黃鈿鋒,余麗平,林龍泉,曹 杰,趙 楓

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病,多發(fā)于青少年但合并椎體后緣離斷臨床較為少見。臨床研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)常參加負(fù)重訓(xùn)練、翻越障礙等軍事科目訓(xùn)練的青年官兵發(fā)病率較高[1,2]。單純的腰椎間盤突出癥通常采用牽引、理療、推拿等非手術(shù)治療,以緩解疼痛,但腰腿痛會(huì)反復(fù)發(fā)作。腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷患者會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀,且日漸加重,需要行手術(shù)治療[3,4]。目前,脊柱內(nèi)鏡是治療腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷的主要手術(shù)方法,但國(guó)內(nèi)尚無(wú)對(duì)于年輕官兵腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷的研究。因此,本研究通過回顧性分析,探討選擇經(jīng)皮椎間孔鏡輔助下治療青年官兵腰椎間盤突出伴椎體后緣離斷的可行性和臨床療效,旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-01至2020-12在我院脊柱外科采用經(jīng)皮椎間孔鏡經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療的63例腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷青年官兵的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡18～35歲,經(jīng)影像學(xué)確診為L(zhǎng)3-4或L4-5單節(jié)段腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷;(2)腰部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分≥6分;(3)經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效或病情加重,嚴(yán)重影響生活和訓(xùn)練;(4)離斷椎體后緣依據(jù)基于解剖學(xué)分型[5]和文獻(xiàn)[6]的手術(shù)效果進(jìn)行分型,分為a、b、c型;(5)患者知曉手術(shù)內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀、體征與影像學(xué)的表現(xiàn)不一致;(2)存在腰椎不穩(wěn)或滑脫;(3)椎管明顯骨性狹窄;(4)合并腰椎結(jié)核、腫瘤;(5)臨床及隨訪資料不完整。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位,調(diào)整手術(shù)床呈弓形,且保證患者處于較舒適體位,透視定位手術(shù)節(jié)段、安全距離和穿刺進(jìn)針點(diǎn),并標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單,用羅哌卡因10 ml、2%利多卡因10 ml加入20 ml生理鹽水稀釋作局部浸潤(rùn)麻醉,麻醉重點(diǎn)為皮下組織、腰背筋膜和關(guān)節(jié)突附近。在C形臂X線機(jī)透視下向椎間孔穿刺,直至穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)理想的靶點(diǎn),植入導(dǎo)絲后切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜,并逐級(jí)擴(kuò)張切口,同時(shí)C形臂X線機(jī)透視下用骨鉆逐級(jí)擴(kuò)張上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)的軟組織,適度擴(kuò)大椎間孔,確定通道位置良好后放入椎間孔鏡。徹底找出脫落椎管內(nèi)游離髓核,待間隙明顯增寬,調(diào)整工作通道并將其置在硬脊膜囊前間隙,從硬脊膜囊及神經(jīng)根腹側(cè),采用攬鉗分解椎體后緣離斷的游離骨塊,將其逐一取出,使硬脊膜囊及神經(jīng)根得到充分松解。此時(shí),囑臺(tái)下助手給患者做患肢直腿抬高試驗(yàn),觀察神經(jīng)根搏動(dòng)和活動(dòng)良好后,采用射頻電刀燒灼殘余髓核并行纖維環(huán)成形,檢查手術(shù)視野無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn),拔除工作套管,縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)靜滴甘露醇脫水以減輕神經(jīng)根水腫。術(shù)后第1天佩戴腰圍下床活動(dòng),術(shù)后3～5 d出院,建議患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)多臥床休息,并指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 收集患者隨訪數(shù)據(jù),記錄患者末次隨訪時(shí)間?；颊唠S訪時(shí)根據(jù)MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果,記錄Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)、腰部VAS評(píng)分差異[8]。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況及手術(shù)結(jié)果 63例中,男59例,女4例,年齡25～35歲,平均(30.5±2.9)歲。患者術(shù)前疼痛VAS評(píng)分為6～9分,平均7.96分;術(shù)前ODI指數(shù)40%～88%,平均53.3%。63例腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷患者,其中L3-4節(jié)段21例,L4-5節(jié)段42例。63例均順利完成手術(shù)。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)硬脊膜囊和神經(jīng)根及血管損傷,術(shù)后未出現(xiàn)感染,均在術(shù)后1～2 d復(fù)查CT,未見腰椎后游離骨塊。

