方碧晴，林梅芳，許永成，黃明煥，陳 洪，黃建強(qiáng)

1 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 莆田 351100

2 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院普通外科，福建 福州 350025

終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）作為慢性腎病的終末期階段，因大量代謝產(chǎn)物不能正常隨尿液排出體外而滯留于體內(nèi)，從而引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重危害患者的生命健康。治療方法主要包括血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代療法，其中，腎移植是ESRD的最終治療方法，但昂貴的手術(shù)費(fèi)用和較為緊缺（需嚴(yán)格篩選）的腎源導(dǎo)致腎移植治療較局限，超過(guò)80%的ESRD患者將血液透析作為最初的腎臟替代療法[1-2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是ESRD患者進(jìn)行維持性血液透析的生命線，其類型包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）以及帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（tunnel-cuffed catheter，TCC）等[3]。AVF是血液透析患者首選的血管通路，占80%以上，其較AVG、TCC具有使用方便、感染率低、長(zhǎng)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)[4]。臨床上，AVF主要包括橈動(dòng)脈-頭靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（radial-cephalic AVF，RCAVF）和肱動(dòng)脈-頭靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（brachial-cephalic AVF，BCAVF）兩種主要形式[5-6]。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均指出選擇直徑≥2 mm或≥2.5 mm的靜脈行AVF術(shù)[7-8]，而關(guān)于直徑﹤2.5 mm的頭靜脈分別與橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈建立AVF的相關(guān)研究較少。因此，本研究結(jié)合莆田學(xué)院附屬醫(yī)院近年來(lái)收治的一些血管條件差、頭靜脈較細(xì)（內(nèi)徑為2.0~2.5 mm）而行AVF術(shù)的ESRD患者的臨床資料，觀察AVF術(shù)成功率和AVF成熟情況，分析AVF成熟的影響因素，探索其在血液透析應(yīng)用中的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2021年1月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的42例行AVF術(shù)的ESRD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18~80歲；（2）頭靜脈內(nèi)徑﹤2.5 mm；（3）使用AVF作為血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）改行其他腎臟替代治療方式（如腹膜透析或腎移植）；（2）放棄使用AVF；（3）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入42例ESRD患者，頭靜脈內(nèi)徑為（2.24±0.16）mm，其中，男性19例，女性23例；年齡41~68歲，平均（53.81±7.55）歲。

1.2 血管評(píng)估

所有患者術(shù)前均由超聲科醫(yī)師進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，檢查過(guò)程均在使用止血帶束臂的情況下進(jìn)行（調(diào)整適宜的室溫等）；患者取仰臥位，充分暴露上肢，使用高分辨率多普勒超聲診斷儀（探頭頻率為10~12 MHz）根據(jù)橈動(dòng)脈和頭靜脈的體表走形對(duì)患者的動(dòng)靜脈進(jìn)行檢查[9]：（1）靜脈評(píng)估，束臂后頭靜脈充盈度和血管彈性均良好，頭靜脈無(wú)節(jié)段性狹窄，管腔無(wú)血栓形成等，頭靜脈內(nèi)徑為2.0~2.5 mm；（2）動(dòng)脈評(píng)估，Allen試驗(yàn)陰性，橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈無(wú)節(jié)段性狹窄，管腔無(wú)血栓形成等，動(dòng)脈內(nèi)徑符合《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》[8]中的要求，動(dòng)脈峰值流速﹥40 cm/s。AVF造瘺失敗定義為術(shù)后無(wú)法觸及內(nèi)瘺震顫或未聞及血管雜音。AVF不成熟定義為AVF建立3個(gè)月后無(wú)法進(jìn)行血液透析，即血流量低（﹤200 ml/min）或穿刺困難[10-11]。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一名高年資腎內(nèi)科醫(yī)師（有6年以上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）于局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)室溫度控制在25 ℃左右。RCAVF和BCAVF分別于橈骨頭和肘窩上3 cm處進(jìn)行消毒、局部麻醉，并做一個(gè)長(zhǎng)度為3~4 cm的垂直切口，遠(yuǎn)心端結(jié)扎靜脈，同時(shí)暴露、分離動(dòng)脈，切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)度為5 mm的開(kāi)口，并采用6-0或7-0無(wú)創(chuàng)縫合線將動(dòng)脈開(kāi)口與頭靜脈斷端進(jìn)行端側(cè)吻合[12]。所有患者均使用游標(biāo)卡尺確認(rèn)靜脈內(nèi)徑，術(shù)后進(jìn)行抗血小板治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部和上肢功能鍛煉[13]。

