郝曉剛,馬亞飛,杜鳳霞,劉玉琦

門診是醫(yī)院的“第一窗口”,門診工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的基礎(chǔ),也是醫(yī)療質(zhì)控的重點(diǎn),但由于門診工作涉及科室多、管理部門多、流程環(huán)節(jié)多、患者流動(dòng)量大、診療時(shí)間短、留存資料少等特點(diǎn),導(dǎo)致門診質(zhì)控工作難度大,見效慢,不受重視[1-4]。近年來,筆者根據(jù)國家要求和醫(yī)院實(shí)際情況,強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)出診醫(yī)師管理,構(gòu)建了門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo),并將其作為影響門診醫(yī)療質(zhì)量的主要矛盾給予持續(xù)改進(jìn),在醫(yī)院實(shí)施應(yīng)用后,取得較好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過檢索學(xué)習(xí)相關(guān)門診質(zhì)量、出診管理、指標(biāo)構(gòu)建、德爾菲技術(shù)等關(guān)鍵詞文獻(xiàn),結(jié)合國家、軍隊(duì)等醫(yī)管部門相關(guān)政策要求,通過質(zhì)控小組討論整理出醫(yī)院及門診管理相關(guān)核心指標(biāo);通過構(gòu)建組織體系、制度體系和多維度質(zhì)控監(jiān)測(cè)平臺(tái),以反映門診醫(yī)師診療工作關(guān)鍵環(huán)節(jié),醫(yī)院門診管理的指導(dǎo)思想和理念,信息化平臺(tái)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)程度為基礎(chǔ),整理完善醫(yī)院門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及其采集方法,初步建立包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)及15個(gè)二級(jí)指標(biāo)的醫(yī)院門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控的重點(diǎn)指標(biāo)。其中預(yù)約掛號(hào)率、復(fù)診預(yù)約率、次均接診量、接診患者人均時(shí)長(zhǎng)、門診患者次均費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、基本藥物占比、重點(diǎn)監(jiān)控藥物占比、門診病歷打印率直接從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)取;醫(yī)師退號(hào)率、出診考勤合格率、臨時(shí)停診率從醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取后,由門診部進(jìn)行審核,對(duì)非醫(yī)師個(gè)人原因的數(shù)據(jù)予以剔除;門診處方合格率由藥學(xué)部門通過處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì);投訴發(fā)生率由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)科提供;門診患者滿意度調(diào)查“對(duì)醫(yī)師技術(shù)水平滿意情況”和“對(duì)醫(yī)師服務(wù)態(tài)度滿意情況”兩項(xiàng)的結(jié)果從醫(yī)院微信公眾號(hào)和官方APP中提取。

1.2 編制問卷 經(jīng)專家訪談,求證門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控中的重難點(diǎn)問題后,設(shè)計(jì)包含專家基本信息調(diào)查表、專家自我評(píng)價(jià)表(評(píng)價(jià)指標(biāo)熟悉程度Cs與判斷依據(jù)調(diào)查表Ca)及門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)咨詢表[5]。運(yùn)用德爾菲專家咨詢法,通過17名專家對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)的重要性進(jìn)行函詢打分的結(jié)果確定指標(biāo)內(nèi)容。一共經(jīng)過兩輪函詢,首先根據(jù)第一輪的函詢分析結(jié)果,對(duì)不重要的指標(biāo)進(jìn)行剔除,然后將保留的指標(biāo)開展第二輪函詢,基于分析結(jié)果最終確定門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)內(nèi)容[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析和非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)算專家權(quán)威程度Cr和各級(jí)指標(biāo)權(quán)重,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家資料與函詢過程 17名專家中,工作年限>20年12人,11～20年3人,10年以下2人;工作領(lǐng)域?yàn)獒t(yī)院管理8人,臨床醫(yī)師5人,藥學(xué)2人,信息管理1人,護(hù)理1人;職稱為正高4人,副高11人,中級(jí)職稱2人;學(xué)歷為博士5人,碩士9人,本科3人。函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.83、0.85,表明權(quán)威程度高。

兩輪函詢100%回收問卷,根據(jù)第一輪函詢結(jié)果剔除不重要指標(biāo)3條,開展第二輪函詢后,專家未再提出修改意見。兩輪函詢分析結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.4且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1),說明一級(jí)和二級(jí)指標(biāo)之間反映醫(yī)療質(zhì)控的一致性較好。

表1 醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)函詢協(xié)調(diào)系數(shù)分析

2.2 指標(biāo)構(gòu)建 最終確定3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和12個(gè)二級(jí)門診醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo),篩選后的質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)問卷調(diào)查的克朗巴赫系數(shù)α為0.728,表明問卷評(píng)價(jià)一致性較好(表2)。