2.2 隨訪及術(shù)后療效評(píng)價(jià) 63例經(jīng)6～14個(gè)月隨訪,隨訪時(shí)間平均(11.8±1.4)個(gè)月。隨訪療效采用MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)56例,良6例,差1例,優(yōu)良率為98.4%。末次隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分為0～2分;ODI指數(shù)14%～28%,均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷患者治療前后的VAS評(píng)分和ODI分值的比較

2.3 典型病例治療情況 患者,男,30歲,診斷為L(zhǎng)3-4椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷?；颊咝g(shù)前疼痛VAS評(píng)分8分、ODI指數(shù)76%。行經(jīng)皮椎間孔鏡輔助下椎間孔入路手術(shù)治療,末次隨訪為術(shù)后13個(gè)月,疼痛VAS評(píng)分0分、ODI指數(shù)12%。隨訪期間影像學(xué)檢查均未見椎間盤突出和椎體后緣游離骨塊(圖1)。

3 討 論

腰椎體后緣離斷癥多由椎體環(huán)形骨骺外傷造成,表現(xiàn)為椎體后緣離斷,骨塊-軟骨復(fù)合體向椎管內(nèi)移位并壓迫、刺激脊髓和神經(jīng)根產(chǎn)生一系列臨床癥狀[6-8]。由于椎體后緣離斷病例臨床相對(duì)少見,較易誤診為腰椎間盤突出癥伴鈣化[9]。鈣化型腰椎間盤CT表現(xiàn)為椎體后緣塊狀骨化影,形態(tài)不一;椎體后緣離斷的CT影像學(xué)則表現(xiàn)為椎體后緣弧形不規(guī)則的骨密度影,浮動(dòng)骨塊可與椎體后緣相連,也可完全游離[10]。腰椎間盤突出癥伴腰椎體后緣離斷也有影像學(xué)自然消退、臨床癥狀消失的病例報(bào)道,但這可能與游離骨質(zhì)吸收有關(guān),且發(fā)生率極低[11]。輕癥腰椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷患者通過非手術(shù)方式治療緩解癥狀,但對(duì)于仍需要參加高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練的青年官兵而言,非手術(shù)治療多無(wú)效,手術(shù)治療是腰椎體后緣離斷的首選[12,13]。

本研究共納入63例青年官兵為研究對(duì)象,其中男59例,且腰椎間盤突出癥伴腰椎后緣離斷主要發(fā)生在L3-4節(jié)段和L4-5節(jié)段,與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。既往多采用后路常規(guī)開放手術(shù)解除硬脊膜和神經(jīng)根受壓,雖然手術(shù)效果較好,但術(shù)后需要較長(zhǎng)休息和康復(fù),嚴(yán)重影響官兵開展訓(xùn)練。臨床研究發(fā)現(xiàn),椎間孔鏡技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,療效好,且存在保持纖維環(huán)完整性和脊柱穩(wěn)定性優(yōu)勢(shì)[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善,術(shù)后隨訪療效采用MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率98.4%,證明椎間孔鏡輔助下椎間孔入路手術(shù)治療效果滿意。

另外,經(jīng)皮椎間孔鏡輔助下椎間孔入路不但增大了節(jié)段椎間孔,還擴(kuò)大了鏡下手術(shù)操作空間,可在硬脊膜囊前間隙完成手術(shù)髓核和離端椎體后緣骨塊摘除,解除神經(jīng)根和硬脊膜的壓迫引發(fā)的臨床癥狀,對(duì)腰椎骨性結(jié)構(gòu)和軟組織破壞小[15,16]。但由于離斷椎體后緣骨塊和(或)疝入的椎管內(nèi)的巨大髓核經(jīng)常與硬脊膜囊或和神經(jīng)根存在黏連,手術(shù)操作時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)根損傷或腦脊液漏發(fā)生[17]。因此,我們建議,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估骨塊大小情況,術(shù)中操作要輕柔,避免神經(jīng)根過度牽拉和硬脊膜囊損傷至關(guān)重要。

綜上所述,經(jīng)皮椎間孔鏡輔助下椎間孔入路治療青年官兵腰椎間盤突出伴椎體后緣離斷療效滿意,且具有創(chuàng)傷小、安全性好、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但本研究未開展隨機(jī)對(duì)照研究,因此結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏倚,今后仍需大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證結(jié)論。