張逸,呂新翔,韓建文

1 臨床資料

例1男,17歲,出現(xiàn)全身多發(fā)色素斑17年就診?；颊咦允龀錾鷷r(shí)即有全身大小各異的色素斑,后逐漸增多。病程中無頭痛、癲癇發(fā)作、視力異常、行走困難及智力發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。其父親確診為神經(jīng)纖維瘤病,其母親軀干有一處色素性斑片。體檢:軀干四肢多發(fā)大小不等褐色色素斑片,最大直徑達(dá)2 cm,同時(shí)散在綠豆大小質(zhì)軟腫物(圖1a)。左側(cè)胸部腫物組織病理示:真皮內(nèi)腫物由大量疏松排列的S形核細(xì)胞組成,并見肥大細(xì)胞(圖2a)。病理診斷:符合神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)。外周血全外顯子測序發(fā)現(xiàn)例1的NF1基因上存在一個(gè)雜合突變NF1:NM_000267.3:exon25: c.3256C>T: p.Q1086X,導(dǎo)致氨基酸改變p.Q1086X,可能造成蛋白質(zhì)截短或無義變異介導(dǎo)的mRNA降解,蛋白功能可能喪失。進(jìn)一步對例1及其家系樣本針對突變NM_000267.3:c.3256C>T進(jìn)行Sanger測序驗(yàn)證,證實(shí)例1存在NF1基因c.3256C>T雜合突變,其父親及母親未檢出該突變(圖3),其父親可能存在嵌合變異。診斷為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。

圖1a 例1軀干多發(fā)色素斑片及散在綠豆大小腫物;圖1b 例2下肢多發(fā)色素斑片及散在綠豆大小腫物

圖2a 例1皮損組織病理示:真皮內(nèi)腫物由大量疏松排列的S形核細(xì)胞組成,并見肥大細(xì)胞 (HE×400);圖2b 例2皮損組織病理示:真皮內(nèi)腫物由大量疏松排列的S形核細(xì)胞組成,胞漿少,淡染,核細(xì)長波浪狀,并見肥大細(xì)胞 (HE×400)

圖3 例1及父母NF1基因Sanger測序圖(紅色箭頭示突變位點(diǎn))

例2女,29歲,未婚,軀干四肢色素斑29年,結(jié)節(jié)8個(gè)月?；颊咦允龀錾鷷r(shí)即有全身色素性斑片,8個(gè)月前出現(xiàn)軀干四肢結(jié)節(jié)。無學(xué)習(xí)障礙、營養(yǎng)不良性脊柱側(cè)彎、蝶骨翼發(fā)育不良及視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等病史?；颊叻裾J(rèn)有神經(jīng)纖維瘤病家族史。體檢:軀干及四肢多發(fā)褐色色素性斑片,散在質(zhì)軟綠豆大小腫物(圖1b)。右下肢腫物組織病理示:真皮內(nèi)腫物由大量疏松排列的S形核細(xì)胞組成,胞漿少,淡染,核細(xì)長波浪狀,并見肥大細(xì)胞(圖2b)。病理診斷:符合神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)。外周血全外顯子測序提示例2的NF1基因上存在一個(gè)雜合突變NF1:NM_000267.3:exon44: c.6709C>T: p.R2237X,導(dǎo)致氨基酸改變p.R2237X,可能造成蛋白質(zhì)截短或無義變異介導(dǎo)的mRNA降解,蛋白功能可能喪失。進(jìn)一步Sanger測序證實(shí)例2的NF1基因存在c.6709C>T雜合無義突變(圖4)。診斷為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。

圖4 例2 NF1基因Sanger測序圖(紅色箭頭示突變位點(diǎn))

2 討論

神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis,NF)是一類神經(jīng)皮膚綜合征,其特征為神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼與皮膚的發(fā)育異常[1]。NF可分為8種類型[2],其中Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1,NF1)即傳統(tǒng)的神經(jīng)纖維瘤病,占85%以上,在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為1/3 000～1/4 000[1]。NF1也被稱為von Recklinghausen病,可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)[3],其診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合2個(gè)及以上下列條件即可:①6處及以上的牛奶咖啡斑,青春期前咖啡斑直徑大于5 mm,青春期后咖啡斑直徑大于15 mm;②2個(gè)及以上神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)及以上叢狀神經(jīng)纖維瘤;③腋下或腹股溝處雀斑;④2個(gè)及以上虹膜Lisch結(jié)節(jié);⑤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤;⑥典型骨改變[蝶骨發(fā)育不良,長骨皮質(zhì)變薄(伴有或不伴有假關(guān)節(jié))];⑦一級親屬中有確診為NF1者[4]。NF1的臨床異質(zhì)性較大,各臨床表現(xiàn)有不同的好發(fā)年齡,但牛奶咖啡斑常于出生時(shí)或者生后2年內(nèi)出現(xiàn)[3]。NF1患者的臨床癥狀通常會(huì)隨著年齡的增長而加重;此外,研究表明,相比于健康人群,NF1患者患神經(jīng)源性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高了2 000倍,這與此類患者預(yù)期壽命減少直接相關(guān)[4]。