表2 門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)篩選結(jié)果

2.3 指標(biāo)實(shí)踐結(jié)果 在原有質(zhì)控基礎(chǔ)上,醫(yī)院于2018年開始每月通報(bào)講評(píng),并納入績(jī)效考核,以期進(jìn)一步改善門診質(zhì)量。因此,本研究采集2018-2021年樣本醫(yī)院重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)(表3)。

表3 我院門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)結(jié)果

2.3.1 醫(yī)療數(shù)量指標(biāo) 質(zhì)控結(jié)果顯示,2018-2021年,預(yù)約掛號(hào)率明顯提升,2020年的快速增長(zhǎng)應(yīng)與新冠疫情后要求開展非急診全面預(yù)約有關(guān);次均接診量有所下降,2020年之后的下降應(yīng)與新冠疫情有關(guān);醫(yī)師退號(hào)率整體變化不大,2021年略有增高,經(jīng)查與疫情期間部分醫(yī)師臨時(shí)居家隔離有關(guān)。

2.3.2 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo) 質(zhì)控結(jié)果顯示,2018-2021年,門診處方合格率無明顯變化;門診患者次均費(fèi)用在2020年升高較多,與疫情期慢性病患者開藥時(shí)限延長(zhǎng)有關(guān);次均藥費(fèi)和藥費(fèi)比的下降與國家實(shí)行藥物集采政策有關(guān);門診病歷打印率提升較為明顯,但與目標(biāo)還有一定差距。

2.3.3 醫(yī)療服務(wù)指標(biāo) 質(zhì)控結(jié)果顯示,2018-2021年,出診考勤合格率、門診患者滿意度提升較為明顯,臨時(shí)停診率在2020年明顯升高與疫情防控有關(guān)。

3 討 論

門診質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)的提升可提高門診醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn),是體現(xiàn)醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)劣的關(guān)鍵,包括診療質(zhì)量、工作效率、合理用藥、合理收費(fèi)及患者服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等重要因素。門診質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的綜合體現(xiàn),是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。門診工作具有時(shí)效性、動(dòng)態(tài)性、靈活性特點(diǎn),診療時(shí)間短、患者流量大、監(jiān)管難度大,故門診質(zhì)量也成為醫(yī)院質(zhì)量管理的重難點(diǎn)問題[7]。

3.1 門診質(zhì)控指標(biāo)構(gòu)建思路探討 近年來,多個(gè)研究都對(duì)門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控進(jìn)行了詳細(xì)闡述,提出了較為全面、系統(tǒng)的門診醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系,指標(biāo)數(shù)量較多,實(shí)踐中需要較多人力物力運(yùn)維支持[8,9]。筆者按照解決主要矛盾的思路,通過德爾菲法綜合各領(lǐng)域?qū)＜乙庖?提出門診醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)并取得較好實(shí)踐效果,除信息化前期投入外無需人力投入,甚至還能提高原質(zhì)控效率,可供借鑒[10]。

3.2 門診質(zhì)控實(shí)施方法的可持續(xù)性 門診質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)盡可能由信息系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生,系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)結(jié)果客觀,且效率高、人力投入少,便于持續(xù)展開[11,12]。對(duì)部分指標(biāo)還應(yīng)通過信息化手段做到預(yù)防在前,盡可能減少差錯(cuò),如可通過實(shí)施處方前置審核,全面提升門診處方合格率[13]。對(duì)不能完全通過信息化手段實(shí)現(xiàn)的指標(biāo),如出診考勤、臨時(shí)停診等,需配合人工審核,以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

3.3 門診質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 重點(diǎn)指標(biāo)形成后并非一成不變,應(yīng)根據(jù)國家要求、醫(yī)院實(shí)際和質(zhì)控結(jié)果定期進(jìn)行適度調(diào)整,既保證指標(biāo)延續(xù)性,又保證指標(biāo)先進(jìn)性[14]。如從結(jié)構(gòu)質(zhì)量的角度出發(fā),可考慮定期對(duì)門診醫(yī)師進(jìn)行門診規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量安全、合理用藥、費(fèi)用控制等方面的考核,確保醫(yī)師掌握相關(guān)政策。再如醫(yī)師退號(hào)率,監(jiān)控以來無明顯提升,且主要是醫(yī)師個(gè)人相關(guān)突發(fā)事件導(dǎo)致,后期可考慮從重點(diǎn)指標(biāo)中剔除。門診質(zhì)控重點(diǎn)指標(biāo)還可用于科室和醫(yī)師工作評(píng)價(jià),所有重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)均可細(xì)化到科室和醫(yī)師,筆者在實(shí)踐中也觀察到,多數(shù)重點(diǎn)指標(biāo)的質(zhì)控結(jié)果具有較好的區(qū)分度。因此,質(zhì)控結(jié)果除用于門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),還可用于對(duì)科室和門診醫(yī)師臨床工作的績(jī)效評(píng)價(jià),為醫(yī)師晉職晉級(jí)提供客觀的數(shù)據(jù)支持[15]。