殷甜甜 武權(quán)生

【摘 要】 武權(quán)生教授基于“燮理升降”理論，總結(jié)產(chǎn)后便秘病位雖在大腸，卻與肝、肺、脾、胃四臟腑功能密切相關(guān)，臟腑氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致產(chǎn)后便秘的重要病機(jī)，即肝失疏泄、肺失宣降、脾不升清、胃失和降，治療當(dāng)疏理肝氣、理氣通便，開(kāi)降肺氣、開(kāi)肺通便，升健脾氣、運(yùn)脾通便，降逆胃氣、和胃通便。創(chuàng)制了自擬經(jīng)驗(yàn)方燮理升降湯，驗(yàn)之于臨床，效如桴鼓。探討“燮理升降”理論在產(chǎn)后便秘診療中的運(yùn)用，對(duì)臨床實(shí)踐有所裨益。

【關(guān)鍵詞】 “燮理升降”；氣機(jī)；產(chǎn)后便秘；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R256.35? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）08-0084-03

Abstract：Professor Wu Quansheng， based on the theory of “Xieli Shengjingt”， concluded that although the disease site of postpartum constipation is in the large intestine， it is closely related to the functions of the liver， lung， spleen and stomach. The disorder of Qi mechanism of the viscera is an important pathogenesis leading to postpartum constipation， that is， liver failure. Dispelling， dispelling and descending the lungs， not raising the spleen and clearing the spleen， disharming the stomach and descending， the treatment should be soothing and regulating liver qi， regulating Qi and defecation， opening and lowering lung qi， opening lung and defecation， enhancing the spleen， invigorating the spleen and defecation， lowering the stomach Qi， and stomach laxative. To explore the application of the theory of “Xieli Shengjiang” in the diagnosis and treatment of postpartum constipation is beneficial to clinical practice.

Key words：Xieli Shengjiang;Qi Mechanism; Postpartum Constipation; Famous Doctors Experience

便秘在產(chǎn)后發(fā)病率較高，產(chǎn)后便秘又稱“產(chǎn)后大便難”，是指產(chǎn)后飲食如常，大便數(shù)日不解，或艱澀難以排出者。如控制不佳，常繼發(fā)肛腸疾病，嚴(yán)重影響著新產(chǎn)婦人的生活質(zhì)量［1］。本病始見(jiàn)于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》記載：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！保?］中醫(yī)認(rèn)為該病的病機(jī)主要為血虛津虧、脾肺氣虛，目前中醫(yī)多治以養(yǎng)血潤(rùn)腸為主?！佰评砩怠笔侵嗅t(yī)氣機(jī)思想的重要命題，即和調(diào)樞機(jī)，燮理陰陽(yáng)，則氣機(jī)和暢，臟腑合和。故武權(quán)生教授認(rèn)為，臟腑氣機(jī)失調(diào)是產(chǎn)后便秘發(fā)病之本，治療當(dāng)疏理肝氣、理氣通便，開(kāi)降肺氣、開(kāi)肺通便，升健脾氣、運(yùn)脾通便，降逆胃氣、和胃通便。陰陽(yáng)舒布、氣機(jī)條暢、樞機(jī)敷和，則諸癥得除，疾病可瘥。

1 病因病機(jī)

1.1 “燮理升降”的內(nèi)涵 “燮”，高鴻縉《中國(guó)字例二篇》認(rèn)為：“原從又（手）持棍疏火使燃之形……故托以寄燮理之意?！保?］引申泛指調(diào)和、諧和；“理”，引申之義為治理?！佰评怼?者，即“協(xié)調(diào)治理”之意。燮理升降即和樞馭氣，調(diào)暢氣機(jī)，保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁。

