dòng)脈弓腔內(nèi)血管成形術(shù)治療后，糖尿病足潰瘍患者趾肱壓力指數(shù)、足背溫度、潰瘍面積和疼痛程度方面的改善效果較對(duì)照組更加顯著。羅新等[23]的研究總結(jié)了下肢慢性肢體威脅性缺血合并糖尿病的單中心治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果顯示，85例患者接受經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，手術(shù)成功率為91.76%（78/85），其中，78例行介入手術(shù)患者的中位隨訪時(shí)間為33個(gè)月，術(shù)后1年生存率97.44%（76/78），術(shù)后1年目標(biāo)血管通暢率為85.53%（65/76），1年截肢率為3.85%（3/78）。張靜等[24]的研究也觀察了腔內(nèi)血管成形術(shù)治療糖尿病足部潰瘍的臨床效果，結(jié)果顯示，36例腔內(nèi)血管成形術(shù)成功患者的術(shù)后15、30 d潰瘍創(chuàng)面收縮率分別達(dá)到35.5%和84.7%。因此，本研究認(rèn)為血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合負(fù)壓閉式引流技術(shù)可以進(jìn)一步改善患者的足部供血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，進(jìn)而改善患肢功能。

本研究存在一些不足之處：（1）屬于單中心研究，在治療經(jīng)驗(yàn)和納入患者的病情嚴(yán)重程度方面可能與其他醫(yī)院存在差異。（2）樣本量較小，可能存在一定的病例選擇偏倚。（3）隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察。（4）屬于回顧性研究，可能導(dǎo)致部分患者因各種原因而被排除。血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合負(fù)壓閉式引流技術(shù)對(duì)糖尿病足創(chuàng)面的長(zhǎng)期療效和安全性有待多中心、前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步觀察。

綜上所述，血管腔內(nèi)介入治療聯(lián)合負(fù)壓閉式引流技術(shù)可以有效治療糖尿病足創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善患肢功能。