鄧有清，劉旭超，郭 兵

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院急診科，福建 南平 353000

2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院介入血管外科，福建 南平 353000

3 福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院骨科，福建 南平 353000

重癥創(chuàng)傷是指人體在外力作用下突然發(fā)生的機(jī)體器官、組織損傷[1-2]。下肢是人體重要的負(fù)重、運(yùn)動器官，下肢重癥創(chuàng)傷可直接影響患者的活動功能[3-4]。近年來，中國交通事故的發(fā)生率逐漸增多，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種建設(shè)工程不斷增多，城市居民樓的樓層也有所升高，在諸多因素的作用下，下肢重癥創(chuàng)傷的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢[5-7]。重癥下肢創(chuàng)傷是指下肢創(chuàng)傷的范圍較大、程度較嚴(yán)重、合并多處創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后并發(fā)休克等危重并發(fā)癥的下肢創(chuàng)傷，患者通常存在大量失血或下肢主要血管出現(xiàn)創(chuàng)傷、骨折等，創(chuàng)傷后易合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致創(chuàng)傷恢復(fù)難度較高。靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是下肢創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥[8]，多發(fā)生于創(chuàng)傷后2周內(nèi)，以下肢靜脈血流發(fā)生異常凝血、形成血栓或斑塊為主，使下肢靜脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致下肢靜脈的回流功能障礙。VTE包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，其中，深靜脈血栓形成可誘發(fā)患肢腫脹、疼痛等癥狀，從而使下肢創(chuàng)傷恢復(fù)延遲，若靜脈血栓發(fā)生脫落，其可經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部誘發(fā)肺栓塞，繼而可引發(fā)呼吸衰竭而危及患者的生命安全。重癥下肢創(chuàng)傷患者因創(chuàng)傷位置直接影響患者創(chuàng)傷后的活動功能而致患者臥床時間更長，且因創(chuàng)傷后通常出血量較大，使血小板活性與凝血功能激活，患者更易發(fā)生下肢靜脈血栓。急診收治的重癥下肢創(chuàng)傷患者于急救后盡早評估VTE的發(fā)生風(fēng)險并給予針對性防治，能夠有效控制VTE的發(fā)生風(fēng)險，有利于促進(jìn)患者創(chuàng)傷恢復(fù)。本研究探討了急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的危險因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2022年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院急診收治的重癥下肢創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS）[9]﹥25分；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷前有抗血小板、抗凝藥物應(yīng)用史；（2）有血液系統(tǒng)惡性疾病史、惡性腫瘤史；（3）處于妊娠期、心臟血管不良事件急性期；（4）對造影劑過敏；（5）合并嚴(yán)重腎功能不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例急診重癥下肢創(chuàng)傷患者，將重癥下肢創(chuàng)傷并發(fā)VTE的患者作為VTE組，并根據(jù)VTE組患者的性別構(gòu)成按照1:1的比例采用傾向匹配法選取重癥下肢創(chuàng)傷未并發(fā)VTE的患者作為NVTE組，每組45例。

1.2 診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]和《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[11]。創(chuàng)傷后2周內(nèi)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診存在下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞，可見靜脈異常擴(kuò)張，靜脈出現(xiàn)不完全壓縮或靜脈內(nèi)出現(xiàn)陰影，患者可出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛的癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

