中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會

1 共識形成方法

胸腹主動脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）從胸部延伸至腹部的同時常累及重要內臟動脈分支，包括腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、腸系膜下動脈等。目前，臨床普遍采用的TAAA分型方法是Crawford分型[1-2]：Ⅰ型，累及左鎖骨下動脈至腹主動脈上段；Ⅱ型，累及范圍最廣，從左鎖骨下動脈至主動脈分叉部；Ⅲ型，累及遠端胸主動脈（第6肋以下）并延伸至主動脈分叉；Ⅳ型，上至膈水平的胸主動脈，下至腹主動脈分叉；Ⅴ型，從遠端胸主動脈（第6肋以下）延伸至腎動脈上方。TAAA的治療方式主要為傳統開放手術修復（open surgery repair，OSR）、腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）和雜交手術，但如何重建重要內臟動脈分支是治療TAAA的關鍵，并且內臟動脈分支重建技術使腔內修復累及內臟動脈分支的TAAA成為現實。傳統OSR和EVAR各有優(yōu)缺點，其中，傳統OSR的難度較大，并且圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率高，而EVAR存在內臟動脈遠期通暢率低等問題，因此，需要進行完善的術前檢查、精確的術前測量，并結合患者自身及各中心的具體情況評估風險與收益，進而制定TAAA的治療方案。由中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會發(fā)起并組織專業(yè)委員會專家組擬定關鍵問題，經多次討論、總結專家臨床經驗，并結合國內外文獻報道，特制定《胸腹主動脈瘤內臟動脈分支重建專家共識》，內容包括開放手術、腔內重建、雜交手術重建、并發(fā)癥預防及治療等，進而形成推薦意見。本共識的證據等級和推薦強度參考推薦意見分級評價，制訂與評估（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）分類方法，詳細內容見表1、表2。

表1 證據等級

表2 推薦強度

2 OSR

從1955年Etheredge等[3]完成首例TAAA的外科手術治療至今，OSR治療TAAA已取得巨大進展，成為TAAA的主要治療方式。隨著手術技術與醫(yī)療器械的進步，TAAA患者OSR的成功率和病死率得到了極大改善，但目前仍是心血管外科領域最復雜的手術之一。OSR旨在替換病變遠端主動脈全長的同時保護脊髓和內臟器官，從而避免缺血相關并發(fā)癥的發(fā)生。內臟動脈分支的重建是TAAA外科修復的關鍵，TAAA常累及上肢和內臟動脈，手術入路、手術方式的選擇均復雜，傳統的手術方式主要包括DeBakey術式、Crawford改良術式及片狀吻合修復肋間動脈。

2.1 DeBakey術式

該術式近端采用人工血管進行降主動脈端側的吻合，其主要優(yōu)點是沒有阻斷主動脈，并且在不阻斷內臟動脈供血的情況下直接進行內臟動脈吻合術。

2.2 Crawford改良術式

采用補片吻合內臟動脈分支，單次阻斷，依次完成主動脈和內臟動脈分支補片吻合后恢復主動脈及內臟血運，根據解剖情況，通常將腹腔干、腸系膜上動脈、右腎動脈同時吻合，將左腎動脈單獨吻合。術中內臟缺血時間相對較短。不切除主動脈，直接在瘤腔內采用人工血管進行動脈吻合，操作相對簡單，不僅縮短了手術時間，還減少了術中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 片狀吻合修復肋間動脈

在TAAA的OSR中，肋間動脈和內臟動脈的重建是關鍵的技術步驟。重建肋間動脈最簡單的一種方式是將帶有肋間動脈開口的主動脈壁片狀吻合至人工血管上，主要優(yōu)勢在于減少吻合口數量。然而，在動脈瘤較大的情況下，特別是當肋間動脈開口相互間移位明顯時，必須分別移植每個肋間動脈開口。另外，為了方便分支重建而保留的主動脈壁可能會出現遠期瘤樣擴張，特別是馬方綜合征患者[4]。關于內臟動脈的重建問題，有研究在深低溫下修復TAAA運用預先縫制好的四分支人工血管重建內臟動脈技術，通過人工血管分別灌注內臟動脈，從而實現對內臟的保護[5]。然而，深低溫也有潛在的問題，如更長的體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時間、更高的凝血功能異常和肺功能異常發(fā)生率等。重建內臟動脈時，需特別注意避免將內臟向右旋轉，因為內臟動脈，特別是左腎動脈，在內臟復位后容易出現扭曲。