1.4 數(shù)據(jù)收集、觀察指標(biāo)及隨訪

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、白蛋白（albumin，ALB）、造瘺位置、術(shù)前合并癥、頭靜脈內(nèi)徑、手術(shù)情況及內(nèi)瘺成熟情況。采用門診、短信、電話和微信等方式對(duì)所有患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括AVF的長(zhǎng)期使用情況，從而分析小內(nèi)徑頭靜脈的ESRD患者的AVF結(jié)果，包括造瘺結(jié)果和內(nèi)瘺成熟情況。評(píng)估頭靜脈內(nèi)徑對(duì)AVF成熟的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估頭靜脈內(nèi)徑對(duì)AVF成熟的預(yù)測(cè)價(jià)值，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF相關(guān)情況的比較

42例終末期腎病患者中，造瘺成功患者37例，術(shù)后AVF成熟并且可用于血液透析的患者32例。造瘺結(jié)果與小內(nèi)徑頭靜脈的ESRD患者的臨床特征均無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。AVF成熟情況與小內(nèi)徑頭靜脈的ESRD患者的年齡、性別、BMI、ALB水平、術(shù)前合并癥、造瘺位置均無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；內(nèi)瘺成熟情況與小內(nèi)徑頭靜脈的ESRD患者的頭靜脈內(nèi)徑有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），其中，頭靜脈內(nèi)徑越大，AVF成熟率越高。（表1）

表1 小內(nèi)徑頭靜脈的ESRD患者AVF相關(guān)情況的比較

2.2 頭靜脈內(nèi)徑對(duì)AVF成熟的預(yù)測(cè)價(jià)值

頭靜脈內(nèi)徑預(yù)測(cè)AVF成熟的AUC為0.828（95%CI：0.705~0.951），約登指數(shù)為0.594，對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀禐?.25 mm，靈敏度為100%，特異度為59.40%。（圖1）

圖1 頭靜脈內(nèi)徑預(yù)測(cè)AVF成熟的ROC曲線

3 討論

AVF作為目前首選的長(zhǎng)期性血管通路，在慢性腎功能衰竭患者血液透析中發(fā)揮著重要的作用，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[14-16]。AVF成熟情況與是否正常應(yīng)用于血液透析有關(guān)，美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（National Kidney Foundation，NKF）所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”（kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI）透析準(zhǔn)則將內(nèi)瘺成熟定義為內(nèi)瘺滿足血液透析過(guò)程中插管的條件，需符合以下原則：（1）血流量﹥600 ml/min；（2）靜脈直徑﹥0.6 cm；（3）血管皮下深度﹤0.6 cm[17]。Dember等[18]的研究將內(nèi)瘺成熟定義為適合使用2根針且在12個(gè)透析療程期間有8個(gè)透析療程中可維持在300 ml/min的最佳血液透析流速。本研究將內(nèi)瘺成熟時(shí)間定義為從AVF術(shù)后第一天至經(jīng)過(guò)血管外科和腎內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估確保內(nèi)瘺可以插管并適用于未來(lái)血液透析的時(shí)間。目前，內(nèi)瘺成熟障礙是AVF面臨的主要問(wèn)題，且需二次手術(shù)（包括擴(kuò)張狹窄段、更換人工血管進(jìn)行造瘺、重新造瘺等）進(jìn)行干預(yù)[19]。影響內(nèi)瘺成熟的危險(xiǎn)因素較多，包括臨床醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、血管直徑、術(shù)中血管損傷情況和術(shù)后出血情況等，其中，血管直徑特別是靜脈直徑，是影響內(nèi)瘺成熟的關(guān)鍵因素[20-21]。有研究發(fā)現(xiàn)，狹窄靜脈（直徑﹤2.5 mm）與AVF的預(yù)后不良顯著相關(guān)，常導(dǎo)致諸多不良結(jié)局[22-23]。AVF成熟障礙可行AVG術(shù)，但考慮其較低的血管通暢率、更高的術(shù)后并發(fā)癥率和成本，因此，對(duì)于部分可行AVF術(shù)的小直徑靜脈ESRD患者而言，AVF仍然是可供選擇的治療方法[24]。此外，許多患者較晚出現(xiàn)靜脈衰竭，加上大部分ESRD患者無(wú)法承擔(dān)AVG術(shù)或靜脈轉(zhuǎn)位的經(jīng)濟(jì)壓力，因此，盡可能使用患者自身血管（小直徑靜脈）進(jìn)行造瘺。目前，關(guān)于小內(nèi)徑頭靜脈AVF相關(guān)的臨床研究較少見(jiàn)，因此，本研究分析了AVF在ESRD患者血液透析應(yīng)用中的可行性和安全性，旨在有效指導(dǎo)臨床診療。

