鐘 亮，梁哲勇，陳 強(qiáng)，郭鋒偉，劉鋒鋒，閆 煬，張永健

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710061

急性A型主動(dòng)脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）是一種病死率較高且術(shù)后伴有多臟器功能不全的心血管疾病，外科手術(shù)是其首選治療方式[1]。研究顯示，ATAAD患者行孫氏手術(shù)（全弓置換+象鼻子技術(shù)）后出現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的并發(fā)癥最為常見，發(fā)病率為18%~67%[2]，一旦出現(xiàn)AKI，患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）滯留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等顯著增加，甚至誘發(fā)多臟器功能衰竭，導(dǎo)致患者住院期間死亡。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是糾正ATAAD患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重AKI的有效治療方式。肌紅蛋白（myoglobin，Mb）是一種存在于心肌及骨骼肌中的球蛋白，當(dāng)出現(xiàn)心肌及骨骼肌損傷時(shí)釋放入血，并通過腎小球?yàn)V過排出。目前關(guān)于Mb升高與急性創(chuàng)傷、心肌梗死、膿毒癥等疾病的治療及預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較多[3]，但關(guān)于術(shù)前Mb異常與ATAAD患者術(shù)后并發(fā)AKI行CRRT治療的相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在探討術(shù)前Mb水平異常在ATAAD患者術(shù)后發(fā)生AKI行CRRT治療中的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年3月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的ATAAD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）確診為ATAAD；CRRT治療指征為術(shù)后血肌酐升高至基線2~3倍，或絕對值﹥354 mmol/L伴絕對升高﹥44 mmol/L，24 h尿量﹤0.3 ml/（kg·h）或持續(xù)12 h無尿；年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；既往腎臟手術(shù)史；慢性腎功能不全；先天性腎臟疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入87例ATAAD患者，按照術(shù)后是否發(fā)生AKI并行CRRT治療將其分為CRRT組（n=17）和非CRRT組（n=70）。

1.2 手術(shù)方法

非CRRT組患者僅行A型主動(dòng)脈夾層術(shù)，采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中行腦氧監(jiān)測，采用腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，非停循環(huán)鼻咽降溫至30~32℃，停循環(huán)降溫至20~25℃，經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注Del Nido停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)，根據(jù)主動(dòng)脈夾層受累范圍和主動(dòng)脈根部病變選擇術(shù)式，主動(dòng)脈根部處理采用升主動(dòng)脈替換、David或Bentall術(shù)，弓部根據(jù)實(shí)際情況選擇部分弓及次全弓置換、全弓置換、雜交全弓置換，病變累及降主動(dòng)脈者植入弓遠(yuǎn)端硬象鼻支架。術(shù)后定時(shí)觀察患者尿量，連續(xù)監(jiān)測腎功能。CRRT組患者A型主動(dòng)脈夾層術(shù)操作方式同非CRRT組，定時(shí)觀察患者尿量，連續(xù)監(jiān)測腎功能，當(dāng)監(jiān)測AKI發(fā)生后，根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)適當(dāng)補(bǔ)充血容量，給予血管活性藥物和利尿藥物糾正AKI；若血肌酐水平仍持續(xù)上升，則行CRRT，采用股靜脈置換，患者CRRT模式、使用時(shí)間、超濾量等根據(jù)患者病情具體情況而定。

1.3 數(shù)據(jù)收集

比較兩組患者的一般資料，如年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等。記錄兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，如體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間。比較兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，如住院期間紅細(xì)胞輸注量、住院期間血漿輸注量、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、低氧血癥和住院死亡發(fā)生情況。分析術(shù)前Mb水平異常對ATAAD術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行診斷價(jià)值分析，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者年齡、性別、BMI、高血壓、吸煙、術(shù)前腎功能異常、血紅蛋白水平、肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)前，CRRT組患者M(jìn)b水平和Mb異常率均高于非CRRT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)中，兩組患者體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和停循環(huán)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（min， ±s）

表2 兩患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（min， ±s）

指標(biāo)CRRT組（n=17）非CRRT組（n=70）t/χ2值P值體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間150.23±28.01138.19±28.521.5670.121主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 78.44±24.18 71.92±17.071.2950.199停循環(huán)時(shí)間19.86±4.8019.54±3.780.2960.768