推薦意見1：盡管腔內技術發(fā)展突飛猛進，但OSR仍是治療TAAA的金標準，Crawford改良術式采用補片吻合內臟動脈分支，操作相對簡單，是目前常用的術式。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）

推薦意見2：對帶有肋間動脈開口的主動脈壁進行片狀吻合修復肋間動脈，但保留的主動脈壁可能出現遠期瘤樣擴張。（證據等級：B；推薦強度：Ⅱ）

推薦意見3：重建內臟動脈時注意避免將內臟向右旋轉，特別是左腎動脈。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）

3 EVAR

EVAR具有創(chuàng)傷小、圍手術期恢復快等特點，已逐漸成為治療TAAA的主要手段，但EVAR的實施需要腹主動脈瘤的解剖結構適合，并不適用于瘤頸短或者扭曲、累及內臟動脈分支等存在復雜情況的TAAA。隨著技術和材料的不斷更新，腔內修復TAAA的技術不斷增多，包括開窗支架主動脈瘤腔內修復術（fenestrated endovascular aneurysm repair，FEVAR）、平行支架移植物（parallel grafting，PG）技術、分支支架主動脈瘤腔內修復術（branched endovascular aneurysm repair，BEVAR）等，其可以在重建內臟動脈分支的同時隔絕TAAA，采用開窗或分支支架技術腔內修復TAAA并重建內臟動脈分支血流，不需要進行長段主動脈的暴露及主動脈的鉗夾，避免了內臟缺血情況的發(fā)生[6]，可有效降低腎功能衰竭、心肺系統并發(fā)癥的發(fā)生率和患者病死率。2001年，Anderson等[7]進行了應用開窗支架治療主動脈疾病的首次報道。目前，采用開窗或分支支架技術對復雜主動脈瘤進行EVAR并重建內臟動脈分支的方式已經被廣泛認可并應用，治療范圍已經從平腎腹主動脈瘤擴展到TAAA、主動脈弓動脈瘤及慢性夾層動脈瘤。對于解剖條件適合、無明確禁忌的患者，開窗或分支支架EVAR成為復雜腹主動脈瘤的首選治療方案[8]。

3.1 TAAA腔內修復中內臟動脈分支重建的術前影像學評估

進行復雜TAAA的EVAR前，無論采用何種方式重建內臟動脈分支，均必須通過高質量的影像學檢查對病變進行詳細的評估和測量。目前，對于進行TAAA腔內修復及內臟動脈分支重建的患者，計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）是常規(guī)的術前影像學檢查方法。術前需要對全主動脈進行薄層CTA檢查，并通過專業(yè)的軟件來建立高質量的3D重建圖像，從而獲得主動脈直徑、病變直徑、病變長度、病變形態(tài)、內臟動脈發(fā)出位置、走向及治療入路等重要參數，由專業(yè)人員進行仔細的測量和評估后確定內臟動脈分支的重建方式，如當采用定制開窗或分支支架對內臟動脈分支進行重建時，需由專業(yè)人員通過CTA圖像測量主體支架的直徑和長度，從而確定選用支架的類型、大小、位置、朝向等參數，并決定是否需要采取束徑、預置導絲、預置導管等方法，并反饋給臨床醫(yī)師，雙方達成共識后開始制作支架。成品支架無需根據病變的解剖形態(tài)和參數專門進行設計和制作，也無需醫(yī)師對支架進行改制，但其臨床應用對病變的解剖條件有一定的要求，術前同樣需要對病變的CTA圖像進行專業(yè)評估，確定是否符合其應用條件。改制支架則需要有經驗的臨床醫(yī)師采用專業(yè)軟件對CTA圖像中的病變參數進行測量，從而確定改制支架的相關參數。對于慢性夾層動脈瘤，還需要通過對真假腔累及的范圍、血流動力學情況及內臟動脈的供血來源進行仔細評估后再制定手術計劃。