誠(chéng)如《醫(yī)源·陰陽(yáng)升降論》所言：“天地之道，陰陽(yáng)而已矣，陰陽(yáng)之理，升降而已矣”［4］，氣機(jī)須燮理，升降須和調(diào)。燮理也，調(diào)和臟腑氣血，平衡陰陽(yáng)水火，調(diào)其寒熱虛實(shí)，和解表里，升清降濁，則氣血調(diào)達(dá)、水火既濟(jì)、臟腑安和。即《景岳全書》所論述：“夫所謂凡氣有不正，皆賴調(diào)和必清必靜，各安其氣，則無(wú)病不除。是皆調(diào)氣之大法也。”［5］可見(jiàn)“燮理升降”是治病之根本。

1.2 肝失疏泄，風(fēng)木不達(dá) 肝木主疏泄，宣暢條達(dá)全身之氣機(jī)，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“肝者貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞”。［6］中焦斡旋，亦賴木氣以暢達(dá)之。脾氣以升為健，胃氣以降為和，脾胃運(yùn)化有序，糟粕得排。而肝失疏泄，風(fēng)木不達(dá)，則中焦閉阻，大便梗澀難下；李梴《醫(yī)學(xué)入門》云“肝與大腸相通”［7］，大腸傳導(dǎo)糟粕功能的發(fā)揮須借助于肝氣的調(diào)達(dá)以推動(dòng)腸中的氣機(jī)。若肝郁不暢，阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，則大腸傳導(dǎo)之令不行，糟粕于腸中傳導(dǎo)運(yùn)行之動(dòng)力不足而澀滯難通。

1.3 肺失宣降，上郁下閉 肺金主宣發(fā)肅降，葉天士有言：“肺主一身之氣化，天氣降斯云霧清，而諸竅皆為通利?！保?］肺為水之上源，肺津下滋，大腸得潤(rùn)，則大便下行通暢，所謂“水能行舟”。而肺失宣發(fā)，腸腑缺乏濡潤(rùn)之源，閉澀不開(kāi)而不滑利，所謂“無(wú)水舟?！保弧夺t(yī)經(jīng)精義臟腑之官》云：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！保?］肺氣肅降，下達(dá)腸腑，降其糟粕。而肺氣結(jié)滯，郁閉不通，失于肅降，無(wú)以上行下達(dá)，則腸腑閉塞不暢，上郁閉而下不通。

1.4 脾不升清，中氣不和 脾土主運(yùn)化升清，居中央以灌溉四方。脾臟位居中央，上承下注、左支右輔而捷達(dá)四傍，氣血津液惟賴中央脾土的轉(zhuǎn)輸布散、運(yùn)化滋養(yǎng)。故脾氣健運(yùn)，津液得行，糟粕得排。若脾失健運(yùn)，則腸腑之氣易虛、腸腑之精液亦不足，氣虛則無(wú)力推動(dòng)水谷糟粕運(yùn)行，失于濡潤(rùn)則河道枯涸，大便秘結(jié)難下；且脾土不運(yùn)又影響肝氣疏泄，形成“土壅木郁”病機(jī)，大便澀滯不通亦難下；脾升胃降為一身氣機(jī)升降之樞紐，脾之升亦有利于胃之降，清陽(yáng)與濁陰各行其道，糟粕自歸下竅。若脾胃中焦氣機(jī)升降乏力，則腑氣不通、糟粕不下。

1.5 胃失和降，腑氣不通 胃司倉(cāng)廩，受納水谷，儲(chǔ)備運(yùn)轉(zhuǎn)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有載：“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時(shí)時(shí)借其下行之力，傳送所化飲食達(dá)于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達(dá)于大腸，出為大便。”［10］胃氣以降為順，以通為用，胃氣通暢下行，胃腸氣機(jī)有序，糟粕得以排出，大腸的通降下行之力，是胃的降濁功能的延伸。若胃氣不及，則腑失傳導(dǎo)，大腸通降失常，下竅不利；胃宜降宜和，胃之降亦有益于脾之升，脾升胃降，彼此協(xié)調(diào)，保證大便的排泄。若胃失和降，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，中焦斡旋氣機(jī)失常，濁邪停滯而形成便秘。