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

CRRT組患者住院期間紅細(xì)胞輸注量、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院病死率均高于非CRRT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者住院期間血漿輸注量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)前Mb水平對ATAAD術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT的預(yù)測價(jià)值

術(shù)前Mb水平對ATAAD術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT的預(yù)測價(jià)值較高（AUC=0.819，95%CI：0.722~0.894，P﹤0.01），靈敏度為76.47%，特異度92.86%，截?cái)嘀禐?92.91 ng/ml。（圖1）

圖1 術(shù)前Mb水平預(yù)測ATAAD術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT的ROC曲線

3 討論

ATAAD是一類病變復(fù)雜、病死率極高的心血管疾病，圍手術(shù)期病死率高達(dá)20%[4]，術(shù)后并發(fā)癥仍是制約ATAAD患者預(yù)后的主要因素，因此，越來越引起臨床醫(yī)師的重視。AKI是ATAAD患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)67%，是重癥患者及接受心臟手術(shù)患者發(fā)病率和病死率的重要預(yù)測指標(biāo)[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，CRRT組患者術(shù)前Mb水平和Mb異常率均高于非CRRT組患者，說明術(shù)前Mb水平異?？赡芘cATAAD患者術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT有關(guān)。Mb廣泛存儲(chǔ)于心肌細(xì)胞及骨骼肌細(xì)胞中，通過腎小球?yàn)V過，從尿中排出，當(dāng)出現(xiàn)心肌細(xì)胞及骨骼肌因創(chuàng)傷、藥物、感染等因素導(dǎo)致壞死時(shí)，細(xì)胞受損、溶解使大量Mb進(jìn)入血液，導(dǎo)致Mb水平異常升高，從而加重腎臟濾過負(fù)擔(dān)，誘發(fā)內(nèi)環(huán)境失調(diào)，同時(shí)Mb對腎小管產(chǎn)生直接毒性，進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能損傷；而腎功能損傷時(shí)，又會(huì)進(jìn)一步使血清Mb無法排出，導(dǎo)致Mb濃度進(jìn)一步升高，從而加劇腎功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭[13]。ATAAD是一種累及全身的心血管疾病，病變范圍廣，可累及心肌及各個(gè)臟器，出現(xiàn)心肌或臟器灌注不良，伴有局部組織供血不足、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌及骨骼肌細(xì)胞出現(xiàn)不同程度損傷，因此，術(shù)前Mb水平可間接反映其臟器灌注不良及微循環(huán)損害的嚴(yán)重程度[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前Mb水平預(yù)測術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT的AUC為0.819，靈敏度為76.47%，特異度92.86%，具有良好的預(yù)測價(jià)值，提示可通過監(jiān)測患者術(shù)前Mb水平評估其ATAAD術(shù)后行CRRT的概率。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者體外轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和停循環(huán)時(shí)間無顯著差異，CRRT組住院期間紅細(xì)胞輸注量、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和住院病死率均高于非CRRT組患者。大量研究表明，AKI的發(fā)生與腎臟低灌注、高血壓、全身炎癥反應(yīng)、左心室射血分?jǐn)?shù)等因素相關(guān)[7-11]。AKI可顯著延長住院患者的ICU滯留時(shí)間，使患者的治療費(fèi)用增加，同時(shí)還可引起感染、貧血、電解質(zhì)紊亂，甚至導(dǎo)致患者死亡[12]。史晨等[15]的研究顯示，停循環(huán)時(shí)間長、術(shù)中輸血量大也是導(dǎo)致ATAAD患者術(shù)后行CRRT風(fēng)險(xiǎn)增加的原因，分析原因?yàn)榛颊咝g(shù)中長時(shí)間處于低溫停循環(huán)，會(huì)導(dǎo)致循環(huán)不暢和供氧不足，導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)歸不理想，而術(shù)中輸血量過多可能與患者大出血有關(guān)，與本研究結(jié)果相似。因此，術(shù)前進(jìn)行充分病情判斷，有效準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行有效的干預(yù)（如血液灌流聯(lián)合體外循環(huán)或CRRT），可有改善患者的預(yù)后，提高生存率。

本研究存在一定的不足，屬于單中心的回顧性研究，樣本量相對較少，有混雜因素干擾等，未來將加大樣本量來一步分析和研究。

綜上所述，術(shù)前Mb水平異常對術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT具有較高的預(yù)測價(jià)值，在臨床工作中應(yīng)充分重視，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的防治，從而改善患者預(yù)后。