3.2 FEVAR

通過在主動脈覆膜支架上開孔來達到重建內臟血管和增加支架近端錨定區(qū)域的目的，但其運用受到解剖結構的限制。

國內的FEVAR仍以醫(yī)師改制支架（physician-modified endograft，PMEG）為主，包括體內原位開窗技術和體外開窗技術，其中，體外開窗技術在直視下開窗，具有以下優(yōu)勢：（1）可避開支架骨架，選擇恰當的開窗位置和大小。（2）避免了原位開窗破膜所致動脈栓塞的發(fā)生。（3）體外開窗后可對窗口進行縫合加固，也便于術中釋放支架時窗口的定位。（4）減少了體內開窗時對靶血管造成的損傷。體外開窗技術也存在局限性，如預開窗技術的難度較高，需要將窗口與靶血管精準對合，否則將造成靶器官缺血，并且體外開窗后可能會有支架回裝困難的風險。體內原位開窗技術則是在展開的主動脈支架織物上精準破膜，從而達到重建內臟血管的目的，具有迅速隔離動脈瘤、開窗位置準確、避免支架體外釋放后體內釋放困難的優(yōu)點，但會使患者處于短時間的臟器缺血狀態(tài)，因此，應選擇合適的開窗順序，將再灌注損傷降至最低。另外，與預開窗一樣，體內原位開窗技術也存在發(fā)生內漏的風險。

FEVAR還可使用公司制備的支架，Wang等[9]對100例使用公司制備的開窗支架的患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示，手術成功率為98%，術后30 d的死亡率為2%，15%的患者出現內漏，以Ⅱ型內漏為主，表明采用公司制備支架仍然是安全有效的。Oderich等[10]通過隨訪時間長達5年的前瞻性、多中心研究評估了公司制備支架在近腎腹主動脈瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）治療中的應用效果，結果顯示，術后全因死亡率為11.2%，動脈瘤相關病死率為3.2%，ⅠA型內漏、ⅠB型內漏患者各1例，支架移位患者2例，動脈瘤囊擴大患者4例。

Nordon等[11]的研究比較了FEVAR與OSR對JRAAA的療效，結果顯示，與FEVAR相比，OSR術后30 d，患者的病死率升高了2%。Gouveia等[12]的研究系統回顧了PMEG治療復雜腹主動脈瘤的效果，成功率為96.1%，擇期手術患者術后30 d死亡率為3.0%，急診患者術后30 d死亡率為9.7%，PMEG術后成功率和死亡率均在可接受的范圍內。有研究發(fā)現，與PG技術相比，PMEG對TAAA的治療效果更好，術后Ⅰa型內漏的發(fā)生率低，尤其是在TAAA Ⅳ型中（TAAAⅠ~Ⅲ型：2.2% PMEGvs10.0% PG；TAAA Ⅳ型：1.2% PMEGvs21.6% PG）；1年生存率更高，尤其是在TAAA Ⅰ~Ⅲ型中（TAAAⅠ~Ⅲ型：PMEG 85.0%vsPG 74.0%；TAAAⅣ型：PMEG 84.0%vsPG 78.0%）[13]。

推薦意見4：PMEG是目前國內使用較多的一種開窗方式，分為體內開窗與體外開窗，盡管存在局限性，但仍可在技術相對成熟的中心開展。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）

3.3 PG技術

平行支架技術將主體支架覆蓋重要內臟動脈后，在主動脈及支架主體之間植入與主體支架平行的覆膜支架，遠端定位于內臟動脈內。平行支架技術分為煙囪支架技術、潛望鏡技術和八爪魚技術等類型[14]。

煙囪支架技術是指在腹主動脈支架主體與血管之間，利用支架建立一個與主體平行的煙囪狀管道，開口于近心端，用于重建重要內臟動脈。2019年歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）發(fā)布的指南推薦，當近端錨定區(qū)大于15 mm、主體支架放大率達30%、煙囪支架重建數目不超過2支內臟動脈時，可獲得最佳的治療效果[8]，在進行EVAR的過程中，意外覆蓋重要內臟動脈分支后也可使用煙囪狀移植物進行補救。大部分煙囪狀移植物被更大的主動脈支架移植物緊緊包圍，具有良好的近端封閉性，然而相對較大的煙囪狀移植物會在周圍產生大的縫隙，導致近端Ⅰ型內漏的發(fā)生。潛望鏡技術與煙囪技術類似，區(qū)別在于通過潛望鏡支架在主體遠端錨定區(qū)逆行性供給內臟動脈分支。煙囪支架與潛望鏡支架的優(yōu)勢在于操作相對簡單，手術時間較短，材料獲取容易，適合一般情況不佳、無法耐受長時間手術的危重及急診患者。Taneva等[15]的研究回顧了2008—2014年伯克利注冊記錄中使用3個煙囪支架和4個煙囪支架腔內修復腎上型腹主動脈瘤（suprarenal abdominal aortic aneurysm，SRAAA）的病例，植入成功率為97.1%，2年內無煙囪支架相關死亡病例。Cherfan等[16]的研究回顧了1997—2020年58例接受煙囪或潛望鏡支架治療患者的臨床資料，發(fā)現術后即刻和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率高，手術結束時，有16例患者出現內漏；住院期間，有12例患者需返回手術室再次進行手術治療；在隨訪過程中，58例患者中，有14例患者出現一處或多處內漏。Taneva等[15]和Cherfan等[16]的研究結論有所矛盾的原因可能是因為采用2個以上煙囪支架治療方案的中心通常操作經驗較為豐富，并且后者的急診手術患者數量較多（16.5%vs36.2%）。