NF1是一種常染色體顯性遺傳性疾病,與NF1基因突變相關(guān)[1]。NF1基因位于17q11.2,編碼神經(jīng)纖維蛋白,這種蛋白是一類Ras-GTP酶激活蛋白[5]。NF1基因突變導(dǎo)致Ras過度激活,進(jìn)而激活[5]AKT/mTOR和Raf/MEK/ERK通路;Ras-GTP也可激活Rac1和Cdc42通路,導(dǎo)致PAK1過度激活[6],最終導(dǎo)致細(xì)胞過度增殖,進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)纖維瘤或者其他腫瘤。NF1基因由350 000個(gè)堿基組成,容易發(fā)生多種突變,其中85%～90%為點(diǎn)突變,5%～10%為微缺失,2%為外顯子缺失或重復(fù)[7]。近年來,關(guān)于NF1突變的基因型與表型之間的相關(guān)性研究也有越來越多的報(bào)道。目前OMIM收錄的神經(jīng)纖維瘤病的NF1基因致病突變有46個(gè),不同位置的突變與臨床表現(xiàn)有一定的聯(lián)系[8],如17q11.2微缺失與嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)相關(guān),可以出現(xiàn)智力殘疾、心血管畸形等嚴(yán)重癥狀[4],剪切位點(diǎn)突變常與脊髓腫瘤相關(guān)[4],5′末端的基因突變聚集可能使患者易患視神經(jīng)膠質(zhì)瘤[9],這些研究將進(jìn)一步推動(dòng)人們對于NF1發(fā)病機(jī)制的理解。多篇文獻(xiàn)曾報(bào)道NF1基因c.3256C>T突變與NF1相關(guān)[10],Clinvar數(shù)據(jù)庫和HGMD數(shù)據(jù)庫均收錄該突變?yōu)橹虏⌒酝蛔?本文中的例1也再次證實(shí)了致病突變c.3256C>T與神經(jīng)纖維瘤病的關(guān)系。在一篇78例韓國NF1患者的報(bào)道中,有1個(gè)家系的3例患者均出現(xiàn)NF1基因c.6709C>T突變,但3例患者僅有牛奶咖啡斑及神經(jīng)纖維瘤等常見臨床表現(xiàn),并未出現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤等特殊的臨床特征[11],與本文中例2類似。

目前尚未出現(xiàn)針對NF1的直接治療方法,最重要的干預(yù)措施是早期診斷以及對癥治療,如皮膚神經(jīng)纖維瘤可以手術(shù)切除[4]。近些年來,隨著人們對于NF1發(fā)病機(jī)制的深入研究,靶向治療成為一種新的治療選擇。西羅莫司是一種抑制mTOR通路的免疫抑制劑,可有效延緩叢狀神經(jīng)纖維瘤進(jìn)展并減輕疼痛[12]。替吡法尼可抑制RAS信號通路,盡管無法阻止叢狀神經(jīng)纖維瘤進(jìn)展,但通過作用于海馬神經(jīng)元,可改善患者情緒并提高生活質(zhì)量[13]。伊馬替尼作為酪氨酸激酶抑制劑,也已用于治療叢狀神經(jīng)纖維瘤,與西羅莫司相比,該藥可能導(dǎo)致腫瘤消退,且腫瘤體積中位數(shù)也減少26.5%[14]。然而,伊馬替尼的使用受到不良反應(yīng)的限制,包括水腫、皮疹、疼痛、體重增加、轉(zhuǎn)氨酶升高和中性粒細(xì)胞減少等。有研究表明,相比于伊馬替尼,使用尼羅替尼可使腫瘤體積減小,且不良反應(yīng)更少[15]。

綜上,本文報(bào)告了2例Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病患者,均伴有NF1基因雜合無義突變。為該家族的遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷提供了幫助,同時(shí)為患者未來的健康管理提供了重要參考。此外,Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病涉及多學(xué)科臨床表現(xiàn)[16],需要多學(xué)科管理及相關(guān)社會(huì)心理干預(yù),應(yīng)加強(qiáng)臨床相關(guān)科室醫(yī)生對該病的認(rèn)識。