急診入院后即刻采集患者的肘靜脈血樣3 ml，常規(guī)靜置后置入離心機(jī)，按照3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，離心半徑為12.5 cm，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者的D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書的步驟進(jìn)行操作。分析急診重癥下肢創(chuàng)傷并發(fā)VTE的獨(dú)立危險因素以及各項(xiàng)危險因素對于急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的預(yù)警效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），構(gòu)建急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的預(yù)警模型，評估各項(xiàng)危險因素對急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的預(yù)警效能，其中，AUC﹥0.9為預(yù)警效能較高、0.7﹤AUC≤0.9為中等預(yù)警效能、0.5≤AUC≤0.7為預(yù)警效能較低，AUC﹤0.5為基本無預(yù)警效能。采用多因素Logistic回歸模型分析急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的危險因素，其中，OR﹥1為危險因素，OR﹤1為保護(hù)因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，VTE組患者的年齡明顯大于NVTE組患者，合并大血管創(chuàng)傷的患者比例、入院時ISS評分、D-D水平均明顯高于NVTE組患者，術(shù)后絕對臥床時間明顯長于NVTE組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。兩組患者的性別、合并惡性腫瘤情況、基礎(chǔ)疾病情況、相關(guān)手術(shù)史、煙酒史、致傷原因、創(chuàng)傷面積、手術(shù)時間、下肢血管病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

2.2 急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、合并大血管創(chuàng)傷、術(shù)后絕對臥床時間、入院時ISS、D-D水平）作為自變量，將急診重癥下肢創(chuàng)傷患者是否并發(fā)VTE作為因變量（未并發(fā)VTE=0，并發(fā)VTE=1）納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、合并大血管創(chuàng)傷、術(shù)后絕對臥床時間、入院時ISS、D-D水平均是急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE影響因素的多因素分析

2.3 各項(xiàng)危險因素對于急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的預(yù)警效能分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后絕對臥床時間對于急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE均具有較高的預(yù)警價值；入院時ISS、D-D水平對于急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE均具有中等預(yù)警價值。年齡≥50.93歲、術(shù)后絕對臥床時間≥3.45天、入院時ISS≥29.50分、D-D水平≥8.07 mg/L、合并大血管創(chuàng)傷的急診重癥下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高（P﹤0.05）。（表3，圖1）

圖1 各項(xiàng)危險因素對急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE預(yù)警效能的ROC曲線

表3 各項(xiàng)危險因素對于急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的預(yù)警效能