推薦意見5：平行支架技術與主體支架技術之間存在的縫隙是造成內漏的重要因素，但仍是一種安全、有效且現成的治療手段，也可用于復雜的內臟主動脈瘤修復。（證據等級：B；推薦強度：Ⅰ）

推薦意見6：煙囪支架與潛望鏡支架技術簡單，易操作，不僅可運用于危重及急診患者，還可作為EVAR過程中意外覆蓋重要內臟動脈后的補救措施。（證據等級：B；推薦強度：Ⅰ）

3.4 BEVAR

BEVAR是一種在主體支架上附加額外覆膜小支架的技術，起到重建內臟動脈分支的作用。分支支架分為外分支支架和內分支支架。在使用外分支支架時，分支開口水平需要較實際靶分支血管高出1~2 cm，同時內臟動脈分支水平的主動脈直徑也要大于主體支架直徑，從而保證一定的操作空間，但是，當主動脈支架主體與動脈瘤壁之間的空間相對較小時，外分支支架可能被動脈瘤壁壓迫或者扭轉，從而使導管無法通過，此時，內分支支架可以解決這一問題，但內分支支架會縮減支架主體內的空間，尤其是在需要進行多條內臟動脈分支重建的情況下，故也存在局限性，因此，臨床上通常采取內分支支架與外分支支架相結合的方式重建TAAA的內臟動脈分支。

目前，一款定制分支支架胸腹主動脈覆膜支架系統FIM研究的中期隨訪結果較好，受試者狀態(tài)良好，未發(fā)生內漏、支架移位及分支血管狹窄或閉塞，并且于2021年11月正式開啟臨床試驗。Cook公司的另一款定制分支支架適用于復雜腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）及TAAA的修復，已在臨床應用多年。Chuter等[17]于2001年首次應用該定制分支支架成功治療TAAA并進行內臟動脈分支的重建。Greenberg等[18]于2009年首次報道了該定制分支支架治療復雜AAA的多中心臨床研究結果。其他類似的臨床研究同樣證實了該定制分支支架在復雜AAA、TAAA治療及內臟動脈分支重建中的良好應用效果[19-21]。定制支架的設計、制作和運輸通常需要6~8個星期，不適用于需要急診手術的患者，包括需要急診手術的TAAA患者，如癥狀性TAAA或破裂性TAAA，對于這些病例，成品分支支架是更加合適的選擇。大部分采用定制支架進行TAAA的患者，其解剖條件也同樣適用于成品分支支架的修復，研究表明，采用定制支架進行腔內修復的TAAA患者中，有49%~88%的患者同時符合成品分支支架的適用修復指征[22-24]。同樣，有研究表明，對于解剖條件合適的患者，成品分支支架與定制支架在治療的安全性、有效性及持久性方面無明顯差別[25-26]。目前，臨床上，已有一款外分支支架是已經獲批用于TAAA腔內修復的成品分支支架，臨床應用廣泛，相關的臨床應用數據大部分來自于此支架，但該支架對管腔有一定的要求，較為狹窄的管腔可能會導致分支壓迫、折疊等不良事件發(fā)生。對于慢性夾層動脈瘤的治療，外分支支架還有可能通過真假腔之間的內膜破口延伸至假腔，導致治療的失敗[27]。Bosiers等[28]的研究對該款支架的安全性進行了短期評估，結果顯示，治療后30 d和1年病死率均較低，分別是1.3%、8.8%，1年內主體通暢率為100%。一篇納入7篇文獻（197例患者）的系統性回顧及Meta分析發(fā)現，對于擇期或急診進行的主動脈瘤修復，該款分支支架均是安全、有效的治療選擇[29]，部分其他分支支架亦表現出可接受的安全性和有效性[30-31]。