Glass等[25]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，AVF要求的靜脈最小直徑為2 mm且內(nèi)瘺成熟率僅為40%。Silva等[26]的研究提出，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟成功的要求是靜脈直徑﹥2.5 mm。本研究通過(guò)探索內(nèi)徑﹤2.5 mm的頭靜脈行自體動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用效果，評(píng)估小內(nèi)徑頭靜脈是否有必要建立內(nèi)瘺來(lái)維持血液透析治療，結(jié)果顯示，所有患者的手術(shù)成功率為88.1%（37/42），表明對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師而言，小內(nèi)徑頭靜脈在一定程度上可用于建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。本研究中，術(shù)后3個(gè)月有5例患者造瘺失敗，32例（76.2%）患者AVF成熟成功，與其他研究結(jié)果相近，僅靜脈直徑存在差異[27-29]。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺成熟情況與小內(nèi)徑頭靜脈的ESRD患者的頭靜脈內(nèi)徑有關(guān)，頭靜脈內(nèi)徑越大，AVF的成熟率越高，頭靜脈內(nèi)徑對(duì)于預(yù)測(cè)AVF是否成熟具有一定的應(yīng)用價(jià)值。甘文淵等[30]的研究通過(guò)分析AVF成熟的影響因素發(fā)現(xiàn)，靜脈直徑是AVF成熟的獨(dú)立影響因素。因大靜脈可增加瘺管對(duì)透析的適宜性，因此，大直徑的靜脈是預(yù)測(cè)內(nèi)瘺成熟的重要因素，Lauvao等[31]的研究也亦發(fā)現(xiàn)，頭靜脈直徑是影響內(nèi)瘺成熟的獨(dú)立影響因素。

本研究中患者的年齡及合并高血壓、糖尿病的患者比例均低于以往的研究[32-33]。與男性相比，接受小內(nèi)徑靜脈AVF術(shù)的女性患者更多，這與其他研究結(jié)果[20]一致。本研究存在一定的局限性：（1）屬于單中心回顧性研究，樣本量少；（2）所有內(nèi)瘺均由同一位臨床醫(yī)師進(jìn)行，考慮內(nèi)瘺成熟結(jié)果具有明顯個(gè)體化差異且與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)顯著相關(guān)，故其療效有待進(jìn)一步研究；（3）隨訪時(shí)間較短，無(wú)法提示頭靜脈內(nèi)徑與長(zhǎng)期AVF通暢性的關(guān)系，因此，需后期延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，通過(guò)進(jìn)行多中心、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步對(duì)研究結(jié)果加以證實(shí)。

綜上所述，小內(nèi)徑頭靜脈ESRD患者行AVF術(shù)的成功率較高，針對(duì)晚期出現(xiàn)小內(nèi)徑靜脈衰竭的患者，在選擇行AVG前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，更好地規(guī)劃患者的血管通路，并發(fā)癥發(fā)生率較低的自體遠(yuǎn)端AVF不失為一個(gè)較好的手術(shù)方案。同時(shí)，頭靜脈內(nèi)徑在預(yù)測(cè)AVF成熟中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。