2 治則治法

2.1 疏理肝氣，理氣通便 《血證論》有載：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。”［11］糟粕疏泄之權(quán)在于肝木，肝性升發(fā)，疏泄氣機(jī)，大腸通降有常，糟粕以出。故便秘之治，在于治肝，臨證應(yīng)以疏理肝氣，理氣通便為其治則：一調(diào)肝體，養(yǎng)血柔肝化生陰血以滋肝體；二疏肝用，疏肝理氣調(diào)暢氣機(jī)以復(fù)肝用。肝木發(fā)榮舒展，腸腑氣機(jī)通暢，動(dòng)力之源泉不絕，糟粕可下；肝氣沖和條達(dá)，脾胃方能升降如常，糟粕得下。用藥方面，當(dāng)順肝木曲直升發(fā)之性，以免壅塞遏阻氣機(jī)。故肝體失養(yǎng)， 酸甘養(yǎng)陰為主，以養(yǎng)血柔肝；肝用失常，辛散苦辛為主，以燮理肝用。疏其郁滯，令其調(diào)達(dá)，決去壅土，疏導(dǎo)江濤。

2.2 宣利肺氣，開(kāi)肺通便 國(guó)醫(yī)大師徐景藩言：“治秘勿忘理肺，腸病治肺，當(dāng)宣利肺氣為先?！保?2］糟粕傳送之職在于肺金，津液宣發(fā)，大腸得以濡潤(rùn)，腸中燥結(jié)得滋，肺氣肅降，腸腑傳導(dǎo)糟粕有力。故便秘之治，在于治肺，臨證應(yīng)以宣利肺氣，開(kāi)肺通便為其治則：一宣肺氣，開(kāi)上通下順腸腑，肺氣宣通，肅降有常，下達(dá)于腸，上行下達(dá)，肺腸滯結(jié)之氣得散，秘結(jié)得解；二潤(rùn)肺津，潤(rùn)上滋下肺腸治，潤(rùn)肺可達(dá)潤(rùn)腸之效，水之上源得潤(rùn)，下源得滋，糟粕往來(lái)滑利而不艱澀。用藥方面，當(dāng)順?lè)闻K之天性狀態(tài)，用藥宜清輕靈動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，以動(dòng)為主，同時(shí)肺氣郁閉之秘，系鈴解鈴均在肺郁二字。故肺氣郁閉，宣肺郁、利肺氣為主，以條達(dá)肺氣；肺津枯竭，養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，以顧護(hù)腸液。肺氣宣降相合，糟粕可下。

2.3 升健脾氣，運(yùn)脾通便 李中梓《本草通玄》論述道：“土旺則清氣善升而精微上奉，濁氣善降而糟粕下輸?！保?3］ 糟粕運(yùn)化之力在于脾土，脾氣健運(yùn)，中州和調(diào)，為腸行其津液，中焦氣機(jī)升降暢達(dá)，腸腑壅滯得通。故便秘之治，在于治脾，臨證應(yīng)以升健脾氣，運(yùn)脾通便為其治則：一要健脾益氣，健脾不在于補(bǔ)而在于運(yùn)，納運(yùn)有常，氣充津足，推動(dòng)糟粕運(yùn)行；二要行氣導(dǎo)滯，氣順則便自通。用藥方面，脾失健運(yùn)，健脾益氣為主，以恢復(fù)脾之運(yùn)化功能；清陽(yáng)郁而不升，風(fēng)藥發(fā)散行氣為主，以補(bǔ)氣升陽(yáng)，上升開(kāi)郁，正如李東垣《脾胃論·腸·下血論》所言：“以升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯舉其陽(yáng)，則陰氣自降矣”［14］。脾胃升降相宜，助氣機(jī)上下周流，糟粕排泄有常。