推薦意見7：外分支支架適用于瘤腔腹主動脈瘤或可以使用內分支支架與外分支支架相結合的方式重建TAAA的內臟動脈分支。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）

推薦意見8：大部分的分支支架表現出可接受的短期安全性和有效性，但仍需在樣本量更大的人群中進行長期的研究。（證據等級：B；推薦強度：Ⅱ）

3.5 定制和成品支架相對于PMEG的優(yōu)缺點

PMEG存在如下缺點：（1）支架的改制缺乏質量控制，支架的選擇、改制及釋放等完全取決于操作醫(yī)師的經驗。改制支架可能會導致支架的整體結構被破壞，增加相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。（2）手術過程中，醫(yī)師進行支架改制的時間通常需要1~2個小時，增加了手術本身的耗時。（3）若未經批準進行臨床試驗，PMEG的應用還存在潛在的法律糾紛。相對于PMEG，定制支架的整體結構不會被破壞，主體支架可以根據血管解剖特點設計為正向或倒向錐形，而開窗或分支的位置、方向和數量也是針對每個患者的解剖形態(tài)而個性化設計的。目前，定制支架里面可以放置預置導絲和預置導管來協助重建分支，簡化了手術操作的步驟，降低了手術操作的難度。有些定制支架輸送系統從22 F降低到了18 F或者20 F，減少了入路相關并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

由于定制支架和成品支架相對于PMEG有許多優(yōu)勢，定制支架和成品支架在歐美國家應用的比例逐年提高。2007—2016年美國梅奧醫(yī)院單中心應用CMD和PMEG治療316例復雜主動脈瘤患者，PMEG的應用比例從2007年的100%下降至2011—2013年的66%，再下降至2014—2016年的4%，在該中心，PMEG僅應用于包裹性動脈瘤破裂、癥狀性動脈瘤及不適用于開窗或成品分支支架治療的患者[32]。目前，PMEG在中國實際臨床應用中占據了主流。因此，雖然定制支架相對于PMEG有許多優(yōu)點，但現階段尚不能完全取代PMEG。

推薦意見9：在中國，PMEG目前在實際臨床應用中占據了主流。雖然定制支架相對于PMEG有許多優(yōu)點，但現階段還不能完全取代PMEG的應用。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）

4 TAAA的雜交手術修復

4.1 手術適應證

1999年，Qui?ones-Baldrich等[33]首次描述了腎下主動脈置換術與支架植入術相結合治療胸腹主動脈病變的效果，這種血管內治療和手術雜交的治療方法降低了發(fā)病率和病死率，中期療效良好[33-34]。與OSR相比，雜交手術具有更小的手術切口和更短的手術時間，無需開胸術、單肺通氣、主動脈血流阻斷及體外循環(huán)，從理論上講，它不僅可以降低肺部并發(fā)癥和脊髓缺血的發(fā)生率[35]，還部分解決了血管內治療的速度、可行性和成本問題。雜交手術結合了OSR和血管內修復的優(yōu)點，為一般情況較差、合并癥較多、不能耐受傳統OSR、病變范圍太廣、解剖學復雜而無法進行血管內修復治療的患者提供了一種新的治療選擇。有研究發(fā)現，美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分≥3分、合并夾層動脈瘤及術前腎功能不全的TAAA患者可能更加適合采用去分支雜交手術[36]。

推薦意見10：雜交手術主要適用于一般情況較差、合并癥較多、不能耐受傳統OSR、病變范圍太廣且解剖學復雜而無法進行血管內修復治療的TAAA患者。（證據等級：A；推薦強度：Ⅰ）

4.2 手術方式

雜交手術作為TAAA開放修復術高風險患者的替代方法，具有以下優(yōu)點：（1）避免了開胸手術；（2）避免了主動脈交叉鉗夾，縮短了內臟缺血時間；（3）降低了血流動力學穩(wěn)定條件下神經系統并發(fā)癥的發(fā)生風險，如截癱、下肢輕癱。雜交手術的原理將TAAA治療分為兩部分[37]，第一部分是重建內臟血管，為支架植入提供合適的錨定區(qū)域，第二部分是通過股動脈采用介入的方式進行TAAA腔內隔絕術。通常以腎下腹主動脈或一側髂總動脈作為供血動脈進行逆行內臟動脈分支重建，需要注意的是，內臟動脈吻合后需在起始處結扎，以防術后Ⅱ型內漏的發(fā)生，雜交手術無需重建肋間動脈。