3 討論

臨床上，下肢創(chuàng)傷是急診科常見的一種創(chuàng)傷類型，大部分患者救治成功后可獲得良好的預(yù)后，但重癥下肢創(chuàng)傷患者因合并創(chuàng)傷較多、病情嚴(yán)重、創(chuàng)傷范圍大等因素而易合并較為復(fù)雜的并發(fā)癥，因此患者恢復(fù)難度較高[12-13]。重癥下肢創(chuàng)傷是一種外力作用下的突發(fā)性損傷，在各種年齡階段均會發(fā)生，患者經(jīng)急救后可出現(xiàn)感染、應(yīng)激反應(yīng)、血壓異常等并發(fā)癥，使創(chuàng)傷后恢復(fù)延遲或恢復(fù)不良。VTE是常見的一種并發(fā)癥，因其可能誘發(fā)呼吸衰竭而導(dǎo)致患者死亡，具有較高的危險性[14-15]。為了正確預(yù)警VTE的發(fā)生風(fēng)險，本研究分析了急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的危險因素并構(gòu)建急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的預(yù)警模型，旨在能夠?yàn)榕R床防治VTE提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并惡性腫瘤、有下肢血管病史不是急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的影響因素，主要是由于本研究中具備兩種因素的患者數(shù)量過少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行校正。本研究結(jié)果表明，年齡是急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險因素，其對急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE具有較高的預(yù)警價值，表明當(dāng)急診重癥下肢創(chuàng)傷患者年齡≥50.93歲時可提示發(fā)生VTE的風(fēng)險較高。隨著患者年齡的增長，其血管內(nèi)皮功能逐漸下降，當(dāng)發(fā)生重癥下肢創(chuàng)傷時，其血管內(nèi)皮功能易發(fā)生進(jìn)一步損傷[16-17]，因此，年齡較大的患者更易發(fā)生VTE。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后絕對臥床時間≥3.45天的急診重癥下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高，提示術(shù)后絕對臥床時間是急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險因素，這是由于重癥下肢創(chuàng)傷可直接影響患者的急救后活動功能，隨著患者術(shù)后絕對臥床時間的延長，其下肢靜脈內(nèi)血流速度開始逐漸減慢，加之創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)使血液流變學(xué)發(fā)生應(yīng)激性改變，從而使血液內(nèi)各種應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)、脂質(zhì)等異常積聚于靜脈內(nèi)，導(dǎo)致VTE的發(fā)生風(fēng)險升高。臨床上，ISS是一種急診科常用的創(chuàng)傷程度綜合評估系統(tǒng)，將ISS超過25分的病情定義為重癥創(chuàng)傷。本研究中，ISS亦是重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險因素，ISS≥29.50分提示VTE的發(fā)生風(fēng)險較高。雖然ISS在各種創(chuàng)傷的評估方面得到廣泛應(yīng)用，但其納入因素較多，同時急診科患者創(chuàng)傷后的就診時效較強(qiáng)，部分患者入院時尚未完全表現(xiàn)出全部的癥狀與體征，因此，ISS的預(yù)警效能中等。D-D是量化性反映凝血功能的一項(xiàng)指標(biāo)，當(dāng)人體因創(chuàng)傷或手術(shù)治療等原因出現(xiàn)大量出血后，機(jī)體的凝血機(jī)制隨之啟動，使凝血功能進(jìn)入高凝狀態(tài)，從而發(fā)揮止血的作用[18-19]，但高凝狀態(tài)的啟動可增強(qiáng)血栓形成的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，D-D水平對于急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的發(fā)生具有中等預(yù)警價值，D-D水平≥8.07 mg/L時VTE的發(fā)生風(fēng)險較高，主要是由于D-D水平異常升高雖然能夠反映血液高凝狀態(tài)，但其對任何誘因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)均可高表達(dá)，致使D-D水平對于創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的預(yù)警效能中等。合并大血管創(chuàng)傷亦是急診重癥下肢創(chuàng)傷患者并發(fā)VTE的獨(dú)立危險因素，主要是由于大血管創(chuàng)傷可直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并可因血管損傷誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)，促使血小板積聚于血管創(chuàng)傷部位，導(dǎo)致斑塊或血栓形成。

對于VTE的發(fā)生，若能盡早發(fā)現(xiàn)并及時采用規(guī)范化的治療，通?；颊呖色@得較好的臨床療效，有利于患者創(chuàng)傷后恢復(fù)[20]。因此，構(gòu)建預(yù)警模型對于提高VTE防治水平具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)年齡超過50.93歲的急診重癥下肢創(chuàng)傷患者，注意觀察其臨床表現(xiàn)，完善凝血功能檢測，必要時給予凝血功能監(jiān)測，從而及時發(fā)現(xiàn)VTE。對于術(shù)后絕對臥床時間超過3天的患者，應(yīng)及時輔助患者開展床上活動，指導(dǎo)患者家屬對患者下肢進(jìn)行適度的按摩，注意不要忽視無創(chuàng)傷的下肢，在患者可耐受的前提下鼓勵患者盡早開展床旁活動。對入院時ISS≥29.50分的患者可給予VTE綜合防治，在術(shù)后無活動出血的基礎(chǔ)上可給予預(yù)防性抗凝血、抗血小板藥物；通過聯(lián)合外用藥物積極預(yù)防創(chuàng)傷感染。對于D-D水平≥8.07 mg/L的患者可及時給予抗凝藥物進(jìn)行治療，用藥過程中注意觀察患者的出血征象，以提高預(yù)防性抗凝治療的安全性。

綜上所述，在急診重癥下肢創(chuàng)傷患者救治成功后，應(yīng)注意患者的年齡、是否合并大血管創(chuàng)傷、術(shù)后絕對臥床時間、入院時ISS及D-D水平，對于具備這些危險因素的患者應(yīng)及時給予相應(yīng)的防治措施，以降低患者并發(fā)VTE的風(fēng)險，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后恢復(fù)。