2.4 降逆胃氣，和胃通便 張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“乃有時(shí)胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆……胃氣不降，上則為脹滿，下則為便結(jié)?！保?0］糟粕通降之責(zé)在于胃，胃氣通降，大便傳導(dǎo)下行，糟粕得以運(yùn)化。故便秘之治，在于治胃，臨證應(yīng)以降逆胃氣，降胃通便為其治則：一要降胃通胃，胃之濁陰能降，腸腑氣機(jī)下行以通順大便；二要養(yǎng)陰和胃，陽(yáng)明燥土喜柔潤(rùn)，胃陰得濡養(yǎng)，胃自可安，其能自行。用藥方面，胃失通降，降胃引胃氣下行為主，以復(fù)胃氣之通降，而達(dá)通便之效；胃陰不足，甘潤(rùn)濡養(yǎng)為主，以復(fù)胃陰之正，增水行舟，合胃之性而便秘愈。胃腑之氣通降，胃中之陰陽(yáng)合和，便秘之證治矣。

3 病案舉隅

患者李某，女，30歲，2021年12月15日初診，主訴：產(chǎn)后大便秘結(jié)1月余?；颊咦栽V于1月前順產(chǎn)一子后出現(xiàn)大便秘結(jié)，3～5日一行，色黃，納寐可，神疲懶言，素易怒，小便可，舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后便秘。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后大便難。證型：血虛津虧、氣機(jī)失調(diào)證。治則：滋陰養(yǎng)血，理氣通便。具體處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)18 g，當(dāng)歸15 g，陳皮6 g，升麻5 g，柴胡12 g，半夏10 g，枳實(shí)6 g，厚樸12 g，木香6 g，烏藥10 g，檳榔10 g，枳殼10 g。水煎服，早晚溫服。共服7劑。并囑患者暢情志，適當(dāng)活動(dòng)。

2022年12月27日電話隨訪，患者自訴便秘癥狀較之前顯著緩解，現(xiàn)大便每日一行，排便通暢，精神較之前好轉(zhuǎn)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者產(chǎn)后，氣機(jī)升降無(wú)力，肅降失司，方中黃芪升發(fā)陽(yáng)氣以開(kāi)郁；黨參和胃生津；白術(shù)健脾以助脾氣升；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，潤(rùn)腸通便；陳皮理氣健脾；升麻可升胃中清氣；柴胡疏發(fā)肝氣，助陽(yáng)上升，從而運(yùn)轉(zhuǎn)一氣周流；半夏辛以下氣、溫以開(kāi)郁；枳實(shí)辛行苦降，破氣消積；厚樸苦降下氣寬中；木香苦泄溫通，通理三焦；烏藥能疏理氣機(jī)；檳榔善行胃腸之氣；枳殼理氣化中，行滯消脹。方中諸藥共奏燮理氣機(jī)、行氣通便之能，使氣機(jī)和調(diào)，升降如常，則便秘自愈。

4 小結(jié)

產(chǎn)后便秘是婦科產(chǎn)后常見(jiàn)病，因婦人臨產(chǎn)努責(zé)過(guò)度，必然耗氣，且亡血傷津，產(chǎn)后氣血虧虛，元?dú)馓潛p，加之情志不暢，臥床活動(dòng)過(guò)少更易致氣機(jī)壅滯，致便秘遷延難愈。武權(quán)生教授基于“燮理升降理論”認(rèn)為：臟腑為升降運(yùn)動(dòng)的核心，升降失調(diào)系產(chǎn)后便秘之淵藪，細(xì)審升降是辨證的準(zhǔn)繩，燮理升降乃治療的綱要，并結(jié)合婦人產(chǎn)后生理病理特點(diǎn)，掌握藥物升降浮沉的規(guī)律及特征。如此，臟腑之間氣機(jī)相互協(xié)調(diào)，升者有度，降者有約，出者適時(shí)，入者適量，便秘之證治矣。

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（收稿日期：2022-07-29 編輯：杜玲玉珊）