5 TAAA術后并發(fā)癥的預防及治療

5.1 脊髓缺血

脊髓缺血（spinal cord ischemia，SCI）和截癱是TAAA血管內修復術的嚴重并發(fā)癥之一，雖然截癱的發(fā)生率低于開放修復術后的截癱率，但SCI仍然是一個重大問題。SCI的危險因素包括動脈瘤范圍、是否進行過OSR修復、是否有遠端主動脈手術史和是否存在圍手術期低血壓。此外，肋間動脈和側支血管的缺失、手術時間也被認為是SCI的潛在影響因素。目前，預防TAAA修復術后SCI的措施包括腦脊液引流、避免圍手術期低血壓、分期修復以及建立短期且可控的內漏，以保證動脈瘤和脊髓灌注。此外，圍手術期降低體溫和鞘內藥物劑量可能會成為輔助保護措施。盡管術中神經監(jiān)測不一定是預防措施，但可以通過早期識別脊髓灌注不良情況，從而迅速采取措施改善脊髓灌注，降低術后SCI的發(fā)生率。

5.1.1 腦脊液引流

腦脊液引流在OSR及腔內修復術中均得到廣泛應用，作為有創(chuàng)性治療手段，其會引發(fā)一定的并發(fā)癥，考慮到大部分TAAA患者長期口服抗凝藥物和抗血小板藥物，腦脊液引流的概率更高。建議對有主動脈手術史、髂內動脈嚴重病變等高?；颊哳A防性進行腦脊液引流；對低危（如無主動脈手術史或單純Crawford Ⅳ型）患者則不進行預防性腦脊液引流[38]。進行腦脊液引流前，必須糾正患者合并的凝血障礙，并維持腦脊液壓力﹤10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引流量控制在12~15 ml/h，盡可能降低相關風險。

推薦意見11：建議對有主動脈手術史、髂內動脈嚴重病變等高危患者預防性進行腦脊液引流；對低危（如無主動脈手術史或單純Crawford Ⅳ型）患者不預防性進行腦脊液引流。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）

5.1.2 全身低溫及主動脈遠端灌注

在常溫下，人的中樞神經系統對缺血的耐受能力有限，心臟停搏或停止循環(huán)后5分鐘內即出現神經元功能障礙。脊髓中的灰質代謝率高，對缺血較敏感[39]。全身低溫不僅可減少新陳代謝和耗氧量，還可減輕再灌注過程中的炎癥和興奮毒性反應，從而在停止循環(huán)期間有效保護中樞神經系統。在TAAA的OSR中，主動脈交叉夾閉時間的長短是導致SCI發(fā)生的主要原因之一。左心搭橋（left heart bypass，LHB）和CPB可有效保證順序主動脈交叉夾閉期間脊髓、內臟器官和腎臟的血供，是減少脊髓缺血的重要保障。

推薦意見12：全身低溫可在心臟停搏期間有效保護中樞神經系統。（證據等級：A；推薦強度：Ⅰ）

推薦意見13：常使用LHB和CPB來保證順序主動脈交叉夾閉期間脊髓、內臟器官和腎臟的血供。（證據等級：B；推薦強度：Ⅱ）

5.1.3 血壓管理及藥物治療

脊髓灌注壓取決于平均動脈壓和脊髓髓內壓，大部分指南推薦維持平均動脈壓﹥90 mmHg，腦脊液壓力﹤10 mmHg，使脊髓灌注壓維持在80 mmHg以上[40-41]。圍手術期高血壓的處理應優(yōu)先于腦脊液引流，對術前合并高血壓的患者，術前48~72 h可停用降壓藥物，維持圍手術期平均動脈壓為80~90 mmHg。對于術后已經發(fā)生脊髓損傷的患者，為了逆轉脊髓損傷，可考慮進一步升高血壓，維持平均動脈壓﹥90 mmHg，必要時可加用血管升壓素[38]，但應注意避免過度補液，以免升高的中心靜脈壓影響脊髓血液灌注。此外，甘露醇、甲潑尼龍和納洛酮等可減少脊髓代謝需求，限制神經細胞凋亡，增強脊髓對缺血、缺氧的耐受性，有效改善脊髓損傷。

推薦意見14：建議將圍手術期平均動脈壓維持在80~90 mmHg，對于已發(fā)生脊髓損傷的患者可進一步升高血壓（平均動脈壓﹥90 mmHg）。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱ）

5.1.4 監(jiān)測運動和體感誘發(fā)電位

在臨床實踐中，利用運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SSEP）對脊髓的完整性進行有創(chuàng)性監(jiān)測是目前的金標準[42-43]。SSEP包括刺激周圍神經（如脛后神經）和記錄電反應。MEP是指經大腦皮層、脊髓和周圍神經的運動通路，在多個水平激發(fā)皮質脊髓投射，通過錐體束產生和傳輸電位并記錄于脊髓或肌肉[44-45]。MEP和SSEP均有助于指導手術的進行，尤其是肋間動脈重建時機的選擇。MEP、SSEP信號的保留或恢復可作為判斷脊髓功能的預后指標。

5.2 腎臟缺血

腎臟對缺血的耐受時間較短。在進行TAAA手術的過程中，重建腎動脈時通常需要阻斷腎臟血流，而阻斷時間的長短與術中、術后腎功能損傷情況密切相關。TAAA術后腎功能衰竭的發(fā)生原因主要與缺血再灌注損傷、非脈沖式血流灌注、血制品的使用、腎動脈栓塞及腎動脈夾層等密切相關[46]，而腔內修復術導致的腎功能衰竭還可能是因為復雜型TAAA需要對病變的主動脈進行更多導線和導管的操作，造成了斑塊的破壞或血栓的形成，從而栓塞分支動脈，同時造影劑的腎毒性也是造成腎功能損傷的重要原因。OSR過程中預防腎功能損傷的方法包括腎動脈重建和腎動脈灌注方式的優(yōu)化等，而腔內修復手術過程中的預防策略包括緩慢或快速液體給藥、缺血預適應、區(qū)域麻醉和非諾多泮腎動脈灌注等[47-51]。

5.2.1 腎動脈重建

在腎動脈重建過程中，快速吻合、減少腎臟缺血時間至關重要，各種重建方法的改進都力求盡量減少腎臟缺血時間。在傳統手術重建方法中，Etheredge法、DeBakey法需要分別解剖各內臟動脈，再將其與人工血管分別吻合，該操作的剝離范圍大，吻合時間長，腎臟缺血時間相對較長，而自Crawford法問世，TAAA的腎動脈重建方法改為多條內臟動脈一次性重建，將腹腔干、腸系膜上動脈、右腎動脈共同從動脈瘤上修剪出來，作為一個整體與人工血管吻合，左腎動脈常因與上述三支動脈的距離稍遠而單獨重建。在整個腎動脈重建的過程中，雖然腎動脈仍處于缺血狀態(tài)，但總體手術時間縮短，輔助應用現有的逆行灌注、低溫灌注及選擇性動脈灌注技術可使相對腎缺血時間減少并盡可能保留了原有的生理血流通路。

推薦意見15：推薦應用Crawford法重建腎動脈。（證據等級：C；推薦強度：Ⅱ）

5.2.2 術中腎動脈灌注方式

5.2.2.1 逆行灌注 采用Etheredge法設計的內臟動脈灌注方式就是在不進行體外循環(huán)的情況下應用左心或主動脈轉流管，當近端阻斷與人工血管吻合時，腎動脈血流主要依靠轉流管從遠端逆行供血。該灌注方式通?？杀ＷC較長時間的腎臟供血，但提供的血流量小，腎臟血流灌注壓低，另外，其使用熱灌注的方法，使術后缺血再灌注損傷較明顯。

5.2.2.2 低溫灌注 低溫灌注可以使腎功能受損減少，腎臟代謝明顯下降，腎臟氧耗在30 ℃時減至正常的40%，20 ℃時減至正常的15%，10 ℃時則可減至正常的5%[46]。低溫灌注對術中缺血的腎臟保護效果明顯，有研究發(fā)現，在腎臟缺血的時間內，使用冷灌注液并不能改變急性腎功能衰竭的發(fā)生率，但對于住院患者病死率的下降具有重要意義[52]。因此，低溫灌注即使對于腎功能的保護有限，但有利于疾病的預后，分析原因可能與術中對其他內臟動脈同時進行了冷灌注有關。

5.2.2.3 選擇性血管插管灌注 選擇性血管插管灌注是TAAA中減少臟器缺血、保證持續(xù)灌注的一種方法，其使用帶球囊的雙腔導管，應用部分體外循環(huán)，通過左心或TAAA近端正常主動脈插管或股動-靜脈插管引血，再通過滾壓泵或離心泵將血液通過雙腔導管泵入腹腔干動脈、腸系膜動脈、腎動脈，用于在主動脈阻斷時維持內臟動脈的持續(xù)灌注。

5.2.3 EVAR術后腎臟損傷的預防策略

腔內修復TAAA導致腎臟損害的機制復雜，適用于OSR的預防策略不能外推到EVAR中。一項小樣本的研究表明，適當地對腎臟進行缺血預處理可以有效降低腎臟損傷相關的血清和尿液標志物水平，但該研究未達到腎功能衰竭的臨床終點，并且EVAR術后腎臟并發(fā)癥的發(fā)生與麻醉方式也有關，與全身麻醉或脊髓/硬膜外麻醉相比，局部麻醉下EVAR術后腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率更低。目前，水化聯合碳酸氫鹽是一種較為成熟的介入相關性腎臟損傷的預防方法。

推薦意見16：目前，水化聯合碳酸氫鹽是一種較為成熟的介入相關性腎臟損傷的預防方法。（證據等級：B；推薦強度：Ⅱ）

5.3 內漏與腔內再干預

TAAA腔內治療的另一大并發(fā)癥是內漏，指支架型血管置入后在移植物腔外、被曠置的瘤體及鄰近血管腔內出現活動性血流的現象，是影響支架長期結果的主要因素。在各種類型內漏中，Ⅱ型內漏最常見，但平行支架之間存在縫隙，導致Ⅰ型內漏的發(fā)生率相對提高，但其發(fā)生率也取決于醫(yī)師操作水平、器材選擇和直徑大小，而與開窗支架相比，分支支架更容易發(fā)生原發(fā)性內漏[53]。臨床上，對于Ⅰ、Ⅲ型內漏的處理目前有較明確的共識，而對Ⅱ型內漏的處理尚無統一標準，主要包括立即干預和僅在瘤體明顯增長或長期存在時才選擇干預。Karelis等[54]的研究對8個中心的FEVAR術后再干預結果進行分析，證實了FEVAR術后使用開窗分支支架腔內修復術（fenestrated-branched endovascular aneurysm repair，F-BEVAR）進行挽救的可行性。

推薦意見17：FEVAR相關內漏發(fā)生后腔內再修復難度較高，可采用F-BEVAR進行補救治療。（證據等級：B；推薦強度：Ⅱa）

6 小結

目前，關于累及內臟動脈分支的復雜TAAA的治療手段仍在不斷摸索與進步中，本共識總結國內外各中心對不同類型TAAA內臟動脈重建的經驗?，F用于腔內修復的各類型支架層出不窮，且大部分均在短期考察中表現良好，但與OSR相比如何，仍需要長時間、多中心、大樣本量的深入研究，以減少TAAA術后病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。按照本共識開展的復雜TAAA的內臟動脈重建工作，需充分結合對中心自身的臨床經驗與患者血管情況、有無合并癥及個體差異等綜合因素進行考量。

主要執(zhí)筆專家（按姓氏漢語拼音排名）

梁剛柱（澳門仁伯爵綜合醫(yī)院）、張韜（北京大學人民醫(yī)院）、張楊（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）

參與本共識討論、審校的專家（按姓氏漢語拼音排名）

卞策（火箭軍特色醫(yī)學中心）、陳學明（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、崔立強（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院）、顧洪斌（中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心）、郭連瑞（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、郭明金（青島大學附屬醫(yī)院）、郝迎學（陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）、化召輝（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、黃新天（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）、賈玉龍（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、李選（北京大學第三醫(yī)院）、李擁軍（北京醫(yī)院）、梁剛柱（澳門仁伯爵綜合醫(yī)院）、劉建龍（北京積水潭醫(yī)院）、劉曉兵（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）、劉志麗（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院）、祿韶英（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、陸信武（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）、曲樂豐（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、舒暢（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）、王冕（中山大學附屬第一醫(yī)院）、魏小龍（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、吳繼東（北京航天總醫(yī)院）、吳巍?。ㄇ迦A大學附屬北京清華長庚醫(yī)院）、薛冠華（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、葉開創(chuàng)（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）、葉志東（中日友好醫(yī)院）、殷敏毅（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）、張韜（北京大學人民醫(yī)院）、張望德（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、張楊（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、趙渝（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、趙振（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）、趙志青（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、鄭月宏（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院）、周為民（南昌大學第二附屬醫(yī)院）、朱國獻（深圳市第二人民醫(yī)院）

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